ICU病歷管理制度1.前言為了保障ICU病歷的規范管理，提高診療質量和醫院管理效率，訂立本規章制度。本制度適用于我院全部ICU科室的醫務人員，包含醫生、護士和行政人員。全部相關人員必需遵守本制度，確保病歷的及時、準確、完整、保密。2.病歷書寫規范2.1病歷書寫要求全部ICU病歷必需使用電子病歷系統進行書寫，確保信息的統一、便于查詢與管理。病歷必需書寫清楚、拼寫正確，使用標準的醫學術語和規范化的縮寫，以保證溝通和溝通的準確性。病歷必需依照時間次序記錄，準確記錄患者入院時間、病情變化和治療過程等緊要信息。在填寫病歷時，必需注明填寫者姓名、職稱和簽名，而且確保全部內容的真實性和完整性。2.2病歷內容要求患者基本信息：包含患者姓名、性別、年齡、電話、住址等個人信息。病史：包含既往病史、家族病史、過敏史等。診斷信息：包含重要診斷、次要診斷、并發癥等。檢查和檢驗結果：包含試驗室檢查、影像學檢查等結果，必需標明檢查日期、檢查方法和結果。入院記錄：包含患者入院時間、主訴、查體結果、初步診斷等。診療計劃：包含治療方案、用藥計劃、手術布置、轉診看法等。醫囑：包含藥物醫囑、飲食醫囑、察看指標和注意事項等。出院記錄：包含患者出院原因、出院時間、診斷修正、轉歸情況等。3.病歷查房制度3.1查房頻率ICU醫生每天至少進行一次查房，以確保對患者的病情了解全面。查房時間應布置在早晨，以便及時了解前一天夜間的患者變動情況。3.2查房內容查房應包含患者基本信息確認、病情察看、體征檢查、治療效果評估等內容。對患者病情緊要變動應及時進行記錄，并采取相應的治療措施。查房結束后，應及時更新病歷，并在病歷中注明查房時間和查房醫生的姓名和職稱。3.3查房記錄查房記錄必需真實、準確、規范地反映患者病情和治療情況。查房記錄應注明查房日期、時間、查房醫生的姓名和職稱。查房記錄應及時寫入電子病歷系統，并簽名確認。4.病歷保密制度4.1保密責任全部醫務人員必需認得到病歷的保密性質和緊要性，嚴守保密責任。禁止未經授權的人員查看、復制或泄露患者病歷信息。4.2病歷查詢權限管理醫院將依據職務和需要，調配不同級別的病歷查詢權限。每位醫務人員只能查詢與其工作職責相關的病歷，嚴禁越權查閱他人病歷。4.3電子病歷系統安全管理電子病歷系統必需采取措施確保數據傳輸和存儲的安全。醫務人員必需妥當保管個人登錄賬號和密碼，不得將其泄露給他人。5.病歷歸檔和保管5.1病歷歸檔出院的患者病歷必需進行歸檔，歸檔時間不得超出3個工作日。歸檔后的病歷必需妥當保管，確保安全和易于檢索。5.2病歷保管期限未成年患者的病歷保管期限為18周歲。成年患者的病歷保管期限為10年。6.病歷質量管理6.1病歷質量評估醫院將定期對ICU病歷進行質量評估，以確保病歷內容的準確、完整和規范。質量評估結果將作為醫務人員績效考核的緊要依據。6.2病歷質量改善依據質量評估結果，醫院將針對存在的問題訂立改善措施，并進行跟蹤和落實。醫務人員也應樂觀反饋病歷質量問題，提出改進建議，共同提高病歷管理水平。7.罰則7.1違規處理對嚴重違反病歷管理制度的醫務人員，將依據醫院相關規定進行懲罰，包含但不限于口頭警告、記過、撤銷崗位、開除等懲罰。對一般違規行為，將視情況予以批判、教育或者其他相應懲罰。8.附則8.1規章制度的解釋本規章制度的解釋權歸醫院管理負責人。對于本制度未盡事宜，可依據實際情況訂立相關增補規定。8.2生效日期本制度自頒布之日起生效。以上為ICU病歷管理制度