第7頁共7頁2024年醫院病人身份識別制度和程序模版1、確保信息傳達的準確性。在非標準情況下進行的電話溝通，需遵循《醫療工作電話溝通記錄管理規程》進行記錄。2、防止手術失誤(1)手術前暫停：為避免手術患者、手術方案或手術部位的錯誤，應在手術開始前暫停所有術前操作及核對。(2)手術前核對①為防止手術患者和手術部位的錯誤，所有在手術室進行的手術和門、急診小手術都需制定核對清單。在手術開始前，需停止其他所有工作，仔細核對清單中要求的信息，確保患者、手術方案、手術部位、體位、手術室的正確性，以及所有醫療文件的完整性，醫療設備的準備就緒和功能正常。②在手術室內進行的手術，手術前核對應在麻醉誘導前進行。手術患者本人（如清醒并能配合）、手術醫生、麻醉師、巡回護士需共同根據《手術護理記錄》中的“手術前核對清單”進行逐項核對。巡回護士負責記錄核對信息，并記錄參與核對的人員名單。③門、急診小手術應在手術前由患者本人（如清醒并能配合）、手術醫生、治療護士共同核對。治療護士需在《門急診、介入手術護理記錄單》中記錄核對信息，并記錄參與核對的人員名單。④若核對清單中的項目無法確認，手術不得進行。在特殊情況下需繼續手術，需經醫務部或總值班同意。緊急搶救生命的手術以爭取時間、挽救患者生命為首要任務，可先進行搶救，后進行報告。(3)術前手術標記：所有手術操作，包括在手術室內進行的手術、在門診進行的手術、在急診進行的小手術，均需進行手術標記。標記需精確且清晰可見，條件允許時，應由患者指出病變部位。①住院患者由手術醫生在病區進行手術標記，門、急診手術的患者也應在門急診進行手術標記，除非患者生命安全受到威脅，可在手術室手術前鋪單前進行手術標記。手術標記需患者或家屬的參與，清醒患者需通過觸動肢體方向確認左右，確保患者認同。昏迷患者進行確認時需請家屬參與，確保家屬認同。②手術切口、穿刺點和手術部位的標記需準確、清晰，鋪單后仍能清晰可見。手術標記應使用藍色和紫色油性標記筆。③手術標記筆應放置在各病區指定位置，每位醫生需了解具體位置，每位手術科醫生應隨身攜帶標記筆，手術室應備有消毒后的標記筆供使用。標記筆僅限用于手術標記，不得他用。③其他操作或治療如有左右區分，且容易發生部位錯誤時，也需進行標記，如局部熱療、胸穿、腰穿等。3、降低患者跌倒風險(1)建立可靠和有效的評估工具，以識別和確定患者跌倒的危險因素，對高風險患者進行跌倒風險評估。(2)對門、急診患者進行跌倒風險評估和記錄，如有跌倒風險，需進行預防跌倒的健康教育，并采取相應的預防措施。(3)住院患者①每位住院患者的初次護理評估中必須包括跌倒風險評估（新生兒除外）。評估資料應包括患者的年齡、意識狀態、活動能力、自我照顧程度、跌倒史、藥物使用情況、環境設施狀況等可能導致跌倒的風險因素，并對患者及家屬進行預防跌倒的教育，且需記錄。②所有高跌倒風險患者均需進行動態評估。當患者出現以下情況時，需隨時進行評估：轉入患者、病情變化（如手術后，意識、活動、自我照顧能力等改變）、使用鎮靜/止痛/安眠/利尿/降壓/調血糖藥物時、跌倒后、評分發生變化時、更換陪護或家屬時；同時對患者家屬進行預防跌倒的教育，并有書面記錄。③對于跌倒風險的患者，需在床頭掛設警示標識，并根據醫院的相關指導制定切實的預防患者跌倒的計劃，并確保計劃的執行。④患者跌倒發生后，護士需評估患者是否受傷及受傷程度。如有受傷，應立即通知主管醫生或值班醫生，對患者的傷情進行進一步評估并進行相應處理。同時，需對患者進行相關的健康教育，并采取預防再次跌倒的計劃，同時按流程和要求進行報告。報告內容應包括：跌倒發生的時間、地點、傷害程度、導致跌倒的危險因素、事件處理經過及具體建議。⑤總務、基建后勤部門需確定哪些環境因素和設備因素是導致患者跌倒的高危2024年醫院病人身份識別制度和程序模版（二）患者身份確認制度一、所有住院患者需設立床頭卡作為基本的身份標識。二、對于無法有效配合醫護人員進行核對的患者，如手術患者、昏迷者、意識不清者、重癥患者、氣管切開者、氣管插管者、機械通氣者，以及無法正確語言表達且無家屬陪伴的住院患者，必須使用腕帶作為身份識別的媒介。三、確認患者身份的手段包括床頭卡確認、雙向開放式詢問確認、腕帶確認和病歷牌(卡)確認。在采集標本、給藥、輸血等各項醫療活動前，必須嚴格執行查對制度，至少同時采用兩種識別方法，禁止僅依賴房間或床號進行識別。四、在轉送、接收患者時，必須進行嚴格的身份確認。五、患者在轉床或轉科時，應及時更新腕帶信息，并由兩人進行核對，確保患者身份識別信息與腕帶信息一致。六、需完善并落實急診、病房、手術室等關鍵流程的患者識別措施、交接程序及記錄。七、腕帶的識別信息需經兩名醫務人員核對無誤后方可使用，若需要更換，同樣需要經過雙人核對。八、腕帶填寫的信息應清晰規范，包括病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號等，確保無誤。九、確保患者佩戴的腕帶舒適，松緊適宜，且不會對皮膚造成損傷。十、各科室護理質量監控組應每月對患者腕帶使用情況進行檢查并記錄。住院患者身份識別腕帶管理規定一、為確保醫務人員準確識別患者身份，為患者創造安全的醫療環境，住院期間患者需佩戴身份識別腕帶。二、腕帶信息應包含患者姓名、住院號、性別、入院日期、科室等。三、病房護士在接收患者時，應在患者右手腕部佩戴腕帶。四、醫護人員需向患者充分說明佩戴腕帶的重要性和注意事項，確保腕帶的完好。五、每位患者應佩戴唯一對應的腕帶，這是確保正確識別患者身份的關鍵。六、如遇腕帶丟失、嚴重損壞等情況，責任護士應立即更換。七、患者出院時，責任護士應在確保安全的情況下剪斷腕帶，并按醫療廢物規定處理。患者身份識別流程急診、病房、ICU之間識別程序一、急診科護士在交接前為患者佩戴腕帶，并在《轉科病人交接護理記錄單》上準確填寫患者信息，與病歷核對無誤。二、急診科護士攜帶病歷和記錄單，陪同患者前往轉入科室，與轉入科室護士當面交接。三、轉入科室護士在安置患者后，與急診科護士共同核對患者身份、疾病信息等，再次與病歷核對，無誤后在記錄單上簽名，完成識別交接。輸血患者身份識別程序一、病房護士在抽取輸血及血液制品的血樣前，需經兩人核對患者信息，并與患者本人核實。二、輸血科在進行交叉配血前，需兩人核對輸血申請單和血樣，檢查采血日期、血液狀態，并確認血袋無破損。三、病房護士在輸血前需核對輸血單、血袋標簽上的患者信息、血型及血量，確認無誤后方可輸入。標本采集、給藥、特殊飲食、治療患者身份識別程序一、醫務人員在進行診療活動前，應對患者身份進行確認，確保無誤后方可執行。二、至少采用兩種識別方法，確保患者身份的準確性。三、識別方法包括患者姓名、住院號的核對，同時可結合患者家屬或陪護親友的確認，禁止僅依賴床號進行識別。在使用患者姓名進行確認時，應詢問患者本人“請問你叫什么名字”，然后將患者的回答與已知信息進行核對。2024年醫院病人身份識別制度和程序模版（三）患者身份確認制度一、所有住院患者需設立床頭卡作為基本的身份標識。二、對于無法有效配合醫護人員進行核對的患者，如手術患者、昏迷者、意識不清者、重癥患者、氣管切開者、氣管插管者、機械通氣者，以及無法正確語言表達且無家屬陪伴的住院患者，必須使用腕帶作為身份識別的媒介。三、確認患者身份的手段包括床頭卡確認、雙向開放式詢問確認、腕帶確認和病歷牌(卡)確認。在采集標本、給藥、輸血等各項醫療活動前，必須嚴格執行查對制度，至少同時采用兩種識別方法，禁止僅依賴房間或床號進行識別。四、在轉送、接收患者時，必須進行嚴格的身份確認。五、患者在轉床或轉科時，應及時更新腕帶信息，并由兩人進行核對，確保患者身份識別信息與腕帶信息一致。六、需完善并落實急診、病房、手術室等關鍵流程的患者識別措施、交接程序及記錄。七、腕帶的識別信息需經兩名醫務人員核對無誤后方可使用，若需要更換，同樣需要經過雙人核對。八、腕帶填寫的信息應清晰規范，包括病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號等，確保無誤。九、確保患者佩戴的腕帶舒適，松緊適宜，且不會對皮膚造成損傷。十、各科室護理質量監控組應每月對患者腕帶使用情況進行檢查并記錄。住院患者身份識別腕帶管理規定一、為確保醫務人員準確識別患者身份，為患者創造安全的醫療環境，住院期間患者需佩戴身份識別腕帶。二、腕帶信息應包含患者姓名、住院號、性別、入院日期、科室等。三、病房護士在接收患者時，應在患者右手腕部佩戴腕帶。四、醫護人員需向患者充分說明佩戴腕帶的重要性和注意事項，確保腕帶的完好。五、每位患者應佩戴唯一對應的腕帶，這是確保正確識別患者身份的關鍵。六、如遇腕帶丟失、嚴重損壞等情況，責任護士應立即更換。七、患者出院時，責任護士應在確保安全的情況下剪斷腕帶，并按醫療廢物規定處理。患者身份識別流程急診、病房、ICU之間識別程序一、急診科護士在交接前為患者佩戴腕帶，并在《轉科病人交接護理記錄單》上準確填寫患者信息，與病歷核對無誤。二、急診科護士攜帶病歷和記錄單，陪同患者前往轉入科室，與轉入科室護士當面交接。三、轉入科室護士在安置患者后，與急診科護士共同核對患者身份、疾病信息等，再次與病歷核對，無誤后在記錄單上簽名，完成識別交接。輸血患者身份識別程序一、病房護士在抽取輸血及血液制品的血樣前，需經兩人核對患者信息，并與患者本人核實。二、輸血科在進行交叉配血前，需兩人核對輸血申請單和血樣，檢查采血日期、血液狀態，并確認血袋無破損。三、病房護士在輸血前需核對輸血單、血袋標簽上的患者信息、血型及血量，確認無誤。四、輸血前由兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型，無誤后方可進行輸血。標本采集、給藥、特殊飲食、治療患者身份識別程序一、醫務人員在進行診療操作前，應對患者身份進行確認，確保無誤后方可執行。二、至少同時采用兩種識別方法來確認患者身份。三、患者身份識別可采用患者姓名、住院號，同時可結合患者家屬或陪護親友的確認，禁止僅依賴床號進行識別。在使用患者姓名進行識別時，應詢問患者“請問你叫什么名字”，然后與手中的信息進行核對。2024年醫院病人身份識別制度和程序模版（四）患者身份驗證機制1.確保嚴格的核查程序，以精確辨識患者身份。護士在采集樣本、用藥、輸血或血制品、提供特殊飲食等各項醫療活動中，必須遵循嚴格的核查制度，應至少采用____種身份驗證方法（如床頭卡、手腕帶和雙向核對）。2.對于能夠有效溝通的患者，采用雙向核對法，要求患者在確認其姓名無誤后方可執行操作，以補充床頭卡的核對。3.對于無法有效溝通的患者，如手術、昏迷、意識模糊、無自主能力的重癥患者，以及語言障礙、無名、兒童、鎮靜期間的患者，必須使用“腕帶”作為身份識別標志。在進行任何治療前，除核對床頭卡外，還必須核對腕帶以確認患者身份。4.在執行任何侵入性或有創性治療前，執行者應親自與患者（或家屬）進行溝通，以確保對正確的患者實施正確的操作，作為最后的確認步驟。5.對于無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，如意識不清、溝通障礙者，由患者的陪同人員提供患者姓名。6.在重癥監護室、手術室和急診搶救室，采用“腕帶”作為患者身份的識別標記。7.腕帶上的信息必須由兩名醫務人員核對無誤后方可使用，若需更換，需再次進行雙人核對。8.腕帶填寫的信息應清晰、規范，包括病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號等詳細信息。9.腕帶通常應佩戴在患者的“右手”，確保其松緊適中，且不會對皮膚造成損傷。10.完善并執行護理的關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU）的患者識別措施、交接程序和登記制度。11.在檢驗科、放射科、CT室、MRI室、超聲科、內鏡室、放射治療科等直接接觸患者的科室，均需進行患者身份確認。12.定期檢查腕帶的使用情況，護理質量控制小組每月進行監督并記錄結果。患者身份確認核查流程2024年醫院病人身份識別制度和程序模版（五）1、確保信息傳達的準確性。在非標準情況下進行的電話溝通，需遵循《醫療工作電話溝通記錄管理規程》進行記錄。2、防止手術失誤(1)手術前暫停：為避免手術患者、手術方案或手術部位的錯誤，應在手術開始前暫停所有術前操作及核對。(2)手術前核對①為防止手術患者和手術部位的錯誤，所有在手術室進行的手術和門、急診小手術都需制定核對清單。在手術開始前，需停止其他所有工作，仔細核對清單中要求的信息，確保患者、手術方案、手術部位、體位、手術室的正確性，以及所有醫療文件的完整性，醫療設備的準備就緒和功能正常。②在手術室內進行的手術，手術前核對應在麻醉誘導前進行。手術患者本人（如清醒并能配合）、手術醫生、麻醉師、巡回護士需共同根據《手術護理記錄》中的“手術前核對清單”進行逐項核對。巡回護士負責記錄核對信息，并記錄參與核對的人員名單。③門、急診小手術應在手術前由患者本人（如清醒并能配合）、手術醫生、治療護士共同核對。治療護士需在《門急診、介入手術護理記錄單》中記錄核對信息，并記錄參與核對的人員名單。④若核對清單中的項目無法確認，手術不得進行。在特殊情況下需繼續手術，需經醫務部或總值班同意。緊急搶救生命的手術以爭取時間、挽救患者生命為首要任務，可先進行搶救，后進行報告。(3)術前手術標記：所有手術操作，包括在手術室內進行的手術、在門診進行的手術、在急診進行的小手術，均需進行手術標記。標記需精確且清晰可見，條件允許時，應由患者指出病變部位。①住院患者由手術醫生在病區進行手術標記，門、急診手術的患者也應在門急診進行手術標記，除非患者生命安全受到威脅，可在手術室手術前鋪單前進行手術標記。手術標記需患者或家屬的參與，清醒患者需通過觸動肢體方向確認左右，確保患者認同。昏迷患者進行確認時需請家屬參與，確保家屬認同。②手術切口、穿刺點和手術部位的標記需準確、清晰，鋪單后仍能清晰可見。手術標記應使用藍色和紫色油性標記筆。③手術標記筆應放置在各病區指定位置，每位醫生需了解具體位置，每位手術科醫生應隨身攜帶標記筆，手術室應備有消毒后的標記筆供使用。標記筆僅限用于手術標記，不得他用。③其他操作或治療如有左右區分，且容易發生部位錯誤時，也需進行標記，如局部熱療、胸穿、腰穿等。3、降低患者跌倒風險(1)建立可靠和有效的評估工具，以識別和確定患者跌倒的危險因素，對高風險患者進行跌倒風險評估。(2)對門、急診患者進行跌倒風險評估和記錄，如有跌倒風險，需進行預防跌倒的健康教育，并采取相應的預防措施。(3)住院患者①每位住院患者的初次護理評估中必須包括跌倒風險評估（新生兒除外）。評估資料應包括患者的年齡、意識狀態、活動能力、自我照顧程度、跌倒史、藥物使用情況、環境設施狀況等可能導致跌倒的風險因素，并對患者及家屬進行預防跌倒的教育，且需記錄。②所有高跌倒風險患者均需進行動態評估。當患者出現以下情況時，需隨時進行評估：轉入患者、病情變化（如手術后，意識、活動、自我照顧能力等改變）、使用鎮靜/止痛/安眠/利尿/降壓/調血糖藥物時、跌倒后、評分發生變化時、更換陪護或家屬時；同時對患者家屬進行預防跌倒的教育，并有書面記錄。③對于跌倒風險的患者，需在床頭掛設警示標識，并根據醫院的相關指導制定切實的預防患者跌倒的計劃，并確保計劃的執行。④患者跌倒發生后，護士需評估患者是否受傷及受傷程度。如有受傷，應立即通知主管醫生或值班醫生，對患者的傷情進行進一步評估并進行相應處理。同時，需對患者進行相關的健康教育，并采取預防再次跌倒的計劃，同時按流程和要求進行報告。報告內容應包括：跌倒發生的時間、地點、傷害程度、導致跌倒的危險因素、事件處理經過及具體建議。⑤總務、基建后勤部門需確定哪些環境因素和設備因素是導致患者跌倒的高危2024年醫院病人身份識別制度和程序模版（六）患者識別程序為確保精確無誤地識別患者信息，以消除潛在的安全風險，我們采用雙重身份確認制度，對住院患者進行管理，即使用腕帶標識和床頭牌。具體措施如下：1、醫療人員在執行任何醫療操作時，必須嚴格遵守三查七對原則，采用至少兩種身份驗證方式，如姓名、性別、住院號等，禁止僅依賴患者床位號或病房號進行識別。2、在進行侵入性（包括介入）治療前，執行者需親自通知患者或家屬，并嚴格執行查對程序，以確保對正確的患者實施正確的治療。3、對于ICU、新生兒科/室、手術患者、意識模糊、無自主行動能力的患者以及存在語言交流障礙的患者，入院即使用“腕帶”作為識別患者的有效工具。腕帶信息包括科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型等。新生兒腕帶包含床號、母親姓名、新生兒性別等信息。腕帶由病房護士雙人填寫并親眼見證患者佩戴。4、手術前一天，病房護士根據醫囑核對手術患者信息，包括床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、手術名稱、手術部位等，無誤后進行術前準備。手術當天，手術室工作人員在病房核對病歷及腕帶信息，并與患者或家屬確認，無誤后方可接走。進入手術室后，再次與巡回護士核對，無誤后進入手術間。手術開始前，麻醉師、手術醫師、巡回護士再次確認，術后手術室需將手術病人接送卡及病歷與病區進行病情、藥品及物品的交接，無誤后填寫手術患者交接記錄本離開。5、在急診科、ICU、手術室、產房等與病區交接時，醫務人員攜帶病歷及“患者轉出交接記錄本”將患者護送至轉入科室。兩科室醫護人員在