臨床醫學綜合能力(西醫)分類模擬921A型題

女性，25歲。4天前淋雨后高熱、畏寒伴右側胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰。既往有結核病史2年。查體：T39.6℃，BP120/80mmHg，右下肺叩診呈濁音，可聞（江南博哥）及支氣管呼吸音和少量濕啰音。化驗血Hb132g/L，WBC22.5×109/L，N0.85，Plt232×109/L。1.

該患者最可能的診斷是______A.肺炎鏈球菌肺炎B.肺膿腫C.浸潤型肺結核D.右側結核性胸膜炎正確答案：A[考點]肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療

[解析]該青年女性患者急性起病，病前曾淋雨，急驟高熱、畏寒、咳嗽、咳出鐵銹色痰，由于病變累及胸膜而出現胸痛，查體發現有右下肺實變征，結合化驗血白細胞總數和中性粒細胞比例升高，符合典型的肺炎鏈球菌肺炎診斷，其余三個診斷均不符合。為了明確診斷，最有意義的首選檢查是胸部X線片，可見大片炎癥浸潤陰影或實變影，在消散期，則X線片顯示炎性浸潤逐漸吸收。肺炎鏈球菌肺炎的首選抗生素為青霉素，對青霉素過敏者可選用喹諾酮類或頭孢菌素類，鏈霉素加霄米封是用于結核的治療。

2.

對診斷最有意義的首選檢查是______A.痰細菌培養B.血紅細胞沉降率C.PPD試驗D.胸部X線片正確答案：D[考點]肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療

3.

該患者首選的抗菌藥物是______A.紅霉素B.青霉素C.鏈霉素加雷米封D.頭孢唑啉正確答案：B[考點]肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療

男性，28歲。受涼后，突發寒戰、高熱、頭痛，第3天出現右側胸痛、咳嗽、咳痰。既往體健。查體：T39.5℃，急性病容，右肺呼吸音減弱，語音震顫增強。胸部X線片示右上肺大片實變影4.

該患者最可能的診斷是______A.肺炎鏈球菌肺炎B.胸膜增厚C.肺膿腫D.肺結核正確答案：A[考點]肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療

[解析]該青年男性患者平素健康，急性起病，受涼后突發寒戰、高熱(39.5℃)、頭痛，第3天由于病變累及胸膜而出現右側胸痛，同時有咳嗽、咳痰，查體右肺有實變征(呼吸音減弱、語音震顫增強)，結合胸部X線片示右上肺大片實變影，該患者最可能的診斷是肺炎鏈球菌肺炎，病史和體征均不支持其余三項診斷。由于是右上葉肺炎鏈球菌肺炎，則體檢會出現有上肺語顫增強和叩診濁音，由于高熱和肺感染，脈率可以增快，但不會出現的體征是氣管向左側偏移，而氣管向左側偏移多見于右側氣胸和胸腔積液等。肺炎鏈球菌肺炎的敏感抗生素是青霉素類，所以該患者抗感染治療首選的抗生素是氨芐西林。抗生素治療停藥指標是熱退3天，其余選項均不是抗生素治療停藥的指標。

5.

體檢不會出現的體征是______A.右上肺語顫增強B.右上肺叩診濁音C.氣管向左側偏移D.脈率增快正確答案：C[考點]肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療

6.

該患者治療首選的抗生素是______A.慶大霉素B.氨芐西林C.多西環素D.頭孢噻嗪正確答案：B[考點]肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療

7.

上述藥物治療停藥的指標是______A.熱退停藥B.熱退3天C.熱退5～7天D.胸部X線片病變消退正確答案：B[考點]肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療

男性，28歲。受涼后發熱、咳嗽、咳痰1周，氣促2天，意識模糊1小時。查體：T39.8℃，BP80/50mmHg，口唇發紺，雙肺可聞及較多濕啰音，心率109次/分，律齊，心臟各瓣膜區未聞及雜音，四肢冷。化驗血Hb139g/L，WBC20.5×109/L，N0.90，Plt265×109/L。8.

該患者最可能的診斷是______A.中樞神經系統感染B.肺栓塞C.重癥肺炎D.干酪性肺炎正確答案：C[考點]重癥肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療

[解析]該青年男性患者急性起病，受涼后發熱(39.8℃)、咳嗽、咳痰1周，結合查體發現雙肺可聞及較多濕啰音，支持肺炎的診斷，而患者出現氣促、意識模糊，查體有休克表現(血壓下降，口唇發紺，心率快，四肢冷)，血常規見WBC總數和中性粒細胞比例明顯增高，所以該患者最可能的診斷是重癥肺炎；患者無中樞神經系統感染的表現，肺栓塞一般不會有高熱，病史也不支持；干酪性肺炎是結核感染，病史也不支持。若該患者經過抗感染等綜合治療后癥狀有所改善，血壓升至正常(100/60mmHg)，但動脈血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭(PaO250mmHg、PaCO228mmHg)，此時首選的治療措施是機械通氣，一般嚴重呼吸衰竭患者出現下述情況可考慮盡早進行機械通氣：①意識障礙；②呼吸頻率過快(＞35～40次/分)或過慢(＜6～8次/分)或呼吸節律異常；③呼吸性酸中毒進行性加重；④嚴重氧合障礙，氧合指數≤300mmHg。早期進行機械通氣可以改善患者的病生理紊亂，防止多器官功能損害。

9.

[假設信息]若該患者經過抗感染等綜合治療后癥狀有所改善，血壓上升至100/60mmHg，動脈血氣分析提示PaO250mmHg，PaCO228mmHg，16mmol/L。此時首選的治療是______A.靜脈點滴糖皮質激素B.靜脈點滴呼吸興奮劑C.靜脈點滴碳酸氫鈉D.機械通氣正確答案：D[考點]重癥肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療

男性，18歲。低熱、咳嗽、咽部不適2周。胸部X線片示兩肺下部網狀及小葉分布的斑片狀浸潤陰影。化驗血Hb135g/L，WBC10.5×109/L，Plt205×109/L。10.

該患者最可能的診斷是______A.肺炎支原體肺炎B.病毒性肺炎C.軍團菌肺炎D.肺炎鏈球菌肺炎正確答案：A[考點]肺炎支原體肺炎的診斷和治療

[解析]該青年男性患者有低熱、咳嗽、咽部不適病史，胸部X線片示肺部網狀及小葉分布的斑片狀浸潤陰影，均符合肺炎支原體肺炎的特點，所以最可能的診斷是肺炎支原體肺炎；而病毒性肺炎白細胞計數多正常，胸部X線片示肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤，病毒分離、血清學檢查(常用檢測特異性IgM抗體)及病毒核酸、病毒抗原檢測可明確病原診斷；軍團菌肺炎肺部病變表現為化膿性支氣管炎或大葉性實變伴小膿腫形成，常有多系統損害；肺炎鏈球菌肺炎為高熱，胸部X線片示大葉實變陰影。支原體抗體測定和冷凝集試驗可用于回顧性診斷。治療藥物首選大環內酯類抗生素，即紅霉素，病毒性肺炎首選藥物是利巴韋林，軍團菌肺炎首選藥物是左氧氟沙星，肺炎鏈球菌肺炎首選藥物是青霉素。

11.

為確定診斷，首選的檢查是______A.痰細菌培養B.痰真菌培養C.冷凝集試驗D.血清病毒抗體測定正確答案：C[考點]肺炎支原體肺炎的診斷和治療

12.

對該患者首選的治療藥物是______A.青霉素B.紅霉素C.左氧氟沙星D.利巴韋林正確答案：B[考點]肺炎支原體肺炎的診斷和治療

女性，50歲。發熱、胸痛3天，咳少量膿痰，偶帶血絲。既往有糖尿病病史5年。查體：T39.5℃，R24次/分，雙肺部未聞及啰音。化驗血Hb140g/L，WBC20.5×109/L，N0.91，Plt234×109/L。胸部X線片示右下葉背段有密度淡薄浸潤陰影，中央有透光區。13.

該患者最可能的診斷是______A.肺結核B.肺炎鏈球菌肺炎C.葡萄球菌肺炎D.肺炎克雷伯桿菌肺炎正確答案：C[考點]葡萄球菌肺炎的診斷和治療

[解析]該中年女性患者既往有糖尿病病史，急性病程，高熱(39.5℃)、胸痛、咳少量膿痰，偶帶血絲，胸部X線片示右下葉背段有密度淡薄浸潤陰影，中央有透光區，白細胞總數和中性比例明顯增高，最可能的診斷是葡萄球菌肺炎。葡萄球菌肺炎常表現為高熱、寒戰、胸痛，有膿性或膿血性痰，白細胞計數顯著增高，中性粒細胞百分比增高，甚至可見到核左移及中毒顆粒，胸部X線片表現可呈實變、小葉浸潤或單個、多發肺膿腫、肺氣囊，該患者完全符合；肺結核應為低熱，肺炎鏈球菌肺炎和肺炎克雷伯桿菌肺炎雖然均可表現為高熱、胸痛，但肺炎鏈球菌肺炎常為鐵銹色痰，肺炎克雷伯桿菌肺炎的痰常為磚紅色膠凍樣，而且胸部X線片中央無透光區。為指導臨床用藥，痰細菌學檢查最為重要，因此應立即做的檢查項目是痰細菌學檢查。假設該患者用青霉素G800萬單位/天，治療5天，體溫未退，復查胸部X線片病灶范圍增大，內有空腔，周圍有氣囊，該患者胸部X線片表現最支持金黃色葡萄球菌感染，所以最可能的致病菌是金黃色葡萄球菌。假設次日患者突然感右胸痛，氣急加劇，結合查體見右肺呼吸音降低，右上肺叩診呈鼓音，最支持膿氣胸的診斷，臨床無休克表現，胸部X線片表現也不支持肺不張和肺栓塞的診斷。

14.

為指導用藥，應立即做的檢查項目是______A.血培養B.紅細胞沉降率(血沉)C.痰細菌學檢查D.PPD試驗正確答案：C[考點]葡萄球菌肺炎的診斷和治療

15.

[假設信息]該患者用青霉素G800萬單位/天，治療5天，體溫未退，復查胸部X線片病灶范圍增大，內有空腔，周圍有氣囊。該患者最可能的致病菌是______A.結核分枝桿菌B.金黃色葡萄球菌C.厭氧菌D.肺炎克雷伯桿菌正確答案：B[考點]葡萄球菌肺炎的診斷和治療

16.

[假設信息]次日患者突然感右胸痛，氣急加劇。查體：右肺呼吸音降低，右上肺叩診呈鼓音。最可能的診斷是______A.肺不張B.肺栓塞C.感染性休克D.膿氣胸正確答案：D[考點]葡萄球菌肺炎的診斷和治療

男性，45歲。發熱、咳膿痰1周。胸部X線片示右下葉背段浸潤陰影。用頭孢呋辛治療，體溫稍下降，但痰量增多，為膿血痰，有臭味。1周后復查胸部X線片示大片浸潤陰影中出現空洞。17.

該患者最可能的診斷是______A.急性肺膿腫B.肺結核C.肺炎鏈球菌肺炎D.肺癌繼發感染正確答案：A[考點]急性肺膿腫的診斷和治療

[解析]該中年男性患者急性病程，發熱、咳膿痰和胸部X線片示右下葉背段浸潤陰影，考慮為肺部炎癥，但之后痰量增多，為膿血痰，有臭味，而且復查胸部X線片示大片浸潤陰影中出現空洞，所以考慮診斷為急性肺膿腫。體位引流是急性肺膿腫重要的治療措施之一，若診斷確定為急性肺膿腫，需要做體位引流，因為胸部X線片示右下葉背段浸潤陰影，所以采取的體位應是頭低俯臥位。膿臭痰常提示厭氧菌感染，所以治療中需加用的藥物是甲硝唑，其余三種藥物均非抗厭氧菌感染的藥物。若治療2周后，患者臨床癥狀明顯改善，胸部X線片示空洞縮小，說明治療有效，抗感染的總療程應為6～8周，直至胸部X線片上空洞和炎癥消失或僅遺留少量纖維索條影。

18.

[假設信息]若診斷確定為急性肺膿腫，需要做體位引流，應采取的體位是______A.頭低仰臥位B.右側臥位C.左側臥位D.頭低俯臥位正確答案：D[考點]急性肺膿腫的診斷和治療

19.

治療中需加用的藥物是______A.阿米卡星B.左氧氟沙星C.甲硝唑D.紅霉素正確答案：C[考點]急性肺膿腫的診斷和治療

20.

[假設信息]若治療2周后，患者臨床癥狀明顯改善，胸部X線片示空洞縮小。抗感染的總療程應為______A.8～10周B.6～8周C.4～6周D.2～4周正確答案：B[考點]急性肺膿腫的診斷和治療

男性，62歲。發熱，最高達39.3℃，咳膿痰，有腥臭味，每日約150ml，病程已12天，多種抗生素治療不見好轉。胸部X線片示右下葉后基底段團塊狀陰影伴空洞和液平面。患者2周前曾有拔牙史。21.

該患者最可能的診斷是______A.吸入性肺膿腫B.阻塞性肺膿腫C.空洞性肺結核D.支氣管肺囊腫繼發感染正確答案：A[考點]吸入性肺膿腫的診斷

[解析]該老年男性患者急性病程，高熱、咳膿腥臭痰和示右下肺葉后基底段團塊狀陰影伴空洞和液平面，結合2周前曾有拔牙史，最可能的診斷是吸入性肺膿腫，吸入性肺膿腫多數患者有意識障礙(如麻醉、醉酒、癲癇、腦血管意外)或由于受寒、極度疲勞和全身免疫與氣道防御功能下降時鼻咽部(鼻竇炎)或口腔(如牙周炎、牙槽膿腫)膿性分泌物微量吸入即可致病。仰臥位時好發于上葉后段或下葉背段；坐位時好發于下葉后基底段。上呼吸道分泌物吸入引起的肺膿腫最主要的致病菌多為厭氧菌；支氣管阻塞是發生肺膿腫的重要因素，多為厭氧菌和需氧菌的混合感染；血源性感染的主要病原為葡萄球菌和鏈球菌；來自膈下或肝膿腫的病原主要為大腸埃希菌和阿米巴。

22.

病原學診斷最可能的病原菌是______A.厭氧菌為主B.金黃色葡萄球菌C.大腸埃希菌D.草綠色鏈球菌正確答案：A[考點]吸入性肺膿腫的診斷

男性，21歲。1周前下課淋雨后“感冒”，出現咳嗽，干咳為主，少許白色黏稠痰，伴右側胸部隱痛，咳嗽時加重，無咯血、盜汗。查體：T37.7℃，右下肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音，心、腹部無陽性體征。胸部X線片示右肺下葉背段密度均勻磨玻璃狀陰影，伴空洞形成。化驗血Hb131g/L，WBC4.3×109/L，N0.85，Plt137×109/L。23.

該患者最可能的診斷是______A.金黃色葡萄球菌肺炎B.肺炎克雷伯菌肺炎C.肺炎鏈球菌肺炎D.干酪性肺炎正確答案：D[考點]干酪性肺炎的診斷和并發癥

[解析]該青年男性患者在感冒后出現干咳、低熱和胸痛表現，肺部病灶部位為結核好發的肺下葉背段，特點為密度均勻磨玻璃狀陰影，伴空洞形成，均符合結核的改變，所以該患者最可能的診斷是干酪性肺炎，其他病原體引起的肺炎均不太支持。在肺結核的診斷方法中，痰涂片抗酸染色檢查抗酸桿菌是簡單、快速、易行和確診肺結核的方法，而X線檢查是篩選肺結核的重要方法，胸部超聲探測主要是用于確定有無胸腔積液的首選檢查，結核菌素試驗只是診斷肺結核的一種輔助檢查方法，因此均不是確診的檢查方法。肺結核的并發癥包括胸腔積液、肺氣腫、呼吸衰竭、自發性氣胸、肺不張和大咯血引起的窒息等。該患者經規范治療好轉過程中突發呼吸困難，最可能的并發癥是自發性氣胸。而結核性胸腔積液只有在大量積液時才出現呼吸困難，且其呼吸困難多為緩慢發生；肺結核尤其是支氣管內膜結核可導致氣管支氣管狹窄而進一步導致肺不張，這也需要一個過程；呼吸衰竭多發生在并發肺氣腫時，由于氣道不完全阻塞所致，但該患者病程短，并經治療已有所好轉。

24.

為確定診斷，首選的檢查是______A.胸部X線片B.胸部超聲探測C.痰找抗酸桿菌D.結核菌素試驗正確答案：C[考點]干酪性肺炎的診斷和并發癥

25.

[假設信息]假設上述診斷成立，經規范治療好轉過程中突發呼吸困難，最可能的并發癥是______A.胸腔積液B.自發性氣胸C.肺不張D.呼吸衰竭正確答案：B[考點]干酪性肺炎的診斷和并發癥

男性，54歲。半個月來咳嗽、乏力、食欲減退，1周來低熱、盜汗。查體：T37.5℃，心、肺、腹檢查未見陽性體征。胸部X線片示右上肺片狀模糊陰影伴空洞形成。26.

該患者最需要做的檢查是______A.血常規和紅細胞沉降率B.痰抗酸染色C.痰細菌培養D.胸部CT正確答案：B[考點]肺結核的診斷和治療

[解析]該中年男性患者有呼吸道癥狀和非急性感染癥狀(乏力、食欲減退、咳嗽、低熱、盜汗)，胸部X線片見右上肺片狀模糊陰影伴有空洞，此部位為肺結核好發部位，痰抗酸染色是最需要做的檢查，其不僅為診斷提供依據，對預防和隔離傳染源也有重要意義。根據病史和胸部X線片所見，該患者最可能的診斷是浸潤型肺結核，病史很短，結合胸部X線片所見可排除慢性纖維空洞性肺結核，其余兩個診斷亦不支持。若發現抗酸桿菌即結核桿菌，則一定要正規抗結核治療，常用異煙肼、利福平和乙胺丁醇，其余治療均不合適。

27.

該患者最可能的診斷是______A.肺炎鏈球菌肺炎B.慢性纖維空洞性肺結核C.浸潤型肺結核D.支氣管肺癌正確答案：C[考點]肺結核的診斷和治療

28.

[假設信息]若患者痰找抗酸桿菌陽性，首選的治療是______A.應用先鋒霉素B.應用青霉素加阿米卡星C.手術切除病變D.應用異煙肼、利福平和乙胺丁醇正確答案：D[考點]肺結核的診斷和治療

男性，41歲。干咳伴低熱、盜汗1個月，反復靜滴“頭孢菌素”1周未見效。既往體健。查體：T37.5℃，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，雙肺未聞及干濕啰音。29.

該患者最可能的診斷是______A.肺炎支原體肺炎B.肺結核C.急性肺膿腫D.肺癌繼發感染正確答案：B[考點]肺結核的診斷和治療

[解析]該中年男性患者有干咳、低熱、盜汗，曾靜滴“頭孢菌素”1周未見效，查體有低熱(37.5℃)，該患者最可能的診斷是肺結核，而急性肺膿腫應該有高熱，肺炎支原體肺炎雖然可有低熱和肺癌可有干咳，但總體表現均不支持。該患者首選的檢查是胸部X線片，這是早期發現肺結核的主要方法，胸部X線檢查可發現肺內病變的部位、范圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等，滲出性病灶、干酪樣病灶、新出現的空洞等均提示為活動性病灶，鈣化性病灶、纖維包裹緊密的纖維化灶等均屬于非活動性病變。為明確診斷，需要進行的檢查是痰找結核菌，而胸部CT和MRI檢查僅能幫助發現普通胸部X線片不易發現的微小病變或隱蔽部位病變，仍不能為確診提供依據，結核菌素試驗也只能輔助診斷。因為該患者的診斷考慮為肺結核，所以治療是抗結核治療。

30.

首選的檢查是______A.血常規B.血沉C.胸部X線片D.肺功能正確答案：C[考點]肺結核的診斷和治療

31.

為明確診斷，需要進行的檢查是______A.胸部CTB.胸部MRIC.痰找結核菌D.結核菌素試驗正確答案：C[考點]肺結核的診斷和治療

32.

該患者的治療是______A.抗結核治療B.體位痰液引流C.手術治療D.應用紅霉素正確答案：A[考點]肺結核的診斷和治療

男性，49歲。反復咳嗽、間斷咯血14年，病重期間用過抗生素、鏈霉素和異煙肼治療，逐年消瘦。1周前胸部X線片：右上肺多個空洞，其周圍有較多條索陰影，右肺門上提，氣管右移。33.

該患者最可能的診斷是______A.支氣管擴張癥B.慢性肺膿腫C.慢性纖維空洞性肺結核D.浸潤型肺結核正確答案：C[考點]肺結核的診斷和治療

[解析]該中年男性患者長期反復咳嗽、間斷咯血，病重期間用過抗生素、鏈霉素和異煙肼治療，目前(1周前)胸部X線片見右上肺多個空洞，其周圍有較多條索陰影，右肺門上提，氣管右移，符合慢性纖維空洞性肺結核的診斷。該患者14年病情反復不愈、病情反復發作的主要原因是治療不規范，肺結核化療方案的確立需依據患者的既往結核病用藥史、排菌情況、耐藥情況、病變范圍和是否有并發癥等制訂或選擇。包括兩個不同的治療階段：強化治療階段和鞏固治療階段。DOTS策略是目前國際公認的控制結核病最有效、最經濟的手段：①初治方案：初治病例大多采用短程化療方案，以異煙肼、利福平或利福噴汀的組合為基礎貫穿全程，強化期加用毗嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素，強化期2個月/鞏固期4個月，初治強化期第2個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長1個月，總療程6～9個月。對粟粒性肺結核，強化期為3個月，總療程至少12個月；②復治方案：復治病例需根據患者的具體情況采用相應對策，可在原初治療方案基礎上調整用藥，或根據藥物的敏感試驗結果重新制訂治療方案，療程一般8～12個月，復治患者要查清有無耐藥，如有耐藥者，按耐藥結核病治療。該患者下一步的治療措施是正規抗結核化療。

34.

該患者病情反復發作的主要原因是______A.起病年齡較大B.病情重C.原發耐藥菌感染D.治療不規范正確答案：D[考點]肺結核的診斷和治療

35.

下一步的治療措施是______A.抗感染治療B.正規抗結核化療C.手術治療D.人工氣胸治療正確答案：B[考點]肺結核的診斷和治療

男性，70歲。痰中帶血1月余。吸煙10余年，40支/天。1周前胸部X線片示右肺門腫塊影伴右上肺不張，支氣管鏡見右上肺開口內新生物。36.

初步診斷首先考慮的肺癌類型是______A.周圍型B.彌漫型C.結節型D.中央型正確答案：D[考點]肺癌的診斷

[解析]該老年男性吸煙患者，有痰中帶血，首先考慮肺癌，胸部X線片示右肺門腫塊影，同時壓迫支氣管引起右上肺不張，結合支氣管鏡見右上肺開口內新生物，支持為中央型肺癌。中央型肺癌表現為靠近肺門的類圓形或不規則團塊，可有毛刺或分葉，可伴有壓迫性肺不張；而周圍型肺癌常表現為局限性小斑片、圓形或類網形結節影，邊緣可呈分葉狀，常有毛刺；結節型可表現為孤立結節或彌漫結節；彌漫型為彌漫性病變。鱗癌多見于老年男性，與吸煙關系密切，以中央型多見，易引起支氣管狹窄，導致肺不張、阻塞性肺炎，易發生癌