下肢深靜脈血栓形成護理

規范內容●一、概述●二、相關定義●三、臨床分型●四、風險評估●五、預防措施●六、護理措施●七、健康教育一、概述●臥床患者(尤其長期臥床患者)●活動量減少/血流緩慢/血液粘稠度增加●容易形成下肢深靜脈血栓●

積極預防可有效降低深靜脈血栓形成發生的風險二、相關定義●深靜脈血栓形成

(DVT):●指血液在深靜脈管腔內異常凝結導致靜脈回流障

礙性疾病?！裆铎o脈血栓形成后綜合征(PTS):急性下肢深靜脈血栓形成最嚴重的遠期并發癥，患者主要表現為明顯的肢體腫脹、淺靜脈曲張，足靴區因皮膚營養障礙出現慢性濕疹、色素沉著，

甚至淤積性潰瘍。三、臨床分型●中央型：·

發生于髂-股靜脈，左側多于右側·患側髂窩、股三角區有疼痛及壓痛

淺靜脈擴張下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高圖

下

肢W

的

型A中

調

型C

混合型●周圍型：●

股靜脈血栓與小腿深靜脈血栓●

股靜脈血栓表現為大腿腫痛而下肢

腫脹不嚴重●

小腿深靜脈血栓為突然出現小腿劇

痛，不能著地和踏平，行走時加重，

小腿腫脹且有深壓痛，Homans征陽性。三、臨床分型下肢M的類A中心型周合型●

混合型：·

全下肢深靜脈血栓·表現為全下肢明顯腫脹、劇痛、

蒼白(股白腫)和壓痛，伴有體

溫升高和脈率加速·

任何活動都使疼痛加重

肢體極度腫脹壓迫下肢動脈并

出現動脈痙攣，可導致供血障礙，

足背動脈搏動消失，足背和小腿

出現水泡，皮膚溫度明顯降低并

呈青紫色(股青腫)不及時處理可出現靜脈性壞疽三、臨床分型四、風險評估靜脈內膜損傷(創傷/手術/反復靜脈穿刺/化學性損傷/感染性損傷等)血液高凝狀態(高齡/肥胖/中心靜脈置

管/惡性腫瘤妊娠/口服避

孕藥、紅細胞增多癥/等)靜脈血流淤滯(長期臥床/制動/術中應

用止血帶/既往VTE

病

史

等

)A1每個危險因素1分B每個危險因素2分C每個危險四素3分D每個能險因素6分山年齡40

-

50口年齡60-74歲U

年

齡

=

7

5大手術(超過3小時)口肥胖(BMI>30kg/mr)山肥胖(BMT>40kg/m2)肥

胖

(

B

M

I

>50kg/m”)□選擇性下肢關節置換術口計劃小手術山

大

手

術(

>

6

0

m

l

n

)大手術持續2-3

小時*L鏡、骨盆或下肢骨折

(1個月內)大手術史關節說手術(>60min)□淺靜脈、深靜脈

血栓或肺栓塞病史口中風(1個月內)靜脈曲張口腹腔鏡手術(>60min)*□深靜脈血栓或肺

栓塞家族史口多發性創傷(1個月內)口炎癥性腸病史既往惡性腫瘤□現患惡性腫瘤

成進行化療廠急性行髓損傷(癱瘓)

(1個月內)□目前有下肢水腫□因了V

leiden圖性L急性心肌梗死(1個月內)A2僅針對女性(每項1分)L凝血詩原20210A

陽

性□充血性心力衰竭(

1

個

月內

)I口服避孕藥或激素替

代治療C血清同型半胱氨

酸酶升高收

血

癥(

1

個

月內

)口妊娠期或產后1個月內口狼瘡抗凝物陽性L嚴重肺部疾病，含

肺

炎(

1

個

月內

)原因不明的死胎史，復發

性自

然

流

產(≥

3

次

)

.由于

毒

血

癥

戎

發

育

受限

原

因

早

產二抗心脂抗體陽性mCOPD廠肝素引起的血小

板減少□目前臥床的內科患者L其它類型血栓形成□下肢石膏或支具周定口中心靜脈置管口其他風險危險因素總分

Caprin量表●一般情況、體質指數、

·

VTE

病史等危險因素·

2

0

1

6

年ACCP

指南·

推薦使用量表

··四、風險評估注：1.每個危險因素的權重取決于引起血栓事件的可能性。如癌癥的評分是3分，臥床的評分

是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能選擇1個手術因素。表1

.Caprini

血栓風險評估表評估內容：四、風險評估●評估時間臥床

轉科病情變化活動能力下降感染腦(心)梗肺功能障礙相關血液檢查結果變化等治療變化手術化療藥治療中心靜脈導管置入石膏固定等分值風險程度預防方案0

-

1分低?；绢A防2分中?；绢A防+物理預防3

-

4分高危基本預防+物理預防+藥物預防>5分極高?；绢A防+物理預防+藥物預防四

、風險評估●評估結果五、預防措施·

(一)基本預防：●對手術患者，術后抬高患肢20-30度，促進靜脈回流●

鼓勵患者盡早離床活動●指導鼓勵患者床上活動(踝泵運動/股四頭肌功能鍛煉),勤翻身

·圍手術期適度補液，多飲水(每日2000

ml以上)●

進行預防靜脈血栓知識指導●飲食護理(低脂、粗纖維、維生素含量高的食物),保持大便通暢

·

避免在膝下墊硬枕和過度屈髖·不要用過緊的腰帶或穿過緊身衣服●

避免在同一部位反復靜脈穿刺或在下肢進行靜脈穿刺●踝泵運動●

屈伸動作●

躺/坐在床上，下肢伸展，大腿放松緩緩勾起腳尖，至最大限度時保持10秒腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10秒

每次做2

0-30組，每日3-4次·

環繞動作：·

以踝關節為中心，腳趾作360度繞環(一)基本預防

●股四頭肌功能鍛煉仰臥或坐在床上，繃直雙腿保持這種狀態10秒，放松休息10秒收縮10次為一組，重復10組，每天3-4次·抬腿練習腳背向上勾，伸直下肢并抬高至20cm左右高

維持10秒，緩慢放下并放松10秒收縮10次為一組，重復10組，每天3-4次(一)基本預防繃腿練習(二)物理預防壓力梯度長襪

間歇充氣加壓裝置(二)物理預防●壓力梯度長襪：●1、漸進式壓力，促進靜脈血液回流

●2、預防型/治療型壓

力

梯

度

長

襪

-

-

流

程1、一手伸進彈力襪筒內，抓住襪子足跟部2、將彈力襪筒翻過來展順3、把腳伸入彈力襪內并把彈力襪根部置于足跟部4、把彈力襪順腿部循序往回翻并向上拉5、穿好后將彈力襪貼身撫平6、手指協調抓緊彈力襪的內側，將彈力襪外翻脫下(二)物理預防(二)物理預防壓力梯度長襪—禁忌癥●心力衰竭●嚴重的腿部畸形●

對彈力襪的材料過敏●局部皮膚情況異常●外周動脈疾病/外周動脈旁路移植術后●

外周神經病變或其他引起感覺障礙的疾病●嚴重的下肢水腫/充血性心力衰竭引起的水腫(二)物理預防壓力梯度長襪—注意事項·穿彈力襪期間日夜均穿著(每天至少18個小時)●每天至少檢查患者皮膚情況2-3次(足跟/踝部/襪口處)·

每班觀察患者雙下肢的皮膚顏色/溫度/足背動脈搏動

情況●

檢查彈力襪是否穿著平整有無下滑/穿戴方式不正確等現象(二)物理預防●

壓力梯度長襪—注意事項●出

現水腫或術后肢體腫脹時，應重新測量腿圍，選擇合

適彈力襪進行交替●

若下肢皮膚出現斑紋/水泡/變色(足跟/骨隆突部處),

或患者感覺不舒適/疼痛，應停止使用彈力襪●若無法忍受穿著彈力襪，可用間歇充氣加壓裝置(IPC)或者靜脈足底泵(VFP)

替代·

密切觀察

及時評估(二)物理預防●間歇充氣加壓裝置/靜脈足底泵●利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減

少血液瘀滯(二)物理預防●間歇充氣加壓裝置/靜脈足底泵●

使用前檢查管路是否完好●

注意踝部、膝關節與壓力帶位置相應●保持適當松緊度·保持管路通暢禁忌癥充血性心功能衰竭確診或高度懷疑深靜脈血栓血栓性靜脈炎/肺栓塞靜脈足底泵肺水腫急性炎性皮膚病/丹毒不穩定型高血壓安裝人工心臟起搏器對間歇充氣加壓裝置(IPC)過敏心律不齊/充血性心力衰竭確診或懷疑深靜脈血栓間歇充氣加壓裝置(二)物理預防(三)藥物預防普通肝素(

UFH)●

低分子量肝素(LMWH):

速碧林、克賽●

維生素K

拮抗劑(VKA):

華法林●Xa因子抑制劑：拜瑞妥口服用藥

皮下注射(三)藥物預防●口服用藥·

遵醫囑讓患者定時定量服用●

遵醫囑復查凝血指標·

在服用華法林時，維持穩定的維生素K攝入量—避免大量攝入綠葉蔬菜(菠菜花椰菜/萵筍)(三)藥物預防●皮下注射注射部位

注射方法

壓迫方法·

首選部位為腹部●選取臍周圍U

狀區域，避開臍周5CM

范圍●

長期注射的患者，應規律輪換注射部位

·

兩次注射點間距大于2CM

為宜●

注意避開皮膚皮損/硬結/手術傷口/手術

傷疤等(三)藥物預防●

皮下注射注射部位(三)藥物預防

注射方法·

皮下注射一留置氣泡注射方法·注射前，注射器內留置0.05-0.1

ml空氣●

注射時針尖向下，將氣體彈至藥液上方●用左手拇指和食指以5-6

CM

范圍捏起皮膚形成一皺褶，

在皺褶頂部以90°

角垂直進針·

注射過程中始終保持皺褶●

緩慢推注藥物15-30S,

注射完畢后暫停5S

拔針·

注射完畢，建議按壓3-5

min·根據患者病情及治療情況適當延長按壓時間●

按壓過程中避免揉搓·

規范操作流程

提升護理質量(三)藥物預防·

皮下注射壓迫方式(三)藥物預防●用藥觀察：出血傷口出血：滲血量/引流量皮膚黏膜出血：瘀斑/鼻腔出血/牙齦出血等皮下出血：注射部位血腫

消化道出血：黑便等●

遵醫囑予定期復查凝血指標●發生DVT后怎么辦?(一)病情觀察●每班觀察雙下肢腫脹/疼痛/皮膚色澤/溫度等

情況·

評估雙下肢遠端動脈搏動情況●測量雙下肢腿圍，對比健側與患側腿圍差異

·

注意觀察有無相關并發癥發生的癥狀和體征●

注重癥狀觀察及時發現異常(一)病情觀察●腿圍測量髕骨上10cm(大腿圍)脛骨結節下10cm

(小腿圍)(二)常規護理措施·遵醫囑指導患者活動觀察活動后患肢疼痛/腫脹情況·

抬高患肢，減輕疼痛和水腫·

禁止局部按摩和熱敷防止栓子脫落●

疼痛護理：遵醫囑給予有效止痛措施分散注意力●與醫生共同評估患者是否可使用治療型彈力襪●

遵醫囑使用抗凝藥物·

皮膚護理：保持皮膚清潔，經常更換體位，防止壓瘡發

生·

飲食護理：低脂飲食，多飲水·

建議患者戒煙，遠離吸煙環境(三)特殊治療護理藥物溶栓護理

下腔靜脈濾器置入為預防下腔靜脈系統栓

子脫落引起肺動脈栓塞

術前：常規檢查/解釋術后：遵醫囑制動/壓迫觀察不良反應

多做踝泵運動經靜脈灌注溶栓藥物

最大限度溶解血栓，恢復深靜脈暢通溶栓前：常規檢查/解釋溶栓后：注意觀察/定期復查(四)健康教育正確認識

積極預防

及時求助(四)健康教育正確認識正確預防DVT及持