附件2資料查驗記錄表表一機構名稱地址法定代表人聯系人電話傳真郵政編碼E-Mail申請類型資質申請□資質延期□變更□接收日期年月日送達編號查驗內容查驗結果備注基本條件申請表是否按要求填寫□是□否法人執照正本彩色掃描件□有□無□企業□事業固定資產總值：萬元□合格□不合格固定資產證明資料是否有效□是□否編號：辦公場地證明文件是否有效□是□否辦公場地面積是否符合要求□是□否m2是否具有獨立的檔案室□有□無m2是否按規定配備了通用設備□是□否查驗結論□合格□不合格人員情況法定代表人的資格條件□合格□不合格技術負責人的資格條件□合格□不合格專職安全評價資格師的人數：人；□合格□不合格其中一級安全評價師：人，占%□合格□不合格其中二級安全評價師：人，占%□合格□不合格注冊安全工程師:人，占%□合格□不合格其他安全評價資格師的人數：人；技術專家人數：人查驗結論□合格□不合格原有資質情況是否提供了原有資質證書的彩色掃描件□有□無原有資質證書是否在有效期內□是□否原有資質證書等級□甲級□乙級原有資質證書編號原發證機構查驗結論□合格□不合格查驗內容查驗結果備注安全評價過程控制過程控制方針□有□無過程控制目標□有□無機構職能分配、設置框圖□有□無崗位職責□有□無風險分析風險分析制度、規定、程序□有□無參加人員及覆蓋的范圍□滿足□不滿足判定條件□有□無實施記錄□有□無查驗結論□合格□不合格實施評價評價項目組的組建原則及制度□有□無項目實施的過程控制制度或程序□有□無項目負責人的確定原則□有□無現場調研、記錄要求□有□無原始資料的收集要求□有□無原始數據的采集、記錄要求□有□無現場實地的影像、圖片記錄方式、要求□有□無實施評價的過程記錄要求□有□無危險有害因素的識別、確認、記錄要求□有□無評價單元的確定原則□有□無評價方法的選擇原則□有□無對策措施的提出、選擇、確定原則□有□無評價結論的確定原則□有□無評價報告的編制要求□有□無查驗結論□合格□不合格報告審核校核制度□有□無報告審核制度、程序□有□無審核人員□有□無審核記錄□有□無審核標準□有□無查驗結論□合格□不合格安全評價過程控制技術支撐數據庫、軟件□有□無檢測檢驗能力(與申請內容相適應的、或支持渠道)□有□無技術開發能力□有□無查驗結論□合格□不合格作業文件工作步驟□有□無作業規程□有□無記錄文件□有□無查驗結論□合格□不合格內部管理安全評價人員管理制度□有□無聘用安全評價技術專家管理制度□有□無安全評價人員工作業績考核制度、標準□有□無業務培訓□有□無信息通報□有□無反饋、跟蹤服務□有□無保密制度□有□無資質和印章管理□有□無查驗結論□合格□不合格檔案管理檔案管理人員及設施□有□無法規、標準、文件目錄□有□無法規、標準、文件的管理制度□有□無安全評價機構的業績檔案□建立□未建立安全評價人員的業績檔案□建立□未建立查驗結論□合格□不合格檢查改進檢查改進制度□有□無查驗結論□合格□不合格查驗結論□合格□不合格查驗人簽字：復核人簽字：年月日材料查驗情況匯總表表二機構名稱申請類型資質申請□資質延期□變更□接收日期年月日查驗內容查驗結果備注基本條件□合格□不合格人員情況□合格□不合格安全評價過程控制□合格□不合格通用設備情況□合格□不合格專用裝備情況□合格□不合格符合的業務范圍□煤炭開采業□金屬、非金屬礦及其他礦采選業□陸地石油和天然氣開采業□陸上油氣管道運輸業□石油加工業，化學原料、化學品及醫藥制造業□煙花爆竹制造業□金屬冶煉查驗情況說明：查驗意見：□符合條件，可轉入后續審查流程□不符合條件，終止審查，填寫《未通過審查告知書》匯總人（簽字）：