重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐專家共識重癥患者在嚴重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，存在較高營養(yǎng)風(fēng)險，需要及時進行干預(yù)。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，尤其是在24～48h內(nèi)實施的早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)，不僅能夠提供營養(yǎng)底物，還能改善腸黏膜屏障及免疫功能，維護腸道的微生態(tài)，已越來越被臨床接受和應(yīng)用。然而，在具體的實施過程中，EEN的應(yīng)用時機、啟動方式、途徑選擇及耐受性監(jiān)測仍存在很多誤區(qū)，亟須統(tǒng)一與規(guī)范。本共識由來自浙江省的4名執(zhí)筆專家起草，6名編寫工作小組成員查閱文獻及整理，并由來自全國的17名重癥醫(yī)學(xué)專家組成評審專家組，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，采用GRADE分級原則為每項共識意見的推薦強度進行計分評價。綜合推薦強度分10個等級，0～9分，0分為不推薦，9分為強力推薦，分數(shù)由低到高表示推薦強度逐漸增強。每條共識意見的推薦強度以均數(shù)±標準差(±s)表示。經(jīng)過多輪討論最終形成24條共識意見。1建議對所有重癥患者使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)、危重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險評分(NUTRIC評分)進行營養(yǎng)風(fēng)險評估。[推薦強度：(8.3±1.0)分]重癥患者常合并代謝紊亂和營養(yǎng)不良，應(yīng)進行全面的營養(yǎng)評估。研究表明，患者的營養(yǎng)風(fēng)險越高，從營養(yǎng)支持治療中獲益越大。在諸多臨床篩查評估工具中，NRS2002和NUTRIC評分已被廣泛用于臨床[1-3]，并受到指南的推薦[4-7]。將NRS2002＞3分定義為有營養(yǎng)風(fēng)險，高營養(yǎng)風(fēng)險為NRS2002≥5分或NUTRIC評分(不含白細胞介素-6)＞5分[1-3,8]。兩項非隨機前瞻性研究表明，高營養(yǎng)風(fēng)險的患者更能從EEN中獲益，臨床預(yù)后比低營養(yǎng)風(fēng)險者改善，如院內(nèi)感染率降低、總并發(fā)癥減少、病死率下降[1,8]。不斷完善上述評分系統(tǒng)，將有利于其在臨床的推廣及應(yīng)用。2建議排除EN禁忌證后，對重癥患者于入住重癥加強治療病房(ICU)24～48h內(nèi)啟動EN支持治療，外科術(shù)后患者可提早至24h內(nèi)。[推薦強度：(8.1±1.0)分]薈萃分析提示，ICU患者24h內(nèi)進行EN治療可有效降低肺炎的發(fā)生率和病死率，但對減輕多器官功能衰竭(MOF)無明顯收益[9]；36h內(nèi)開始EN支持的重癥患者，感染所致的病死率下降、住院時間縮短[10]；而一項48h內(nèi)進行EN的Meta分析提示，EEN可降低患者病死率，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[11]。關(guān)于外科術(shù)后重癥患者的薈萃分析提示，胃腸道術(shù)后早期啟動EN可降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間[12]。大外科術(shù)后24h內(nèi)啟動EN可減少腸梗阻發(fā)生率，而且不增加吻合口瘺的發(fā)生[13-14]；而燒傷患者傷后4～6h內(nèi)開放EN支持，可有效減少總體并發(fā)癥，降低肺炎和感染發(fā)生率[15]。3對于血流動力學(xué)基本穩(wěn)定、無EN禁忌證的重癥患者，應(yīng)盡早啟動EN。[推薦強度：(8.9±0.5)分]EEN支持治療的理念已經(jīng)得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認可，EEN在維持腸道屏障功能、調(diào)節(jié)腸道菌群及增強腸道免疫等方面發(fā)揮了重要作用[16]，從而減輕疾病嚴重程度，改善臨床預(yù)后?；诒容^EEN與延遲EN(DEN)的隨機對照臨床試驗(RCT)的薈萃分析顯示，早期啟用EN可使重癥患者的感染發(fā)生率降低[16]、住院時間縮短[10]、病死率下降[9]。近期，針對21項RCT研究進行的系統(tǒng)性分析顯示，與DEN相比，EEN可顯著降低重癥患者的感染發(fā)生率及病死率[4]。因此，我們建議對大多數(shù)重癥患者，應(yīng)低速盡早開展EN，包括顱腦創(chuàng)傷、脊髓損傷、缺血性或出血性卒中、體外膜肺氧合(ECMO)應(yīng)用、俯臥位通氣、重癥急性胰腺炎、消化道手術(shù)后、腹部主動脈術(shù)后、腹部創(chuàng)傷、腹腔開放、燒傷、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者。存在以下情況的患者需DEN治療：難治性休克或組織灌注不足，難治性低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒，明顯的腸缺血或梗阻、未放置滿意腸內(nèi)營養(yǎng)管的高位消化道瘺、腹腔間隔室綜合征、活動性上消化道出血等。需要注意的是，對于存在腹瀉、無腸鳴音甚至存在胃潴留的患者，仍建議實施EEN；對于腸缺血顯著的重癥患者，建議腹內(nèi)高壓但無腹腔間隔室綜合征的患者實施EEN，而對腹腔間隔室綜合征重癥患者實行DEN[5]。4對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在液體復(fù)蘇完成、血流動力學(xué)基本穩(wěn)定后盡早啟動EN。[推薦強度：(8.4±0.9)分]研究表明，應(yīng)用小劑量血管活性藥物的重癥患者，接受EEN者比DEN者的病死率及住院總病死率均降低[17-18]。針對膿毒性休克患者，在復(fù)蘇完成、血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，綜合評估病情，包括：灌注壓達標、血管活性藥物劑量穩(wěn)定(小劑量、劑量不增加或正在撤除)、乳酸水平及代謝性酸中毒水平穩(wěn)定或下降、平均動脈壓(MAP)≥65mmHg(1mmHg=0.133kPa)后，盡早開始低劑量EN，患者預(yù)后更佳[17]。需要注意的是，若出現(xiàn)下述情況則應(yīng)采用DEN：如低血壓(MAP＜50mmHg)、開始需應(yīng)用兒茶酚胺類藥物、需逐步增加血管活性藥物劑量才能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者[18]。5對于大部分重癥患者，不建議早期單獨使用腸外營養(yǎng)(PN)或補充型PN聯(lián)合EN；對于基礎(chǔ)營養(yǎng)不良或胃腸道大手術(shù)術(shù)前已進行PN的重癥患者，建議EEN。[推薦強度：(7.6±1.3)分]在絕大多數(shù)重癥患者中，早期應(yīng)用EN比PN更為安全有效。大量RCT研究已對不同類型重癥患者接受EN與PN治療的獲益進行比較，表明PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN患者感染的風(fēng)險要比接受PN者低，EEN使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低、住院時間縮短[19]。包含8項大型臨床試驗的Meta分析顯示，與早期PN相比，EEN沒能降低患者病死率，但卻降低了感染風(fēng)險[5]。包含618例重癥患者的12項RCT研究表明，與PN相比，應(yīng)用EN的重癥患者感染發(fā)生率降低，ICU住院時間縮短，但總住院時間及病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4]。EPaNiC研究表明，營養(yǎng)基礎(chǔ)良好的患者入ICU1周內(nèi)應(yīng)用PN并無益處；針對單用EN熱量未達標的成人重癥患者，延遲使用額外的PN比早期給予PN更易吸收、并發(fā)癥更少；針對有EN禁忌證的患者，延遲應(yīng)用完全PN者的感染發(fā)生率及病死率更低[20]。另一項大型RCT研究表明，有EN禁忌證的重癥患者入院24h內(nèi)開始PN喂養(yǎng)，感染及其他并發(fā)癥、器官衰竭、死亡等事件的發(fā)生率與禁食者相比并無差異[21]。因此，當(dāng)EN不適用時，對于高營養(yǎng)風(fēng)險或嚴重營養(yǎng)不良的患者，建議早期PN；對于低營養(yǎng)風(fēng)險者，建議入ICU7d后啟動PN。針對手術(shù)患者的研究表明，胃腸道大手術(shù)術(shù)前已進行PN治療至少7～10d的重癥患者，術(shù)后繼續(xù)PN能改善臨床預(yù)后[22]，可使感染發(fā)生率下降10%[23]。6對于重癥患者，目標喂養(yǎng)量104.6～125.5kJ·kg-1·d-1(25～30kcal·kg-1·d-1)，目標蛋白需要量1.2～2.0g·kg-1·d-1。[推薦強度：(8.3±1.0)分]以伴高營養(yǎng)風(fēng)險的外科患者為對象的多中心RCT研究顯示，與不足量喂養(yǎng)相比，術(shù)前7d給予營養(yǎng)支持治療可顯著減少院內(nèi)感染并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥[8]。Heyland等[24]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持達標程度與患者病死率呈負相關(guān)，其中達80%目標喂養(yǎng)量者病死率最低。因此，2016年美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)指南推薦，重癥患者的常規(guī)目標喂養(yǎng)量為104.6～125.5kJ·kg-1·d-1，且在開始喂養(yǎng)后24～48h內(nèi)達目標喂養(yǎng)量50%；而對于高營養(yǎng)風(fēng)險或嚴重營養(yǎng)不良的患者，在監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征的前提下，建議至少達80%目標喂養(yǎng)量[4]。在不同病理狀態(tài)下，機體能量代謝率亦不同：擇期手術(shù)約增加10%；嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、感染可增加20%～30%；大面積燒傷時能量消耗增加最明顯，最大可增加100%；創(chuàng)傷性腦損傷患者熱量需要量增高達100%～200%；而肥胖患者[25]，目標喂養(yǎng)量不超過需求量的65%～70%，體重指數(shù)(BMI)30～50kg/m2者約為46.0～58.6kJ·kg-1·d-1(11～14kcal·kg-1·d-1，實際體重)，BMI＞50kg/m2者約為92.0～104.6kJ·kg-1·d-1(22～25kcal·kg-1·d-1，理想體重)。相對于能量需求而言，重癥患者的蛋白質(zhì)需求更為重要，我們建議應(yīng)提供足夠劑量蛋白質(zhì)。一項納入113個ICU的前瞻性、多中心觀察性研究顯示，相對于單純的足量熱量喂養(yǎng)，足量熱量高蛋白喂養(yǎng)的重癥患者28d病死率約下降50%[26]。美國和歐洲重癥協(xié)會指南建議，重癥患者目標蛋白需要量一般為1.2～2.0g·kg-1·d-1[4,13]。原發(fā)疾病不同可能導(dǎo)致患者對蛋白的需求量也有所增加，其中燒傷、多發(fā)傷、慢性重癥及肥胖患者的蛋白需求量更高。創(chuàng)傷性腦損傷患者可增加至1.5～2.5g·kg-1·d-1；開放性腹部手術(shù)患者，每天需多提供約15～30g蛋白，補充腹腔滲出消耗；燒傷患者目標蛋白量約為1.5～2.0g·kg-1·d-1[27]；長期血液透析的重癥患者應(yīng)適當(dāng)增加蛋白攝入，最多可增加至2.5g·kg-1·d-1；肥胖人群，按照BMI設(shè)定目標量，BMI

30～40kg/m2者蛋白目標量約為2.0g·kg-1·d-1，BMI＞40kg/m2者約為2.5g·kg-1·d-1。7建議對有EEN適應(yīng)證的重癥患者，盡早建立EN通路。[推薦強度：(9.0±0.0)分]盡早建立EN通路是開展EEN支持的基礎(chǔ)。EN途徑包括：口服、管飼(鼻胃管、鼻腸管)和胃腸造瘺術(shù)等。喂養(yǎng)通路的選擇原則為：①滿足EN需要；②置管方式盡量簡單、方便；③盡量減少對患者損害；④舒適和有利于長期帶管。8建議對重癥患者以低劑量起始喂養(yǎng)；而對于可耐受EN的重癥患者，建議盡快達到目標喂養(yǎng)量。[推薦強度：(8.9±0.5)分]目前認為，當(dāng)患者處于重癥狀態(tài)時可考慮以EN低劑量起始喂養(yǎng)〔41.8～83.7kJ/h(10～20kcal/h)或2092kJ/d(500kcal/d)〕[5-6]。不同疾病或特殊病理狀態(tài)，可根據(jù)喂養(yǎng)耐受性調(diào)整喂養(yǎng)速度。神經(jīng)重癥患者，24h后可上調(diào)至80～100mL/h[28]；而EN耐受性偏差者，如老年患者，后續(xù)喂養(yǎng)上調(diào)速度可根據(jù)EN耐受情況謹慎調(diào)整，5～7d逐漸達到目標喂養(yǎng)量[29]。對于因喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致入住ICU7～10d仍未達60%目標喂養(yǎng)量者，建議補充PN[4]。9對于喂養(yǎng)不耐受的患者，可考慮滋養(yǎng)型喂養(yǎng)。[推薦強度：(8.4±1.1)分]滋養(yǎng)型喂養(yǎng)多數(shù)定義為以41.8～83.7kJ/h的速度喂養(yǎng)[4,30]。營養(yǎng)風(fēng)險較低或營養(yǎng)狀況良好的患者，尤其是伴急性胃腸功能損傷(AGI)、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、中重度胰腺炎、BMI＞30kg/m2者建議給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)為滋養(yǎng)型喂養(yǎng)強適應(yīng)證[4,6]。早期研究顯示，對機械通氣ALI患者，滋養(yǎng)型喂養(yǎng)組較足量喂養(yǎng)組60d病死率及感染并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而嘔吐和便秘發(fā)生率及胃殘余量(GRV)增加均有所下降[30]；且后期隨訪提示1年后功能恢復(fù)差異亦無明顯統(tǒng)計學(xué)意義[31]。在需血管活性藥物支持的膿毒性休克患者中，早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)可縮短ICU住院時間[32]。對于AGI

2～3級的患者，2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會建議早期行滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，以減少喂養(yǎng)不耐受[33]。10喂養(yǎng)過程中需注意能量監(jiān)測，以避免能量攝入不足和能量相對過剩(如再喂養(yǎng)綜合征)。[推薦強度：(8.4±1.1)分]除了能量供給不足外，能量供給過量同樣存在危害。因此建議喂養(yǎng)過程中常規(guī)監(jiān)測每日能量攝入量。對于長期營養(yǎng)不良的患者，重新攝入營養(yǎng)后可誘發(fā)以電解質(zhì)紊亂、維生素缺乏和水鈉潴留為特征表現(xiàn)的再喂養(yǎng)綜合征[34]。目前關(guān)于再喂養(yǎng)綜合征的診斷尚無統(tǒng)一標準，相關(guān)研究和指南均指出應(yīng)該早期識別和預(yù)防高?；颊摺Ｓ醒芯勘砻?，對于再喂養(yǎng)綜合征高危患者，給予EN應(yīng)當(dāng)遵循循序漸進的原則，如起始41.8kJ·kg-1·d-1(10kcal·kg-1·d-1)，3d內(nèi)逐漸增加至62.8kJ·kg-1·d-1(15kcal·kg-1·d-1)，1周內(nèi)逐漸增加至83.7kJ·kg-1·d-1(20kcal·kg-1·d-1)，10d內(nèi)逐漸增加至125.5kJ·kg-1·d-1(30kcal·kg-1·d-1)[35]。11建議對重癥患者，尤其是喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者，實施EN時將營養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)至接近體溫。[推薦強度：(7.7±1.4)分]目前關(guān)于EN喂養(yǎng)溫度尚無明確規(guī)定，但低于機體溫度的腸內(nèi)營養(yǎng)液可能引起腸道不適，誘發(fā)腹瀉。根據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會推薦，對于老年腹瀉患者，營養(yǎng)液的溫度應(yīng)維持于38～42℃為宜[29]。一項薈萃分析顯示，對于EN相關(guān)性腹瀉患者，應(yīng)避免進食過燙或過冷的營養(yǎng)液，建議將其溫度調(diào)節(jié)至室溫[36]。目前相關(guān)研究仍較少，我們建議EN的喂養(yǎng)溫度以接近機體生理喂養(yǎng)溫度為宜。12建議對大多數(shù)重癥患者，選擇標準配方EN制劑。[推薦強度：(7.7±1.7)分]EN制劑按氮源不同可分為整蛋白型、氨基酸和短肽型。重癥患者應(yīng)常規(guī)選擇標準整蛋白配方或高蛋白配方[4]。EEN的實施主要受限于喂養(yǎng)不耐受，而腹瀉是最常見原因[37]。我們建議，重癥腹瀉患者不應(yīng)直接停止EN，而是繼續(xù)喂養(yǎng)的同時尋找急性腹瀉病因。對于喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉，除了降低喂養(yǎng)量或暫停喂養(yǎng)可能是腹瀉管理的基礎(chǔ)，調(diào)整營養(yǎng)制劑也是較為有效的方法[38]。既往薈萃分析提示，富含膳食纖維的EN制劑可有效降低腹瀉發(fā)生率，其中水溶性膳食纖維可酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸(SCFAs)，是改善腹瀉的主要成分[39]。雖然膳食纖維在不同患者中的作用存在一定差異，重癥患者增加不明顯[40]，但目前研究多支持重癥患者啟動EN時，尤其喂養(yǎng)不耐受者，可考慮應(yīng)用富含膳食纖維配方[37]。常規(guī)EN制劑加入可溶性膳食纖維，較商用混合性膳食纖維EN在減少腹瀉發(fā)生方面更佳，且導(dǎo)致腸梗阻的風(fēng)險更低。預(yù)消化的短肽型EN制劑有助于改善喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，有利于啟動EEN。我們建議對下述患者給予預(yù)消化的EN配方[41]：存在腸梗阻風(fēng)險、腸道缺血或嚴重腸蠕動障礙者，伴持續(xù)性腹瀉不能耐受其他EN制劑者，伴吸收不良及對膳食纖維反應(yīng)較差者，重癥胰腺炎或短腸綜合征等重癥患者。13建議對重癥患者留置鼻胃管經(jīng)胃喂養(yǎng)；喂飼時將床頭抬高30°～45°。[推薦強度：(8.4±0.9)分]鼻胃管是提供短期EN最簡便、最常用的方法，是2～3周EN治療的首選管飼途徑[42]。鼻胃管符合生理，置管技術(shù)簡單，方便早期開始EN支持，適用于大多數(shù)患者。目前鼻胃管管道多采用聚氨樹脂或硅膠管，質(zhì)地柔軟、管徑較小，患者感覺舒適，但由于使用期限限制，需定期更換。重癥患者多處于高度應(yīng)激狀態(tài)，易并發(fā)AGI，引起胃潴留[33]。胃潴留及胃內(nèi)容物反流可導(dǎo)致窒息、誤吸等嚴重并發(fā)癥[43]。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(CSPEN)指南推薦，在使用鼻胃管進行管飼時，建議患者頭部抬高30°～45°，可以減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生[44]。14建議對經(jīng)胃喂養(yǎng)不能耐受、胃排出梗阻、胃癱或者有高誤吸風(fēng)險的患者，采用幽門后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等。[推薦強度：(8.6±0.8)分]胃癱、嚴重胃食管反流、高誤吸風(fēng)險、十二指腸梗阻、胃瘺、十二指腸瘺、重癥胰腺炎等患者，都不適合通過鼻胃管行EN治療[45]。對于不適合鼻胃管營養(yǎng)的患者，需要放置鼻腸管經(jīng)空腸EN支持。一項針對13個RCT的薈萃分析顯示，經(jīng)小腸喂養(yǎng)組肺炎發(fā)生率〔相對危險度(RR)=0.75，95%可信區(qū)間(95%CI)=0.60～0.93，P=0.01]及呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率(RR=0.72，95%CI=0.55～0.93，P=0.01)顯著低于經(jīng)胃喂養(yǎng)組，且有更好的耐受性[46-48]。國內(nèi)有研究顯示，鼻腸管在減少并發(fā)癥(特別是避免胃潴留和誤吸發(fā)生)方面優(yōu)于鼻胃管[49]，但兩者在病死率、ICU住院時間、總住院時間、機械通氣時間、達到的目標喂養(yǎng)量等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[48]。所以，目前尚無確切的證據(jù)證明兩者在危重患者EN中孰優(yōu)孰劣。但對于經(jīng)胃喂養(yǎng)不能耐受、胃排出梗阻、胃癱或者有吸入高風(fēng)險的患者，建議使用幽門后喂養(yǎng)途徑[4]。15對于重癥患者，建議盲法留置鼻胃/鼻腸管；對于置管失敗或置管困難的患者，建議在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置；對于無法耐受內(nèi)鏡引導(dǎo)置管的患者，可選擇超聲或X線引導(dǎo)下放置鼻胃/鼻腸管。[推薦強度：(8.4±0.9)分]臨床常用的鼻腸管放置方法包括：盲插法、經(jīng)X線透視引導(dǎo)法、內(nèi)鏡下引導(dǎo)法、異物鉗置管法、導(dǎo)絲置管法、經(jīng)胃鏡活檢孔置管法以及電磁導(dǎo)航定位法。對于重癥患者，盲法留置鼻胃/鼻腸管應(yīng)用相對廣泛。盲法鼻腸管的成功放置需要臨床實踐以及對標準技術(shù)的熟練掌握。盲法鼻腸管的成功率各中心不盡相同。目前留置鼻腸管通用的技術(shù)為使用導(dǎo)絲填充的鼻腸管并且操作過程中保持螺旋式前進[50]。臨床上常用的能不同程度提高盲插成功率的方法包括：①鼻腸管注水法；②鼻腸管注氣+右側(cè)臥位法；③被動等待法聯(lián)合應(yīng)用胃腸動力藥法；④鼻腸管雙導(dǎo)絲法等。不是所有的患者都適合盲法放置營養(yǎng)管。盲法置管不成功者，內(nèi)鏡或熒光鏡引導(dǎo)下放置更安全、更準確[51]。內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻腸管可以在不需要麻醉的情況下床旁進行。然而，部分重癥患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心功能不全、腹脹等情況，不能耐受內(nèi)鏡下置管，此時建議選擇X線透視引導(dǎo)置管。此法放置鼻腸管定位準確、安全性好、成功率高，但操作需在影像科進行。此外，重癥超聲具有床旁、實時、快速等特點，可實時監(jiān)測放置全過程，為無創(chuàng)放置鼻腸管提供選擇。隨著重癥超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下放置鼻腸管將越來越普及[52-53]。16啟動鼻胃/鼻腸管喂養(yǎng)時，需要首先確定鼻胃/鼻腸管遠端是否在胃內(nèi)/空腸。[推薦強度：(8.6±0.8)分]在開始鼻胃/鼻腸管管飼之前，需先確定胃管遠端在胃內(nèi)或空腸。目前臨床上，確定鼻胃管遠端最常用的方法為胃部聽診法，但這種方法可能會誤導(dǎo)判斷，比如胃管尾端進入肺部、出現(xiàn)穿孔、胃管位于胸腔或者盤繞在食道[45,54]。最可靠的判斷方法是影像學(xué)，在拔除胃管導(dǎo)絲之前行胸腹部X線檢查以判斷胃管尾端是否位于胃內(nèi)[55]。鼻腸管定位時同樣可以依靠影像學(xué)(如腹部X線、超聲定位)以及內(nèi)鏡，確定鼻腸管遠端位置。17對于接受腹部外科手術(shù)需進行EN治療的患者，建議在術(shù)中建立EN通路。[推薦強度：(8.1±1.2)分]2006年歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)外科手術(shù)EN指南指出，如果預(yù)計患者圍手術(shù)期有7d以上不能攝食時，即使沒有明顯營養(yǎng)不足的情況下，也應(yīng)該使用EN；實際攝入量不足推薦攝入量60%超過10d，應(yīng)該使用EN[56]。對接受近端胃腸道吻合的患者，特別推薦手術(shù)中常規(guī)實施穿刺導(dǎo)管空腸造瘺，一方面能減少對胃腸吻合口的影響，另一方面對于實施手術(shù)后EEN、防治手術(shù)并發(fā)癥(包括胃腸瘺)、節(jié)省醫(yī)療費用、縮短住院時間至關(guān)重要。18對于存在胃腸營養(yǎng)不耐受或高誤吸風(fēng)險的重癥患者，建議進行GRV監(jiān)測。有條件的單位可采用B超測定GRV。[推薦強度：(8.4±0.9)分]2016年國際膿毒癥指南建議，針對喂養(yǎng)不耐受或存在高誤吸風(fēng)險的患者需常規(guī)測量GRV[57]。最新2017年歐洲危重病學(xué)會(ESICM)臨床實踐指南亦建議，對監(jiān)測GRV＞500mL/6h的重癥患者實行延遲的胃腸營養(yǎng)[5]。但國內(nèi)缺乏相關(guān)的臨床研究。我們建議針對可能有EN不耐受的患者，應(yīng)進行GRV監(jiān)測。在一項針對72項研究的薈萃分析中，高達38%的患者出現(xiàn)EN喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為大量的GRV和其他胃腸道癥狀[16]。而另一項隨機試驗中，GRV監(jiān)測雖沒有減少VAP的發(fā)生，但在沒有常規(guī)GRV測量的情況下，嘔吐發(fā)生率明顯增高，故大大增加了VAP發(fā)生的危險[58]。GRV的監(jiān)測與胃腸不耐受性及吸入性肺炎的預(yù)防密切相關(guān)，我們建議對此類高風(fēng)險患者實施GRV監(jiān)測。目前較常用的GRV監(jiān)測方法有回抽法和超聲法等?；爻榉ǖ娜秉c是抽取胃內(nèi)容物可造成營養(yǎng)液、消化液的丟失。雖然這可以通過增加營養(yǎng)液的輸注、重新輸入抽取的胃內(nèi)容物等方法來解決，但近年來隨著重癥超聲的普及使B超測定GRV成為可行的辦法[59-61]，同時也解決了胃內(nèi)營養(yǎng)液等丟失的問題。19對實施經(jīng)胃喂養(yǎng)的重癥患者，建議每4h監(jiān)測GRV；對于GRV＞250mL的患者，建議給予幽門后喂養(yǎng)、促進胃腸運動及抬高床頭。[推薦強度：(8.1±1.0)分]研究顯示，對實施EN的患者每4h進行1次GRV監(jiān)測是合適的[62]。如果監(jiān)測GRV＜250mL宜繼續(xù)實施EN；如果GRV＞250mL則宜暫停EN2～8h，以后繼續(xù)按原方案進行喂養(yǎng)，如果下一次監(jiān)測GRV仍＞250mL則應(yīng)停止喂養(yǎng)，按EN不耐受處理，包括導(dǎo)管位置改變、輸注速度下調(diào)、采取幽門后喂養(yǎng)(尤其是病情較嚴重者)、應(yīng)用胃腸道促動力藥物、床頭抬高30°～45°等。而是否有腸鳴音或排便不應(yīng)作為添加腸內(nèi)營養(yǎng)液的常規(guī)依據(jù)[4]，應(yīng)用B超觀察是否有腸蠕動可作為EN依據(jù)。20若發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉，建議改變營養(yǎng)液輸注方式或配方成分。[推薦強度：(8.3±1.2)分]腸內(nèi)營養(yǎng)液的成分(乳糖、脂肪、纖維素含量等)、滲透壓、溫度不恰當(dāng)或輸注速度過快等，均可導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。對于EN導(dǎo)致的腹瀉可能需要減慢輸注速度、重新定位營養(yǎng)管、稀釋營養(yǎng)配方、營養(yǎng)液加溫處理，并應(yīng)注意不能過長時間應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，必要時可加服消化酶以改善消化功能。增加配方中可溶性膳食纖維的含量可延長食物在胃腸道的通過時間，減少腹瀉的發(fā)生[4]。但是成人危重病患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用混合纖維配方的EN制劑來提高腸動力或預(yù)防腹瀉。若有持續(xù)性腹瀉表現(xiàn)，則可考慮應(yīng)用含有混合纖維配方的EN制劑。對于腸道缺血或嚴重胃腸道動力障礙的高危患者，應(yīng)避免選擇含有可溶性和不可溶性纖維的配方。對于持續(xù)性腹瀉、可疑吸收不良、腸缺血或纖維耐受不佳的患者，建議使用短肽型EN制劑[63]。21建議對實施EN的患者采取相應(yīng)措施防止發(fā)生嘔吐反流。[推薦強度：(8.6±1.4)分]為防止嘔吐反流的發(fā)生，建議采取床頭抬高30°～45°體位、盡可能少用鎮(zhèn)靜劑、持續(xù)緩慢EN輸入、每4h監(jiān)測1次GRV、持續(xù)人工氣道囊上吸引、必要時應(yīng)用促進胃腸動力藥等措施。平臥體位或過度鎮(zhèn)靜均可能導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，故除了必須平臥的患者如休克、腰椎穿刺手術(shù)后及全麻手術(shù)后等，其他患者均應(yīng)采取床頭抬高30°～45°體位以減少反流誤吸的風(fēng)險，且鎮(zhèn)靜須適度。同時，持續(xù)低負壓囊上吸引可使在氣囊處積聚的液體及時被吸除，以免進入下呼吸道而導(dǎo)致VAP[64]