第六節急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF）1精選ppt

1、掌握急性腎小管壞死的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療

2、熟悉急性腎衰竭的病因分類

3、熟悉急性腎小管壞死的發病機制、預后與預防講授目的和要求2精選ppt概述

定義急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時間內（幾小時至幾周）內突然降低而出現的臨床綜合征。3精選ppt廣義急性腎衰竭：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）

分類

4精選ppt１、腎前性急性腎衰：腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質性病變常見原因：(1)血容量不足(2)心輸出量減少（充血性心衰)(3)肝腎綜合征(4)血管床容量的擴張(過敏性休克)

病因5精選ppt２、腎性急性腎衰竭常見病因及

占腎性ＡＲＦ的％6精選ppt

急性尿路梗阻常見原因：輸尿管結石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復３、腎后性急性腎衰竭7精選ppt

腎增大而質軟，剖面見髓質呈暗紅色，皮質腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN病理改變肉眼觀：病理8精選pptATN病理改變光鏡：

腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞9精選ppt(一)起始期

遭受導致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發生明顯的腎實質損傷此階段ARF是可以預防的臨床表現10精選ppt

典型為7～14天，也可短至幾天，長至４～６周出現少尿，尿量在400ml/d以下

(二)維持期11精選ppt消化系統惡心，嘔吐呼吸系統呼吸困難，憋氣循環系統高血壓，心力衰竭神經系統意識障礙，抽搐血液系統出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達７０％１、ＡＲＦ臨床表現12精選ppt（1）氮質血癥

ＡＲＦ，尿少蛋白質代謝產物排出↓原始病因(創傷、燒傷)組織分解↑血中非蛋白氮增高

嘔吐、腹瀉、昏迷２、ＡＲＦ代謝紊亂13精選ppta體內分解代謝↑，酸性代謝產物生成↑b尿少，酸性物質排出↓c腎臟排酸保堿能力↓

具有進行性、不易糾正的特點，酸中毒可抑制心血管系統和中樞神經系統，并能促進高鉀血癥的發生（2）代謝性酸中毒14精選ppt

少尿期最嚴重的并發癥，少尿期一周內主要死因原因：a.鉀排出減少b.組織損傷，細胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細胞內釋出c.低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換減少（3）高鉀血癥15精選ppt

及時正確的治療，腎小管上皮細胞再生、修復，出現多尿，晝夜排尿3～5L但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉(三)恢復期

16精選ppt（一）血液檢查

（1）輕、中度貧血（2）血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L（3）血清鉀≥5.5mmol/L（4）血pH值＜7.35（5）血碳酸氫根＜20mmol/L實驗室檢查17精選ppt尿蛋白+~++尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/L尿鈉增高，２０～６０mmol/L（二）尿液檢查18精選ppt尿路超聲

對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助

KUBIVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影（三）影像學檢查19精選ppt（四）腎活檢

重要的診斷手段在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征20精選ppt急性腎衰竭診斷標準：

血肌酐絕對值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L;或在24～72小時內血肌酐值相對增加25%～100%診斷與鑒別診斷21精選ppt急性腎小管壞死：原發病因（腎缺血、腎毒素）腎功能進行性減退臨床表現及相關實驗室檢查22精選ppt

*積極治療原發病，消除導致或加重ＡＲＦ的因素*快速準確地補充血容量，維持足夠的有效循環血量*防止和糾正低灌注狀態，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預防額外的損傷治療23精選ppt（二）維持體液平衡補液量＝顯性失液量＋非顯性失液量－內生水量估算：進液量＝尿量＋５００ml24精選ppt（三）飲食和營養碳水化合物、脂肪為主蛋白質限制為0.８g／（kg·d）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量25精選ppt（四）高鉀血癥

高鉀血癥＞6.5mmol／Ll0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋后IV5％碳酸氫鈉100mlivdrip50％葡萄糖50ml+胰島素6-12u靜注或口服離子交換樹脂透析26精選ppt（八）透析療法

透析方式：間歇性血液透析（ＩＨＤ）腹膜透析（ＰＤ）連續性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）27精選ppt緊急透析指征：（1）藥物不能控制的高血鉀(>6.5mmol/L)（2）藥物不能控制的水潴