作者:董念國單位:華中科技大學附屬協和醫院第二十九章

心臟疾病第一節心內直視手術基礎措施第二節先天性心臟病的外科治療第三節后天性心臟病的外科治療心內直視手術基礎措施第一節重點難點熟悉了解掌握體外循環與心肌保護的概念體外循環的實施，心肌停搏液的組成與灌注方法體外膜肺氧合與體外生命支持體外循環一、體外循環（extracorporealcirculationorcardiopulmonarybypass，CPB）是利用特殊裝置將回心靜脈血引出體外，進行氣體交換、調節溫度和過濾后，輸回體內動脈的生命支持技術（一）體外循環的概念（二）體外循環的基本裝置血泵（bloodpump）為驅使體外氧合血單向流動，回輸體內動脈，代替心臟排血功能的主要部件氧合器（oxygenator）能氧合靜脈血，排出二氧化碳，替代人體肺進行氣體交換的部件變溫器利用循環水溫與導熱薄金屬隔離板，降低或升高血液溫度的裝置濾器由20~40μm微孔的高分子材料濾網組成的裝置，放置于動脈供血管路，用于有效濾除血液成分或氣體等形成的微栓附屬裝置包括各種血管插管、連接管道、貯血器以及檢測系統等體外循環裝置示意圖體外循環機與滾壓泵膜式氧合器體外循環耗材：動脈微栓過濾器體外循環耗材：冷停灌注管體外循環耗材：連接管道成人超濾小兒超濾體外循環耗材：超濾體外循環耗材：超濾（三）體外循環的實施建立體外循環

肝素化300~350U/kg，全血活化凝血時間（ACT）≥480~600秒，插管體外循環與低溫①淺低溫（32~35℃）；②中低溫（26~31℃）；③深低溫（20~25℃）；④超深低溫（15~20℃）體外循環撤除

停止轉流的指標：心電圖基本恢復正常，心臟充盈適度，心肌收縮有力，平均動脈壓60~80mmHg，鼻咽溫度36～37℃，血紅蛋白濃度成人≥80g/L，兒童≥90g/L，嬰幼兒≥110g/L，血氣、電解質結果正常體外循環中的監測

常規檢測MAP、CVP，血泵泵壓、ACT、體溫與血溫、灌注流量、尿量與尿色、血氣分析和電解質等指標體外膜肺氧合（extracorporealmemberaneoxygenation，ECMO）與體外生命支持（extracorpreallifesupport，ECLS），是指針對一些呼吸或循環衰竭病人，通過特殊體外循環設備，較長時間輔助或替代心肺功能的技術。目的是為心、肺疾病治療與功能恢復爭取時間（四）體外膜肺氧合與體外生命支持心肌保護二、為了既能獲得無血手術野的條件，又能減輕心肌缺血再灌注損傷，所采用的預防措施和方法稱為心肌保護（myocardialprotection）（一）概念（二）心肌保護的作用機制使用高鉀化學誘導方法，使心臟迅速停搏，避免電機械活動，減少能量消耗降低心臟溫度，減緩心肌代謝率，保存能量儲備。常用4℃心臟停搏液灌注，成人予冰屑、兒童予冰水心包腔局部降溫提供氧和能量底物，維持心臟缺血期間和恢復灌注后所需的能量物質心臟停搏液還必須是偏堿性（pH7.6～8.0）、高滲（320～380mOsm/L）和細胞膜劑（利多卡因或普魯卡因），以保護缺血心肌適宜的代謝環境、完整的細胞結構和細胞膜質子泵功能（三）心臟停搏液的種類細胞外液型心臟停搏液1.冷晶體停搏液：如St.Thomas液2.稀釋冷血停搏液：血∶晶體=4∶1，通過加入適宜的電解質，維持鉀濃度20～24mmol／L。采用雙泵灌注法，通過控制泵管管徑及雙泵轉速，血與晶體的比例為4∶1。再經變溫管道將溫度降至4℃，灌注至心臟細胞內液型心臟停搏液：如組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液（histidinetryptophanketoglutaratesolution，HTK液)，單次灌注心肌保護安全時間可達2～3小時，適用于復雜心臟疾病估計手術時間較長病人，以及某些復雜先心手術中不可單獨處理動脈導管未閉（四）心臟停搏液的灌注方法經升主動脈或冠脈開口順行灌注，此法臨床使用最為廣泛將特殊裝置置入冠狀靜脈竇逆行灌注，適用于不能順行灌注和冠狀動脈嚴重狹窄或堵塞的病人順行-逆行聯合灌注，可減少反復灌注影響手術操作，主要用于主動脈根部手術或手術時間較長的病人作者:董念國單位:華中科技大學附屬協和醫院第二十九章

心臟疾病第一節心內直視手術基礎措施第二節先天性心臟病的外科治療第三節后天性心臟病的外科治療先天性心臟病的外科治療第二節一、動脈導管未閉二、肺動脈口狹窄三、房間隔缺損四、室間隔缺損五、主動脈縮窄六、主動脈竇動脈瘤破裂七、法洛四聯癥重點難點熟悉了解掌握七種常見先天性心臟病的臨床表現、診斷和治療七種常見先天性心臟病的手術適應證、禁忌證和手術方式七種常見先天性心臟病的病理生理和鑒別診斷動脈導管未閉一、1.動脈導管是胎兒期連接主動脈峽部與左肺動脈根部之間的生理性血流通道。出生后約85%嬰兒在生后2個月內動脈導管閉合，成為動脈韌帶，逾期不閉合者即為動脈導管未閉

2.根據未閉動脈導管的粗細、長短和形態，分為管型、漏斗型和窗型三種類型（一）基本概念（二）病理生理病理生理：血液從主動脈持續流向肺動脈，形成左向右分流。分流導致肺循環血流增加，左心室容量負荷加重，左心室肥大，容易形成肺動脈高壓。嚴重可導致艾森曼格綜合征導管的大小主肺動脈壓差左心負荷肺血流左向右分流左室肥大肺動脈高壓充血性心衰肺動脈阻塞右向左分流艾森曼格綜合征差異性發紺（三）臨床表現癥狀：易激惹、氣促、乏力、多汗以及喂養困難、發育不良等，嚴重可有差異性發紺。體征：胸骨左緣第2肋間聞及粗糙的連續性機器樣雜音，以收縮末期最為響亮，向頸背部傳導，常捫及連續性震顫輔助檢查：心電圖，X線，超聲心動圖。注意識別：肺門舞蹈征和殘根征鑒別診斷：需與主-肺動脈間隔缺損、主動脈竇動脈瘤破裂、冠狀動脈靜脈瘺、室間隔缺損合并主動脈瓣關閉不全相鑒別動脈導管未閉X線表現超聲表現（四）治療手術適應證：1導管細，無癥狀隨訪觀察2早產兒，有肺部感染，心力衰竭，呼吸困難，肺動脈壓力增高Qp/Qs>1.5

越早越好3無癥狀伴肺充血，心影增大者擇期手術禁忌證：艾森曼格綜合征。某些復雜先心手術中不可單獨處理動脈導管未閉（五）手術方式導管封堵術：X線或食道超聲引導下，經肺動脈和動脈導管，釋放封堵器或彈簧圈封閉動脈導管，此法創傷最小動脈導管介入封堵術（五）手術方式非體外循環下結扎，切斷縫合術：左后外側第4肋間切口，解剖動脈導管三角區縱隔胸膜，控制性降壓后粗絲線雙重結扎或鉭釘鉗閉動脈導管，此法最常用體外循環下結扎導管或內口縫閉術：常規建立體外循環，游離并結扎動脈導管；或切開肺動脈，淺低溫下短暫降低流量或停止體外循環，直接縫閉或補片修補導管內口。適用于導管粗短、鈣化、瘤樣變伴有嚴重肺動脈高壓、感染性心內膜炎，或結扎術后再通的病例肺動脈口狹窄二、1.

右心室和肺動脈之間存在先天性狹窄的畸形，稱為肺動脈口狹窄

2.

根據狹窄位置，分為右心室漏斗部狹窄、肺動脈瓣膜狹窄和肺動脈瓣環、肺動脈主干及分支狹窄四種類型

（一）基本概念（二）病理生理病理生理：肺動脈口狹窄導致右心室排血受阻，長期壓力超負荷引起右心室肥厚，右心室腔變小，加重右心室流出道狹窄

肺動脈狹窄右室壓力超負荷右室肥厚流出道狹窄右心室壓力高乳頭肌移位三尖瓣反流肺血灌注不足右心衰竭血液氧合減少缺氧、發紺（三）臨床表現癥狀：活動后胸悶、氣短、心悸、暈厥，癥狀隨年齡增長加重，晚期出現肝腫大，下肢浮腫，腹水等右心衰表現體征：胸骨左緣第2肋間聞及響亮的噴射性收縮期雜音，伴收縮期震顫，肺動脈第二心音減弱或消失

輔助檢查：心電圖，X線，超聲心動圖，右心導管測壓和右心室造影等（四）治療手術適應證1無癥狀輕度狹窄

定期隨訪2中度狹窄、有臨床癥狀、右心室肥厚、右心室與肺動脈壓力階差>50mmHg3重度狹窄嚴重發紺

盡早手術擇期手術（五）手術方式經皮肺動脈瓣球囊擴張術：經股靜脈插入導管至肺動脈瓣口，通過球囊充氣擴大狹窄的瓣膜開口經胸肺動脈瓣球囊擴張術：左胸第2肋間小切口，穿刺右室流出道，球囊擴大狹窄肺動脈瓣口體外循環下心內直視術：瓣膜狹窄者行肺動脈交界切開術；漏斗部狹窄者應著重疏通右心室流出道；瓣環狹窄者應切開瓣環，行跨瓣環補片加寬；肺動脈主干及其分支狹窄者可采用心包或人工材料補片加寬

房間隔缺損三、1.房間隔缺損是心房間隔先天性發育不全導致的左、右心房間異常交通，可分為原發孔型和繼發孔型2.根據缺損位置分為中央型（卵圓孔型）、上腔型（靜脈竇型）、下腔型和混合型

3.根據缺損類型分為單孔缺損和篩孔狀多孔缺損（一）基本概念房間隔缺損分型（二）病理生理病理生理：經房間隔缺損血液左向右分流，晚期可因肺小動脈痙攣，形成阻力性肺動脈高壓，即艾森曼格綜合征（Eisenmangersyndrome）心房水平左向右分流→右心增大，肺血流↑→肺動脈壓力↑→Eisenmanger綜合征（三）臨床表現癥狀：繼發孔型兒童期多無明顯癥狀，少數分流量大者出現發育遲緩、活動耐量差，青年期逐漸出現易疲勞、活動后氣短等癥狀。原發孔型癥狀出現早，病情進展快

體征：因肺循環血流增加、肺動脈瓣相對狹窄，胸骨左緣第2～3肋間聞及Ⅱ～Ⅲ級吹風樣收縮期雜音，肺動脈瓣第二心音亢進伴固定分裂

輔助檢查：心電圖，X線，超聲心動圖，右心導管。注意識別：肺門舞蹈征和梨形心房間隔缺損X線平片超聲心動圖（四）治療手術適應證1無癥狀但右心擴大

擇期手術2合并肺動脈高壓(PAH)

盡早手術3重度

PAH；

年齡＞50歲，合并心房纖顫癥狀控制后仍可考慮手術禁忌證：艾森曼格綜合征，以及某些復雜先心手術中用于心房減壓的房間隔缺損（五）手術方式介入封堵或經胸封堵：在X線或食道超聲引導下植入封堵器封閉房間隔缺損。該方法無需體外循環，創傷小，可適用于繼發孔型且房間隔缺損大小、位置適宜的病人。對于卵圓孔未閉病人，如合并不明原因腦卒中、短暫性腦缺血發作（transientischemicattack，TIA）、或Valsalva實驗陽性，也適合介入封堵治療

體外循環下房間隔缺損修補術：建立體外循環，切開右心房，直接縫合或使用補片材料修補。如合并部分性肺靜脈異位連接，應將異位肺靜脈開口隔入左心房。原發孔型應先修復二尖瓣裂缺，再修補房間隔缺損

室間隔缺損四、1.室間隔缺損是胎兒期室間隔發育不全所致的心室間異常交通。可合并其他復雜心血管畸形

2.根據缺損位置分為膜部缺損、漏斗部缺損、肌部缺損三大類型及若干亞型（一）基本概念室間隔缺損典型胸片室間隔缺損分類（二）病理生理病理生理：小缺損分流量少，對心功能影響小，但明顯增加感染性心內膜炎發病率；大缺損分流量多，肺循環血流增加，左心室容量負荷加重，左心房、左心室擴大，晚期可發生艾森曼格綜合征心室水平左向右分流肺血增多左心室負荷左心增大肺動脈壓右心室肥厚肺小動脈阻塞性病變充血性心力衰竭Eisenmanger綜合征（三）臨床表現癥狀：缺損小者，一般無明顯癥狀。分流量大者出生后即反復呼吸道感染、充血性心力衰竭、喂養困難和發育遲緩。表現為活動耐量差、勞累后心悸、氣促，逐漸出現發紺和右心衰竭

體征：胸骨左緣第2～4肋間聞及Ⅲ級以上粗糙、響亮的全收縮期雜音，常伴收縮期震顫

輔助檢查：心電圖，X線，超聲心動圖。注意識別：殘根征殘根征影像學表現（四）治療1特殊情況：肺動脈瓣下缺損易并發主動脈瓣脫垂導致主動脈瓣關閉不全2小室間隔缺損：隨訪觀察，約半數在3歲以前自然閉合，以膜部缺損最為多見3中等室間隔缺損：反復肺部感染、發育遲緩等癥狀，伴肺動高壓等4大室間隔缺損：喂養困難、反復肺部感染、充血性心力衰竭手術適應證禁忌證：右向左分流，艾森曼格綜合征積極手術盡早手術積極手術盡早手術（五）手術方式介入封堵或經胸封堵：在X線或食管超聲引導下植入封堵器封閉室間隔缺損。僅適用于室間隔缺損大小、位置適宜病人

體外循環下房間隔缺損修補術：經胸骨正中切口，建立體外循環，根據缺損位置選擇右心房、右心室或肺動脈切口顯露室間隔缺損。缺損小者可直接縫合，缺損大者用自體心包片或人工補片材料修補

主動脈縮窄五、1.主動脈縮窄是指將主動脈起始段先天性狹窄2.根據縮窄部位與動脈導管或動脈韌帶的關系分為：⑴導管前型（嬰兒型）縮窄位于動脈導管開口的近心端，動脈導管未閉，縮窄多累及弓部，常合并室間隔缺損、主動脈瓣二瓣化畸形和二尖瓣狹窄等

⑵導管后型或近導管型（成人型）縮窄位于動脈導管遠心端或鄰近動脈導管，動脈導管多已閉合，較少合并心臟畸形

（一）基本概念主動脈縮窄CTA重建圖（二）病理生理病理生理：動脈縮窄近端血壓升高，左心室后負荷加重，左心室肥大和勞損，心力衰竭或誘發腦卒中。縮窄遠端灌注不足，嚴重者伴腎臟缺血和下半身供血不足，造成低氧、尿少和酸中毒

縮窄近端縮窄遠端血壓升高左室肥大勞損心力衰竭血壓降低灌注不足腎臟缺血下肢缺血低氧，尿少，酸中毒內環境紊亂側支循環三、臨床表現癥狀：縮窄較重者可出現高血壓癥狀，并伴下肢缺血癥狀。嚴重且合并心臟畸形者，嬰幼兒期即有充血性心力衰竭、喂養困難和發育遲緩體征：上肢血壓高，橈動脈、頸動脈搏動增強。下肢血壓低，股動脈足背動脈搏動弱甚至不能捫及。胸骨左緣第2～3肋間和背部肩胛區可聞及噴射性、收縮期雜音。部分病人有差異性發紺

輔助檢查：心電圖，X線，超聲心動圖，CTA，主動脈造影。注意識別：“3”字形影像“3”字形影像四、治療1癥狀不顯著或內科治療可以維持者4～6歲擇期手術2反復發作的肺部感染，心力衰竭；合并其他心臟畸形

盡早手術3若上肢動脈收縮壓≥150mmHg；壓差≥50mmHg；縮窄處內徑<50%正常內徑

手術適應證擇期手術四、手術方式側支循環發育不良時，應用低溫、臨時血管橋、左心轉流等方法保護脊髓、腎和腹腔臟器，以免阻斷胸降主動脈時發生缺血性損害。低溫麻醉（32℃）可使阻斷主動脈血流的安全時限延長至30分鐘。手術采用右側臥位，左側第4肋間進胸。嬰幼兒合并心臟畸形，應經胸骨正中切口建立體外循環，行心內畸形和主動脈縮窄的一期矯治手術方式包括：（1）縮窄段切除及端端吻合術；（2）左鎖骨下動脈蒂片成形術；（3）補片成形術；（4）縮窄段切除及人工血管移植術；（5）人工血管旁路移植術；（6）球囊擴張術及血管內支架置入術主動脈竇動脈瘤破裂六、1.主動脈竇動脈瘤是由于胚胎期主動脈竇部組織發育不良，缺乏正常的中層彈力纖維，長期承受高壓血流沖擊，逐漸向外膨出，形成主動脈竇動脈瘤

2.破裂多發于右冠狀動脈竇，多破入右心室腔，其次為無冠狀動脈竇，多破入右心房

（一）基本概念（二）病理生理病理生理：動脈竇動脈瘤破裂，主動脈血流入右心系統，形成持續性左向右分流，增加右心室、左心室容量負荷和肺血流，引起心力衰竭、肺動脈高壓

主動脈破入右心系統左向右分流右心負荷右心增大肺動脈壓右室肥厚肺小動脈阻塞性病變充血性心力衰竭肺血流量增多左心負荷冠脈灌注壓不足冠脈缺血（三）臨床表現癥狀：病人突發胸痛、氣促等癥狀，可因急性右心衰死亡。多數病人發病隱匿，呈漸進性勞力性心慌、氣促

體征：破入右心室者，胸骨左緣第3～4肋間可聞及III～IV級收縮中期增強的連續性機器樣雜音，伴收縮期震顫。破入右心房者震顫和雜音位置偏向胸骨中線或右緣。多有周圍血管征，右心衰體征輔助檢查：心電圖，X線，超聲心動圖、逆行主動脈造影鑒別診斷：動脈導管未閉、高位室間隔缺損伴主動脈瓣關閉不全、冠狀動靜脈瘺等（四）治療手術適應證竇瘤破裂應立即手術，是急診手術適應證手術時機竇瘤未破裂隨訪或擇期手術（五）手術方式體外循環下心內直視術：根據主動脈竇動脈瘤破入的心腔與合并畸形，選擇右心房、右心室或升主動脈切口顯露主動脈竇動脈瘤。在竇瘤頸部環形剪除瘤壁，較小竇瘤內口可直接縫合，較大的竇瘤口需用人工材料補片修補。室間隔缺損和主動脈瓣關閉不全應同期處理

法洛四聯癥七、1.

法洛四聯癥是右心室漏斗部或圓錐發育不良所致的一種具有特征性肺動脈口狹窄和室間隔缺損的心臟畸形，主要包括四種病理解剖：肺動脈口狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚

2.

肺動脈口狹窄可發生在右心室體部及漏斗部、肺動脈瓣及瓣環、主肺動脈及左、右肺動脈等部位，狹窄可以是單處或多處

（一）基本概念法洛四聯癥典型胸片（二）病理生理病理生理：（1）左、右心室收縮壓峰值相等；（2）心內分流方向主要取決于右心室流出道梗阻嚴重程度和體循環阻力；（3）肺部血流減少主要取決于肺動脈口狹窄嚴重程度，與狹窄部位無關。（4）慢性缺氧導致紅細胞增多癥和體-肺循環側支血管增多

大室缺主動脈騎跨肺動脈狹窄右心血液泵入主動脈右向左分流肺血減少全身血液氧合不足左室發育不良發育遲緩、發紺、杵狀指等右室成為主要泵血腔左室回心血量減少難以克服體循環阻力心力衰竭肺動脈發育不良側支形成（三）臨床表現癥狀：大多數病人出生即有呼吸困難，生后3～6個月出現發紺，并隨年齡增長逐漸加重。由于組織缺氧，體力和活動耐量均較同齡人差，喂養困難、發育遲緩。蹲踞是特征性姿態，多見于兒童期

體征：生長發育遲緩，口唇、眼結膜和肢端發紺，杵狀指/趾。胸骨左緣第2～4肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級噴射性收縮期雜音，肺動脈瓣區第二心音減弱或消失

輔助檢查：心電圖，X線，超聲心動圖、CTA（評估肺動脈發育）、心血管造影。注意識別：靴狀心（四）治療根治手術的兩個必備條件：①左心室發育正常，左心室舒張末期容量指數≥30ml/m2；②肺動脈發育良好，McGoon比值≥1.2或Nakata指數≥150mm2/m2

對不具備上述條件，或者冠狀動脈畸形影響右心室流出道疏通的病人，應先行姑息手術。手術禁忌證：經內科治療無效的頑固性心衰、嚴重肝腎功能損害病人

1輕度病變，無癥狀病人通常1歲以內行一期根治術2嚴重缺氧，陣發缺氧發作盡早手術（根治或姑息）3左室發育不全；肺動脈發育不良姑息手術（四）手術方式姑息手術：①體循環-肺循環分流術，經典術式為改良Blalock-Taussig分流術，即在非體外循環下用直徑4～5mm的人工血管連接無名動脈和右肺動脈；②右心室流出道疏通術，體外循環下縱行切開右心室和肺動脈，疏通及并用補片拓寬右心室流出道及肺動脈，不修補室間隔缺損

根治手術：常規建立體外循環，剪除肥厚的壁束和隔束肌肉，疏通右心室流出道，補片修補室間隔缺損，將主動脈隔入左心室，補片加寬右心室流出道、肺動脈瓣環或肺動脈主干及分支

改良BT分流術1.根據是否存在體循環與肺循環之間的分流，先天性心臟病分為三大類

⑴左向右分流型，在心房、心室或大動脈之間存在異常通道，晚期可發展出發紺

⑵

右向左分流型（發紺型），大量右心靜脈血進入左心系統，病人出現持續性發紺；⑶無分流型（非發紺型），體循環與肺循環之間無分流，病人一般無發紺

2.先天性心臟病的診斷主要依靠心電圖，X線，超聲心動圖、CTA、心血管造影。3.注意識別特征X線，如肺門舞蹈征和殘根征，“3”型影像，靴狀心等4.早期診斷治療，部分先心病預后較好。如診斷不及時，導致病情延誤，發展為艾森曼格綜合征，則失去常規手術機會作者:胡盛壽

單位:中國醫學科學院阜外醫院第二十九章

心臟疾病第一節心內直視手術基礎措施第二節先天性心臟病的外科治療第三節后天性心臟病的外科治療一、慢性縮窄性心包炎二、二尖瓣狹窄三、二尖瓣關閉不全四、主動脈瓣狹窄五、主動脈瓣關閉不全六、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病七、心臟黏液瘤后天性心臟病的外科治療第三節冠狀動脈粥樣硬化性心臟病重點難點熟悉了解掌握冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的危險因素冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷和治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病外科治療的發展方向1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（atheroscleroticcoronaryarterydisease，CAD）簡稱冠心病，是成人因心臟病死亡的主要原因

2.

我國近30年來冠心病發病率呈明顯上升趨勢。冠心病多在中老年發病，男性發病率與死亡率明顯高于女性

外科學（第9版）一、概述血脂異常高血壓糖尿病吸煙肥胖和超重體力活動下降精神緊張等外科學（第9版）二、病因和危險因素外科學（第9版）三、病理改變血栓纖維帽脂肪核動脈粥樣硬化當斑塊破裂時，形成血栓，發生心梗或猝死外科學（第9版）四、臨床表現和并發癥心絞痛心律失常心源性休克心力衰竭心室壁破裂室壁瘤二尖瓣關閉不全室間隔穿孔（1）心電圖：心肌缺血或心梗時有相應表現（2）心肌酶學檢查改變（3）運動負荷試驗（4）心肌灌注顯像（5）冠脈CT（6）冠狀動脈造影（金標準）外科學（第9版）五、實驗室和影像學檢查CT血管造影主動脈夾層肺栓塞主動脈瓣膜性心臟病原發性肥厚梗阻性心肌病冠狀動脈起源異常及冠狀動脈瘺動脈炎、川崎病等累及冠狀動脈冠狀動脈肌橋外科學（第9版）六、鑒別診斷（一）冠狀動脈旁路移植術手術適應證外科學（第9版）七、治療1.狹窄大于50%的左主干或類左主干病變的左前降支和回旋支近端狹窄大于等于70%

2.冠狀動脈三支病變，或兩支血管病變伴左前降支近