出院病歷歸檔管理規定一、前言

出院病歷是醫療機構重要的醫療文件，是患者病情、診斷、治療及療效的真實記錄，對于臨床研究、醫學教育及法律訴訟等方面具有不可替代的作用。為確保出院病歷的完整、準確和規范化管理，提高醫療質量，根據我國相關法律法規，特制定本規定。

二、病歷保存管理

1.醫療機構應設立專門的病歷保管部門，負責對出院病歷的保存、歸檔、查閱、復制等工作進行統一管理。

2.病歷保管部門應建立健全病歷保存制度，確保病歷的安全、保密和便于查閱。

3.出院病歷的保存期限自患者出院之日起計算，至少保存30年。對于特殊病例、罕見病例、具有教學和研究價值的病歷，可適當延長保存期限。

4.病歷保存應采取防火、防盜、防潮、防蟲蛀、防霉爛、防丟失等措施，確保病歷的物理安全。

5.病歷保存場所應保持干燥、通風、避光，溫度控制在15-25℃，相對濕度控制在40%-60%。

6.病歷保存過程中，應定期進行質量檢查，發現問題及時處理，確保病歷的完整和準確。

7.病歷保存部門應制定應急預案，應對突發情況，確保病歷的安全。

8.病歷保存部門應定期對病歷進行整理、統計和分析，為醫療質量改進提供依據。

9.醫療機構應加強對病歷保存工作的監督檢查，發現問題及時整改，確保病歷保存管理工作落到實處。

10.醫療機構應與病歷保存部門簽訂責任書，明確雙方的權利和義務，確保病歷保存管理工作有序進行。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）及時性：病歷內容應反映患者實時病情，診斷、治療及病情變化應及時記錄。

（2）真實性：病歷內容必須真實反映患者病情、診療過程及結果。

（3）完整性：病歷內容應全面、詳盡，不得有遺漏。

（4）規范性：病歷書寫應遵循國家衛生健康部門制定的病歷書寫規范。

2.病歷書寫要求

（1）字跡清楚、無涂改，如需修改，應在錯誤處畫線并在旁邊簽名確認。

（2）使用規范的醫學術語，避免使用口語、方言或簡稱。

（3）病歷內容應包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及病程記錄等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）患者出院后，經治醫師應將病歷整理、檢查無誤后，交由病歷保管部門歸檔。

（2）病歷保管部門負責對歸檔病歷進行審核、編號、登記，確保病歷的完整性和準確性。

2.歸檔要求

（1）病歷應按照一定的順序進行歸檔，如：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、護理記錄、輔助檢查報告等。

（2）歸檔病歷應采用堅固、耐用的檔案盒，標明患者姓名、住院號、住院時間等信息。

3.病歷歸檔與借閱

（1）歸檔病歷不得隨意借閱，確需借閱時，需經病歷保管部門負責人審批，并在規定時間內歸還。

（2）借閱病歷時應愛護病歷，不得涂改、損壞或丟失。

4.病歷歸檔檢查

病歷保管部門應定期對歸檔病歷進行質量檢查，發現問題及時處理，確保病歷的完整、準確和安全。

5.病歷銷毀

病歷達到保存期限后，經醫療機構負責人審批，可按照規定程序進行銷毀。銷毀過程應有病歷保管部門及相關人員參與，確保病歷安全、合規銷毀。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限

（1）醫療機構內部人員因醫療、教學、科研等工作需要查閱病歷的，需向病歷保管部門提出申請，經批準后方可查閱。

（2）外部人員（如患者、法律人士等）申請查閱病歷，需提供有效身份證明及合法查閱事由，經醫療機構負責人審批同意后，方可查閱。

2.查閱流程

（1）查閱申請：申請人需填寫病歷查閱申請表，明確查閱目的、范圍及時間。

（2）審批：病歷保管部門負責人對查閱申請進行審批，并根據申請內容確定查閱方式。

（3）查閱：審批通過后，申請人需在指定地點、規定時間內查閱病歷。

3.查閱方式

（1）現場查閱：在病歷保管部門的指定區域進行查閱，查閱過程中需保持病歷的完整、整潔。

（2）電子查閱：醫療機構可提供電子病歷查閱服務，確保查閱信息安全。

4.查閱規定

（1）查閱病歷時，不得涂改、損壞病歷內容。

（2）查閱病歷過程中，不得泄露患者隱私信息。

（3）查閱病歷后，需在病歷查閱登記表上簽字確認，以便追溯。

5.查閱記錄

病歷保管部門應詳細記錄病歷查閱情況，包括查閱人、查閱時間、查閱內容等，以便管理和監督。

6.異議處理

如查閱人對病歷內容提出異議，醫療機構應認真核實，并根據實際情況給予答復或處理。

7.監督與考核

醫療機構應加強對病歷查閱管理的監督與考核，確保病歷查閱工作規范、有序進行。

8.法律責任

違反病歷查閱管理規定的，醫療機構及相關人員應承擔相應法律責任。對患者權益造成損害的，依法承擔賠償責任。

六、病歷復制管理

1.復制原則

（1）病歷復制應遵循保密原則，確保患者隱私權不受侵犯。

（2）病歷復制應限于必要的醫療、法律、保險等用途。

（3）病歷復制應確保復制品的真實性、完整性和準確性。

2.復制權限

（1）內部人員復制病歷，需向病歷保管部門申請，經批準后方可進行。

（2）外部人員復制病歷，需提交書面申請，并提供有效身份證明及合法復制事由，經醫療機構負責人審批同意后，方可進行。

3.復制流程

（1）提交申請：申請人填寫病歷復制申請表，明確復制目的、范圍及數量。

（2）審批：病歷保管部門負責人對復制申請進行審批，確定復制內容和方法。

（3）復制：審批通過后，由病歷保管部門指定專人負責病歷復制工作。

4.復制規定

（1）病歷復制應使用醫療機構指定的設備和材料，確保復制質量。

（2）復制過程中，應保持病歷的原貌，不得刪減、篡改或增加內容。

（3）復制的病歷應加蓋醫療機構公章或病歷專用章，以示確認。

5.復制費用

病歷復制可根據實際情況收取合理費用，具體標準由醫療機構制定并公示。

6.復制記錄

病歷保管部門應詳細記錄病歷復制情況，包括復制人、復制時間、復制內容等，以便管理和監督。

7.復制品管理

（1）復制品應按照原件的管理要求進行保存和使用。

（2）復制品不得用于非法用途，如泄露患者隱私、商業競爭等。

8.法律責任

違反病歷復制管理規定的，醫療機構及相關人員應承擔相應法律責任。對患者權益造成損害的，依法承擔賠償責任。

9.監督與檢查

醫療機構應加強對病歷復制管理的監督與檢查，確保病歷復制工作合規、安全進行。對發現的問題及時整改，確保病歷復制管理工作落到實處。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）涉及醫療糾紛、法律訴訟的病歷，應予以封存。

（2）患者或其法定代理人要求封存病歷的，醫療機構應予以配合。

（3）醫療機構內部發現病歷存在問題，需暫停使用的，也應進行封存。

2.封存程序

（1）提出封存申請：由患者或其法定代理人、醫療機構相關人員提出封存申請。

（2）審批：病歷保管部門負責人審批封存申請，并確定封存期限。

（3）封存：審批通過后，病歷應由病歷保管部門進行封存，并加貼封條。

3.封存管理

（1）封存病歷應存放在安全、保密的地方，防止損壞、丟失或非法啟封。

（2）封存病歷的保管期限由醫療機構根據實際情況確定，但不得少于法定保存期限。

（3）封存病歷的啟封需經醫療機構負責人審批，并記錄啟封原因、時間、人員等信息。

4.啟封條件

（1）封存病歷在封存期限內，如無特殊情況，不得啟封。

（2）涉及法律訴訟需要提供病歷作為證據時，經法院批準后方可啟封。

（3）封存病歷到期后，經醫療機構負責人審批，可予以啟封。

八、病歷質量管理

1.質量控制措施

（1）醫療機構應建立健全病歷質量管理制度，加強對病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復制等環節的質量控制。

（2）定期組織病歷質量檢查，發現問題及時整改，提高病歷質量。

（3）加強對醫務人員病歷書寫規范培訓，提高病歷書寫質量。

2.質量評價與反饋

（1）醫療機構應設立病歷質量評價小組，定期對病歷質量進行評價。

（2）將病歷質量評價結果反饋給相關醫務人員，促進病歷質量