外科學緒論

IntroductionoftheSurgery我國現代外科的開拓者外科學定義外科學是對損傷、感染、腫瘤、畸形及其他性質的疾病進行以手術治療為主的一個醫學分支。外科（Surgery）強調通過動手（換藥、手術和手法）來治療傷病，以區別通過藥物治療疾病的內科。英文Surgery來自拉丁文Chirurgia，由希臘文cheir（手）和ergon（工作）組合而成第一節外科學簡史

Theoriginanddevelopmentofsurgery古代外科學(ancientsurgery)現代外科學(modernsurgery)（一）古代外科學(ancientsurgery)中醫外科學開始很早，周代（公元前1046~256年）外科已成為一個分科—“瘍科”漢末杰出醫師華陀（141~208）擅長外科技術，使用酒服麻沸湯為病人進行死骨剔除、剖腹術及乳癰等病的治療南北朝，龔慶宣著《劉涓子鬼遺方》（499年）是中國最早的外科學專著，其中有金瘍專論，反映當時處理創傷的情況。

公元前600～556年，漢代外科著作《五十二病方》問世（1973年長沙馬王堆）強調預防破傷風;

創用疝帶和疝罩治療腹股溝疝；

馬王堆漢墓女尸肌膚、內臟、腦均保存完整，說明當時已有相當先進的防腐技術商周時代

《史記·扁鵲倉公列傳》載：“俞跗......乃割皮解肌，湔浣腸胃，漱滌五臟......。”等。公元前400年已形成五臟六腑和經絡氣血等相結合的醫學理論體系。

190年《難經》對人體解剖作了較詳細的描述。

1045年，根據解剖刑犯內臟，繪制《五臟圖》。

1609年（明末）

西方教士Longbardi到北京，與羅雅谷和鄧玉涵共譯《人身圖說》。從此，西方醫學開始進入中國，并對傳統醫學中的解剖產生影響。

1797年，王清任解剖犯人的尸體，撰寫《醫林改錯》一書，糾正前人解剖中的許多錯誤。

祖國醫學中有關解剖的名稱與西方醫學并不一致，但它畢竟是在對人體解剖認識的過程中形成的。

公元前500年，扁鵲搶救尸厥（突然昏倒，不省人事，其狀若尸，俗稱假死，屬中醫厥證。相當于現代醫學的休克）獲愈，用毒酒作麻醉進行外科手術。

141～208年，華佗使用酒服麻沸散,死骨剔除術、剖腹術。

扁鵲華陀施行手術1337年，危亦林強調“若其人如酒醉，即不可加藥，切不可過多”。明代，王肯堂將“川烏、草烏、南星、半夏和川椒為末調擦”，用于局部手術，開創了藥物局部麻醉的先例。外科傷病的認識和治療：

196～204年，張仲景描述了腸癰(闌尾炎)、肺癰(肺膿瘍)、陰吹(陰道直腸瘺)等；創用灌腸術和人工呼吸法急救自縊。西方人Hooke于1667年才使用人工呼吸的方法，比張仲景的方法晚1000多年。張仲景外科傷病的認識和治療：

499年，《劉涓子鬼遺方》論述金創、癰疽、創癤等化膿性感染之診斷和治療原則，如膿腫切開引流術，強調手術刀要用火燒紅后方可使用。650年，祖國醫學將海藻、海蛤等制成丸散治療地方性甲狀腺腫。比西方人Parry（1786）對甲狀腺腫的記述早1100多年。937年，曾進行癭瘤（甲狀腺腫）切除術。1337年，危亦林首創“懸吊復位法”治療脊柱骨折；西方人在600年后才應用此方法。

1554年，薛鎧創用燒灼斷臍法預防嬰兒破傷風。

1604年，申斗垣是一位很有成就的外科醫生，他提出對筋瘤，“以利刀去之”。對血瘤“以利刀割之，銀烙匙燒紅一烙止血……不再生”等。他強調外科器械使用前要經過煮沸處理。這種消毒觀念的建立比西方人早200多年。

在古羅馬時代禁止解剖人體

130～210年

Galen的著作（解剖學資料）都來自于動物解剖

在Galen時代之后1000多年

歐洲文化受宗教統治，醫學發展甚少

1745年，外科醫生成立了自己的獨立行會。

1761年，

Morgagni出版了《用解剖學研究疾病的部位和原因》一書，總結了作者一生的工作。此書的出版被譽為18世紀醫學界最偉大的貢獻之一。

1794年，Hunter的《論血液、炎癥和槍傷》一書出版。炎癥逐漸成為外科第一原理。

18世紀醫學成就1761年Morgagni《用解剖學研究疾病的部位和原因》1766年Desault用繃帶治療骨折1794年Hunter《論血液、炎癥和槍傷》1543年，比利時Vesalius著《人體結構》一書，構成近代人體解剖學的基礎。FrontispieceromVesalius’Fabrica,publishedin1543.左圖為該書的封面JohnHunter(1728～1793),thefatherofexperimentalsurgeryandasuperbanatomistandteacherPhotographofaspecimenfromtheRoyalCollegeofSurgeonsofEnglandofaspurthatgrewafterbeingtransplantedtothecock’scombbyJohnHunter(exampleoftissuetransplantation)

古代外科學的發展過程不僅漫長，而且曲折。我們的祖先用勤勞的雙手和智慧創造了世界古代文明，對古代外科學的發展也作出了卓越貢獻。

16世紀歐洲文藝復興，文化、科學技術全面發展，醫學基礎研究和臨床工作開始啟動，西方外科學進入初級發展的階段。

（二）現代外科學ModernSurgery現代外科奠基于19世紀40年代解決了手術疼痛、傷口感染、出血、和休克四大難題

19世紀:

進一步完善了對人體器官結構解剖的認識，解決了麻醉、止血和輸血、術后感染以及外科手術的基本操作技術等問題后，奠定了現代外科學的基礎。

解剖(anatomy)

1811年，

Bell發表了《腦的解剖新論》，闡述了脊髓后根神經的作用。1832年，Cooper

《甲狀腺解剖學》

1859年，Gray

《圖解和外科的解剖學》，作為醫學生學習的教科書麻醉(anaesthesia)1800年，Davy發現了笑氣的麻醉作用。1842年，美國Long用乙醚麻醉切除小的皮膚腫瘤；1846年，MGH的Morton為一例手術病人成功地施行了乙醚麻醉。1847年，愛丁堡的Simpson用氯仿進行麻醉獲得成功。1848年，中國第一次試用氯仿麻醉法。1874年，Ore應用水合氯醛進行靜脈麻醉。至此，外科進入了一個嶄新時代，手術速度再也不是作為評價外科醫生是否高明的標準。1887年，德國的Schleich開始用可卡因作局部浸潤麻醉。由于其毒性大，很快被普魯卡因所代替。利多卡因現在成為一種安全有效的局部麻醉劑。手術疼痛曾是妨礙外科發展的重要因素之一

WilliamT.G.Morton(1819～1868),aBostondentistwhosesuccessfuldemonstrationofetheranesthesiaonOctober16,1846,attheMassachusettsGeneralHospitalwasalandmarkinthehistoryofsurgery.輸血(bloodtransfusion)1901年，美國Landsteiner發現血型—直接輸血法輸血安全性才得以保證直接輸血法操作復雜，輸血量不易控制；1915年，德國Lewisohn提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固—間接輸血法建立了血庫后，使輸血方便易行。

大出血是造成創傷和手術死亡的另一重要原因輸血可以挽救病人生命術后感染(postoperativeinfections)-1

在100年前，手術感染是一大難題。當時，截肢手術的死亡率高達40%～50%。外科醫生已經注意到常見的化膿、丹毒、膿血癥、敗血癥等與手術環境的關系，并稱其為“醫院病”。1818年～1865年，匈牙利產科醫生Semmelweis證明產褥熱是感染性疾病，并要求醫生在接生前必須用漂白粉水將手洗凈。采用這種方法后，產婦死亡率由10%降到了1%。這是抗感染術的開端。術后感染(postoperativeinfections)-21827年～1912年，英國的Lister是公認的抗菌外科創始人。他的主要抗菌劑是石炭酸，用以浸泡器械、噴灑手術室。1867年～1870年期間，由于應用抗菌法，截肢術病人的病死率從45％降至15％。

術后感染(postoperativeinfections)-31878年，德國細菌學家Koch發現傷口感染的病原菌1836年～1907年，德國醫生Bergmann創用蒸氣滅菌法，對敷料進行滅菌。這樣使抗菌法演進至無菌法。1887年，Mikulicz-Radecki倡議手術者戴口罩1889年，德國Furbringer提出了手臂消毒法；1890年，美國Halsted提倡戴滅菌橡皮手套。至此，無菌術得到完善。1929年，英國Fleming發現了青霉素1935年，德國Domagk提倡應用百浪多息(磺胺類)，使預防和治療術后感染提高到了一個新的水平。JosephLister(1827～1912)theoriginatorofantisepticsurgery.LouisPasteur(1822～1895),theoriginatorofthegermtheoryofdisease.手術基本操作技術(basictechniquesofsurgery)如何在術中控制出血和止血如何將空腔器官或結構的兩個斷端重新連接起來止血19世紀以前已有了絲線結扎血管的止血方法解決手術出血的創始者1872年英國Wells提出，止血鉗用于術中止血1873年德國Esmarch在截肢時，倡用止血帶控制出血1908年Pringle創用以食指和拇指捏緊肝十二指腸韌帶控制肝手術中出血。術中控制出血和止血技術逐步完善。瑞士Berne大學的外科學教授TheodorKocher(1841-1917)開展甲狀腺外科的先驅者，同時對了解甲狀腺在人體代謝中的功能也作出貢獻1909年獲得諾貝爾獎，這是諾貝爾獎第一次頒發給外科醫生。Billroth胃腸道連接Wolfler(1881)和Billroth(1829-1894)，完善了胃腸吻合技術；Lembert建立了漿膜對漿膜的腸管吻合術－－小腸吻合的基本原則血管吻合法國外科醫生AlexisCarrel—實驗外科學家1902年首次報告血管縫合方法：用三根保留縫線把一個血管斷端的圓口變為三角形，以方便縫合;1905年到美國芝加哥大學做了有關器官移植1912年他為此獲得諾貝爾獎。AlexisCarrel(1873～1944),anexperimentalsurgeoninterestedinwoundhealing,tissueculture,organtransplantation,andbloodvesselanastomosis.HewasawardedtheNobelPrizein1912Joiningbloodvesselsbysutureanastomosis.ThisrepresentationisadaptedfromthelinedrawingbyAlexisCarrelpublishedinLyonMedicalin1902.Thewallsofthetwobloodvessels(heredrawnasabout5mm.Indiameter)areheldtogetherbythreeholdingsutures.Anotheristhenusedtosewoverandover,withveryfineneedles(“aiguillesextremementfines”).Thismethodofsutureanastomosis,demonstratedinitiallybyCarrel,isstillusedthroughoutsurgery,andparticularlyinthetransplantationoforgans.美國芝加哥大學的外科學教授C.B.Huggins在1941年將雌激素用于治療晚期前列腺癌患者取得療效，揭開了腫瘤內分泌治療的序幕。由于這一開拓性貢獻，于1966年獲得諾貝爾獎。不只是手術，藥物也是治療外科疾病的重要方法AndrogenAblationKillsProstateCells下丘腦垂體TestesLH&FSHTestosteroneProstateAtrophy(i.e.shrinkage)oftheprostateDeathofthemajorityofprostatecancercells.EstrogenGnRHGonadotropinReleasingHormoneGonadotropins外科基本技術

(basictechniquesofsurgery)-進展20世紀初，外科學整體的水平仍然很低20世紀中期以后，外科學真正進入高速發展階段20世紀50年代初，低溫麻醉和體外循環心臟直視手術60～70年代，顯微外科技術創傷、整形和器官移植近20年，外科疾病的診斷和治療水平均有很大進步，腔道手術，腹腔鏡等內鏡手術，介入手術等發展。機器人手術系統精確性高，靈活性好。

新材料的應用：如心臟瓣膜和人工關節的置換、人造血管和人工肌腱的替代等。微創外科技術（如腹腔鏡外科技術、內鏡外科技術以及放射介入和B超介入的外科治療技術等）的快速發展，改變了傳統外科痛苦大、損傷重的缺點。機器人外科手術已在臨床試驗成功。

總之，隨著信息時代的到來，克隆技術、納米技術以及基因工程和組織細胞工程進一步發展和完善，毫無疑問，本世紀的外科學將會發生巨大的、多方面的改變。第二節外科學范疇外科一詞，英文稱surgery，來自拉丁文Chirurgia，由希臘文cheir（手）和ergon（工作）組合而成。當時的外科強調通過動手（換藥、手術和手法）來治療傷病，以區別通過藥物治療疾病的內科。在古老的外科中，手術突出的是技巧。在現代外科中，手術是科學。也就是說，當今外科醫生不但要作手術，還要研究與外科相關的基礎理論，包括病因、病理、發病機制、診斷、預防和治療等。微創技術，多學科協同（一）外科疾病CategoryofSurgery

外科疾病的基本形式大致分為七類：創傷(trauma)：內臟破裂、骨折、燒傷等。感染(infection)：壞疽闌尾的切除、肝膿腫的切開引流等。腫瘤(tumor)：良性腫瘤切除可獲得治愈；對惡性腫瘤，手術能達到根治、延長生存時間或者緩解癥狀的效果。畸形(abnormality)：先天性畸形，例如先天性心臟病、肛管直腸閉鎖等;后天性畸形，例如燒傷后瘢痕攣縮。內分泌功能失調(dysfunctionofendocrine)：甲狀腺和甲狀旁腺功能亢進癥等。寄生蟲病(parasite)：如肝包蟲病和膽道蛔蟲癥等。其他(others)：常見的有器官梗阻如腸梗阻、尿路梗阻等；血液循環障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等；結石形成如膽石癥、尿路結石等。外科疾病和內科疾病許多情況下是相對的。因為外科疾病并不一定都要手術治療，而有些內科疾病在一定的發展階段也可能需要手術（例如局部感染，藥物治療；形成膿腫，切開或穿刺引流。胃十二指腸潰瘍并發穿孔或大出血時，常需要手術）。由于醫學科學的進展，有的原來認為應當手術的疾病，現在可