第20頁共20頁2024年醫院十八項核心制度模版一、嚴格遵循《醫療機構用血管理辦法》及《臨床輸血技術規范》之相關規定，積極倡導并實踐科學、合理的用血原則，堅決遏制血液資源的浪費與濫用現象，全力保障臨床用血的安全性與質量。二、醫院輸血科，作為輸血管理委員會領導下的核心部門，承擔著臨床用血規范化管理、技術指導、計劃申報、血液儲存以及制度執行情況的監督與檢查等職責，并積極參與臨床疾病的診療與科研工作。三、在實施臨床用血前，務必向患者及其家屬明確告知輸血目的、潛在輸血反應及經血液途徑感染疾病的風險，并依據輸血技術規范完成相關檢驗項目。隨后，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書，并妥善保存于病歷之中。四、對于無家屬簽字且缺乏自主意識的患者，在緊急情況下需進行輸血治療的，應報請醫務科批準并備案，同時詳細記錄于病歷中。五、臨床用血適應癥嚴格遵循《輸血技術規范》執行，確保用血指征的明確性。其中，血紅蛋白（Hb）水平作為重要的參考指標之一。六、對于平診臨床輸全血的情況，單次用血或備血量若超過規定限額，需履行報批手續，并經科室主任簽字后上報醫務科審批。而急診或搶救用血，雖可即時申請并經主管醫師同意，但事后仍需補辦上述手續。七、在臨床用血過程中，嚴格執行查對制度，一旦發生輸血不良反應，應立即按照輸血技術規范進行處理，并填寫《輸血不良反應報告單》進行記錄。八、輸血完畢后，應將輸血記錄單（含交叉配血報告單）粘貼于病歷之中，并將血袋送回輸血科進行妥善保存與處理。同時，做好輸血過程中的觀察記錄工作。九、鑒于成分輸血在療效、副作用、血液資源節約以及保存運輸便利性等方面的顯著優勢，應積極推動其應用，確保成分輸血率達到既定目標以上。十、結合醫院實際情況，臨床用血需經醫務科審批后方可實施。同時，建立健全信息安全管理制度以保障醫院信息系統的穩定運行。（一）計算機安全管理1.醫院計算機操作人員必須嚴格遵守計算機使用規范進行操作，嚴禁非法使用或蓄意破壞計算機軟硬件。2.未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統；如需拆裝，應通知信息科技術人員進行。3.計算機軟件的安裝與卸載工作必須由信息科技術人員負責執行。4.計算機的使用權限應嚴格限制在其合法授權者范圍內。5.醫院計算機原則上僅供醫院內部工作使用，不得接入互聯網；因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請并獲批準后，由信息科負責接入并安裝正版反病毒軟件以確保網絡安全。6.一旦發現或懷疑計算機病毒侵入情況應立即斷開網絡連接并通知信息科技術人員進行處理；同時向主管院領導報告備案。7.醫院計算機內禁止安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件；并盡量避免使用來歷不明的移動存儲工具以防病毒傳播。（二）網絡使用人員行為規范1.禁止在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播違反國家法律法規的信息。2.不得在醫院網絡中進行任何違法活動。3.未經允許不得擅自修改計算機中與網絡相關的設置。4.未經允許不得私自添加、刪除醫院網絡相關軟件或更改其配置。5.未經允許不得非法進入醫院網絡或使用網絡資源。6.禁止對醫院網絡功能進行非法刪除、修改或增加操作。7.未經允許不得對醫院網絡中存儲、處理或傳輸的數據和應用程序進行非法刪除、修改或增加操作。8.嚴禁故意制作或傳播計算機病毒等破壞性程序以危害網絡安全。9.禁止進行其他任何危害醫院網絡安全及正常運行的活動。（三）網絡硬件管理1.各職能部門及科室應妥善保管本部門內的網絡設備、設施及通信線路以確保其正常運行。2.禁止破壞網絡設備、設施及通信線路；因事故造成網絡連接中斷的將依據情節輕重給予相應處罰或賠償。3.未經允許不得中斷網絡設備及設施的供電線路；因生產需要停電時應提前通知網絡管理人員以便采取相應措施。4.未經允許不得擅自移動、轉移、增加、減少或拆卸網絡設施及設備；特殊情況下應提前通知網絡管理人員并獲得批準后方可實施。（四）軟件及信息安全1.計算機及其外設所配備的軟件及驅動程序應交由網絡管理人員統一保管以便進行維護和管理。2.管理系統軟件的分發范圍由網絡管理人員根據使用需求進行嚴格控制；其他人員不得擅自復制、傳播此類軟件。3.網絡資源及信息的使用權限由網絡管理人員根據醫院規定進行分配；任何人均不得超越權限使用網絡資源及信息。4.網絡2024年醫院十八項核心制度模版（二）(二)在手術開始前，三方共同確認患者身份（包括姓名、性別和年齡）、手術方式以及手術部位的標識，并對潛在風險進行評估。手術室護士負責檢查手術物品準備情況，并向手術醫師和麻醉醫師報告。(三)在患者離開手術室前，三方共同核查患者身份、實際執行的手術方式，以及術中用藥和輸血的情況。同時，需要清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路及引流管，以及患者出院安排等。(四)三方確認無誤后，應在《手術安全核查表》上分別簽名。22六、手術安全核查必須按照上述順序依次進行，每一步驟的核查正確后才能進行下一步，不得提前填寫表格。七、術中用藥和輸血的核查由麻醉醫師或手術醫師根據需要下達醫囑并記錄，手術室護士需與麻醉醫師共同核查。八、住院患者的《手術安全核查表》應納入病歷保管，非住院患者的相關表格由手術室保存一年。九、手術科室、麻醉科和手術室的負責人是執行手術安全核查制度的主要責任人。十、醫療機構的相關職能部門應監督并管理手術安全核查制度的實施，提出并實施持續改進的措施。七、利用信息技術手段，以促進抗菌藥物的合理使用。23危急值報告制度1、當醫技檢驗科工作人員發現“危急值”時，需首先確認設備、操作和檢驗過程的正確性。在確認無誤后，立即通過電話通知臨床科室人員，并記錄“危急值”報告。2、醫技、檢驗科需詳細記錄患者信息、報告時間、檢查結果、報告時間、接收人員姓名及檢查人員姓名等。3、對于首次出現的危急值，檢驗人員應及時與臨床科室聯系并告知結果。4、臨床科室接到“危急值”報告后，護士應立即通知主管或值班醫生，并詳細記錄相關信息。5、主管或值班醫生在收到報告后，應根據患者病情判斷結果的準確性。如需要，應重新留取標本進行復查。若結果與病情相符，應在規定時間內采取相應措施，并通知上級醫師或科主任。6、醫生接到報告后，應立即采取相應措施，并在《危急值報告登記本》上簽字。需要討論、會診的情況，應及時通知相關人員。醫生應在規定時間內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的措施。24抗菌藥物分級管理制度一、醫院實行抗菌藥物分級管理，分為非限制使用、限制使用和特殊使用三級。二、預防和治療輕度感染應首選非限制使用級藥物，嚴重感染或特殊情況下可使用限制使用級藥物，嚴格控制特殊使用級藥物的使用。三、醫院對醫師和藥師進行抗菌藥物知識和規范化管理的培訓，通過考核后授予相應處方權和調劑資格。四、使用特殊使用級抗菌藥物需嚴格控制用藥指征，經過抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由有權限的醫師開具處方。五、緊急情況下，醫師可越級使用抗菌藥物，但用量限于一天。后續使用需經過會診同意并明確使用權限。六、醫院應嚴格控制門診患者靜脈輸注抗菌藥物的比例。七、通過信息化手