1目的

建立車間主任崗位職責，切實履行其崗位職能。

2范圍

車間主任崗位。

3責任

車間主任。

4內容

4.1保證本車間的一切生產行為完全按照生產管理文件規定進行。

4.2根據生產部門下達的生產計劃，負責組織編制車間生產作業計劃指令單，并保證計劃按

期完成。

4.3負責本車間各個崗位人員的合理調配以保證生產的正常進行。

4.4負責組織本車間有關人員研究解決生產過程中存在的工藝技術和質量問題，主持召開每

周生產作業例會，安排布置車間生產。

4.5制訂及編寫生產用工藝規程、原始記錄、SOP及用于記錄的各種表式交有關部門審核，

經企業負責人批準實施。并確保有關生產操作的指令能嚴格執行。

4.6負責本部門各級人員的培訓。

4.7負責建立自查制度，對生產全過程進行監控。

4.8一個批號完成后負責復核本車間所有的記錄及表式。

4.9參與驗證及再驗證工作，并負責制訂該工作計劃及實施細則。

4.10檢查廠房和維護設備，制止不符合文件要求的生產行為，并立即報告企業負責人和通

知有關部門。

4.11負責本車間安全管理，認真貫徹執行安全生產管理制度，保障車間生產安全。

4.12負責對本車間人員的檢查、監督和考核。按每月考核結果，負責對本車間人員的薪酬

進行分配和發放工作。

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急診預檢分診工作制度

LC—006：急診預檢分診工作制度

生效日期：2011年7月1日修訂日期：

一、急診科預檢分診必須由熟悉業務知識、責任心強、臨床經驗豐富、服務態度好的護士

擔任。

二、預檢護士必須堅守崗位，不得擅自離崗，如有事離開時必須由能力相當的護士替代。

三、預檢護士應主動熱情接待每一位前來就診的患者，扼要了解病情，并進行必要的檢查

（T、P、R、BP），根據病情確定就診科室，辦理手續，并通知相關科室急診值班醫師。

四、對危重病患者應先通知值班醫師作緊急處理，然后辦掛號手續。

五、注意傳染病的預檢，以防交叉感染，做好傳染病登記工作。

六、多發傷的患者或多種（兩種以上）疾病共存的患者就診時，應由病情最危重的科室首

先負責診治，其他科室密切配合。

八、遇突發事件、大批患者來院應立即通知科領導、醫務部、醫院總值班，以便組織搶

救。有涉及法律問題的應及時向有關部門報告。

九、預檢護士應準確記錄患者到達時間、患者送入病區時間。

十、在預檢分診過程中遇有困難時，及時向護士長匯報，或與有關醫師共同商議解決，以

提高預檢分診質量。

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LC—007：搶救室工作制度

生效日期：2011年7月1日修訂日期：

一、搶救室專為搶救病人設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。

二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用

或外借。

三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

四、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

六、每周須徹底清掃、消毒一次，空氣消毒每天不少于1次。室內禁止吸煙。

七、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。

八、每次搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結，及時做好搶救登記，書寫搶

救記錄，總結搶救經驗。

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LC—008：急診留觀制度

生效日期：2011年7月1日修訂日期：

一、不符合住院條件、但病情尚需急診觀察的患者，需有急診值班醫師或門診醫師的醫

囑，方可留觀察室進行觀察。留觀時間原則上不超過72小時。

二、辦理留觀時應提供患者真實姓名、年齡、性別、費用類別（醫保、自費），及時交納

費用。醫保患者嚴格履行醫保相應流程。

三、急診值班醫師和護士嚴密觀察患者病情、及時治療，按時詳細認真地進行交接班工

作，必要情況應書面記錄。急診值班醫師早晚各查房一次，隨時查看危重患者，及時修訂診療

計劃，按規定格式及時限書寫病歷，記錄病情（包括輔助檢查）、處理經過等，必要時請相關

專業會診。急診科值班護士應主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。

四、值班醫師詳細了解患者病情，征求患者或家屬對診療方案的意見，并簽署相關知情同

意書或于病歷中簽字確認。

五、嚴格執行留觀病人登記制度，記錄要全面、詳細、認真。

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LC—009：急診綠色通道管理制度

生效日期：2011年7月1日修訂日期：

一、管理范疇

需要進入急診綠色通道的患者是指在短時間內發病，所患疾病可能在短時間內（＜6小時）

危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（一）急性創傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣

胸等及其他可能危及生命的創傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損

傷、急性呼吸衰竭等重點病種。

（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（三）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續狀態、

消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（四）宮外孕大出血、產科大出血等；

（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經費的“三無”人員也在綠色通道管理范疇

內。

二、原則

（一）先搶救生命，后辦理相關手續。

（-）全程陪護，優先暢通。

三、急診綠色通道流程

（一）急診搶救

1.患者到達急診科，分診護士將患者送入搶救室，并迅速擺放成患者合適的體位，給予吸

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氧、生命體征監護、建立靜脈通道、采取血液標本（常規、生化、凝血和交叉配血標本）備

用，建立患者急診病歷。

2.首診醫師詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，下達搶救醫囑、急會診醫

囑、檢查醫囑等。

3.專科醫師在到達急診科進行急會診時，急診醫師需陪同并介紹病情，專科醫師應對患者

進行快捷有效的查體，并向急診科醫師說明專科處理意見。確定收入院患者，應優先入院搶

救，由專科醫師負責將患者轉送到指定場所，如手術室、ICU或病區。

4.經急診科醫師評估，患者病情危重需要緊急施行搶救手術的，參照我院《急癥手術管理

制度》規定施行。

5.多發性損傷或多器官病變的患者，由急診科主任或在場的職能部門負責人召集相關專業

科室人員并主持會診，根據會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業科室接收

患者，并負責組織搶救。會診記錄由急診科完成，符合進入ICU標準的患者應收入ICU。

6.所有急危重癥患者的診斷、檢查、治療、轉運必須在醫師的監護下進行。

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LC—009：急診綠色通道管理制度

生效日期：2011年7月1日修訂日期：

（二）門診搶救綠色通道

1.門診發現需要搶救患者，由接診醫師和門診護士負責現場搶救，組織專科醫師進行會

診，如診斷明確，可由專科醫師接診，決定進一步治療，如不能快速明確診斷，由接診醫師繼

續搶救，情況允許后護送至急診科。

2.接診醫師在交接患者時要完成門診搶救病歷，與接收醫師進行交接。

四、急診綠色通道的要求

（-）進入急診綠色通道的患者必須符合本制度所規定的情況。

（二）在確定患者進入綠色通道后，凡不屬于本專業授權范圍的搶救要盡快請相應專業醫

師緊急會診。接到會診通知，在醫院醫療崗位的醫師10分鐘內到達現場，如有醫療工作暫不能

離開者，要指派本專業有相應資質的醫師前往。

（三）進入綠色通道的患者醫學檢查結果報告時限

1.患者到達醫學影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內出具檢查結果報告（可以是口頭

報告）。

2.超聲醫師在接到患者后，30分鐘內出具檢查結果報告（可以是口頭報告）。

3.檢驗科接受到標本后，30分鐘內出具常規檢查結果報告（血常規、尿常規等，可電話報

告），60分鐘內出具生化、凝血結果報告，配血申請30分鐘內完成（如無庫存血，則60分鐘

內完成）。

4.執行危急值報告制度

（四）藥學部門在接到處方后優先配藥發藥。

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（五）手術室在接到手術通知后，10分鐘內準備好手術室及相關物品，并立即通知手術相

關人員到場，麻醉醫師進行麻醉評估和選擇麻醉方案。

（六）患者的病情、各種檢查和治療方案等均應根據醫院《患者知情同意告知制度》的規

定完成對患者或家屬的知情同意告知I,并簽署相應的《知情同意書》。

（七）進入急診綠色通道的患者接受就治時在各醫技科室發生的所有費用，均由收款結算

處工作人員記錄在專用的“患者暫記賬本”上，并有相關記錄，上報院領導。

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LC-010：院前急救與急診科交接制度

生效日期：2011年7月1日修訂日期：

一、120醫師接受任務到達現場后對患者進行評估，進行初步救治，并及時與急診科電話聯

系(85875245),告知患者病情，通知急診科做好搶救準備。

二、急診護士接到急救車轉送患者信息時應迅速做好接診準備并通知急診科相關專業醫

師。

三、救護車到達急診科后，120醫護人員與急診科醫護人員一道合理安置病人。

四、接診護士快速評估患者基本情況，根據病情分級安排患者的搶救或就診，協助將患者

安全轉移至轉運床上。

五、“120”醫師與急診醫師交接病情及診治過程；急診護士觀察患者神志、測量生命體

征、檢查患者皮膚情況，詢問“120”護士對病情的處置措施的執行情況，并將以上情況及時向

值班醫師匯報。

六、“120”急救人員將接診病人的情況詳細記錄于《120救護車送入急診科患者情況登記

記錄本》內，逐項填寫不可漏項，送診人員和急診接診的醫護人員在記錄本內簽名。

七、全部交接完成并經急診科同意后，120醫護人員方可離開。

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LC—011：入院制度

生效日期：2011年7月1日修訂日期：

一、各有關部門（醫務部、護理部、住院部、門診部、急診科及各臨床科室等）醫務人員

應通力合作，保證符合收治標準的患者能夠盡快入院治療。

二、各臨床科室應根據各專業疾病的特點收治患者入院。在患者入院、轉科或轉院前，需

有與病史和體格檢查所提示的輔助于診斷的各類化驗和影像學檢查。

三、對符合本科室收治標準的患者，具有本院執業醫師執照的醫師才能簽發入院證明。入

院證明應注明初步診斷，并告知患者及家屬初步的診治計劃、治療結果等信息，幫助患者及家

屬做出住院與否的決定。

四、普通患者入院可采取直接住院、協調護理單元住院、加床住院、預約住院方式，醫師

并提前告知患者住院的方式。

五、對急診或有緊急需求的患者，優先診治，優先入院。各護理單元應預留急診床位，若

護理單元無床，由床位協調辦公室統一協調全院床位，優先收治急診病人，任何護理單元不得

拒收此類病人。

六、患者入院前需要交納預交款，對病情不穩定需要搶救的患者，必須先進行搶救，后補

款。

七、醫院員工應關注那些在就醫過程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語言交

流障礙和聽力受損的患者，提供輪椅、翻譯等幫助。

八、患者辦理入院手續后，應盡快到相應病區入住；如未入住，在院外發生的一切意外，

由患者及家屬承擔責任。患者住院期間不得請假離院。

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LC-012：患者病情評估制度

生效日期：2011年8月1日修訂日期：

一、住院患者在住院期間由有資質的醫師、護士及相關人員對患者進行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生

理狀況、營養狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫患溝通情況及自理能力等，以此為依

據，制定適宜有效的診療方案，保證醫療質量和患者安全。

三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住

院時間230天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者。

四、應在規定的時限內完成對患者的評估。

五、執行患者病情評估人員的職責

（一）在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑和病歷。

（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病

情評估。

（三）在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。

（四）評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托

的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評估專業教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定

期參與考核，持續改進評估質量。

六、醫師對患者病情評估

（-）醫師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。

（二）按照相關制度，在規定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患

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者還應在入院24小時內填寫《患者病情評估表》。

（三）手術（或介入診療）患者還應在術前依照《手術風險評估制度》進行術前評估。

（四）患者在入院后發生病重、病危等特殊情況的，主管醫師應及時向上級醫師請示，科

內應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。

（五）住院時間230天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫師應按照相

應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評

估。

（六）患者入院經正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝

通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現狀、治療效

果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。

七、護理對患者的病情評估

（~）初次評估：

1.責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估并記錄，主要內容包括：①生理狀態；②

心理

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LC-012：患者病情評估制度

生效日期：2011年8月1日修訂日期：

狀態；③費用支付及經濟狀況；④營養狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭

支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2.鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助、

（二）再次評估

1.護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄，主要

內容：①按醫囑定期測量生命體征；②生理狀態；③心理狀態；④營養狀況；⑤自理能力和活

動耐受力：⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。

2.在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內容按醫囑及病情需要決定。

①判斷患者對藥物、治療及護理的反應；②病情變化；③創傷性檢查；④鎮靜/麻醉前后。

八、教育監督考核機制

（一）對于具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員，由醫務部、護理

部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質量。

（二）本制度執行情況將納入到醫院醫療質量管理考核體系中，與評優選先、職稱晉升和

獎金掛鉤。

（三）醫務部、護理部、質管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監督

檢查，檢查過程中發現的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。

（四）對于在執行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將

根據醫院相關規定嚴肅處理。

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LC—013：首診醫師負責制

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治

療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫病歷。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病

歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同

時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，

并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或

多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院

者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。

五、被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師

書面交待。

六、兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙

方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決，不得推

諉。

七、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負

責診治外，所有的有關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。

各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。收入院執行我院《危重患者協調管理制度》。

八、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等

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手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。

九、首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者穩定之前不宜轉院，因醫院病床、設備和技

術條件所限，須由副主任及以上醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允

許轉院的患者，須由責任醫師（必要時由醫療管理部門或總值班）先與接收醫院聯系，對病情記

錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業患者，預檢分診時應根據患者的主

訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協助診治。若無法分清

主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。

十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首

診醫師、當事人和科室的責任。

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LC—014：三級醫師負責制

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

一、在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級請示。三級負責制體現在

急診、手術、搶救、查房、值班、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。即主治醫師應

對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。

二、副主任和主任醫師在科主任領導下，對本科的醫療質量負責，具體指導下級醫師，解

決疑難病例，審查新入院和急危重患者的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療，組織急危

重病例的搶救，檢查醫療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫療質量，開展教學、科

研工作，完成醫院交給的相關工作。

三、主治醫師受副主任和主任醫師領導，負責本科患者的診治和指導下級醫師工作，具體

對本科患者定期進行系統查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點

檢查與討論，聽取醫護匯報，傾聽患者意見，修正病歷記錄，應邀參加會診，決定出院計劃，

檢查醫療護理工作，制訂持續改進措施，不斷提高醫療質量，開展教學、科研工作，完成各級

交給的相關工作。

四、住院醫師受主任、副主任醫師及主治醫師領導，負責分管患者的診療工作，認真執行

查房制度，及時接管新進患者，按時完成住院病歷，制定初步診療計劃，征詢上級醫師意見，

接受上級醫師指導，實施各項診療措施，監督醫囑執行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病

情變化，據實做好病程記錄，主動征求患者意見，不斷提高醫療質量。同時負有指導實習、見

習和進修醫師工作的職責，完成科室交給的教學、科研任務和各級交辦的相關工作。

五、在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報，并聽取上級醫師的指導意見，

上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

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六、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師未請示上級醫師，主觀臆斷，對患者

作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師推諉、拒

絕或未親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下

級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師

負責。

七、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再

與上級醫師進行診療意見探討.

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LC—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

一、科主任、主任醫師（含副主任醫師）

每周查房1?2次。應有主治醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫師和有關人員參加，重點

是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及

治療；決定邀請院外會診；抽查醫囑、病案和其他醫療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院

醫師、實習醫師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的

新進展，聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。

二、主治醫師

每日查房一次，應有住院醫師或進修醫師、實習醫師參加。對所管患者分組進行系統查

房，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫囑執行情況及

治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢

查；聽取指導住院醫師及其他主治醫師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術和必要的檢

查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的

錯誤和不準確記錄；聽取患者對醫護人員的意見。

三、住院醫師

查房每日上、下午至少各一次。系統巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢

查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查患

者；主動向上級醫師匯報經治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，

提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次晨特別檢查醫囑和給予的臨時

醫囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。

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四、對于危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、

科主任、主任醫師臨時檢查患者。

五、上級醫師查房時，下級醫師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查報告及

所需的檢查器材。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或

主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應及時詳細將

查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下

步處理意見，記錄于病程記錄之內，并請上級醫師簽名。

六、節假日查房：節假日期間病房應安排值班人員。各醫療組每天至少保證一名住院醫師

或以上職稱人員查房，值班住院醫師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及

時與上級醫師保持聯系。

七、查房時，各級人員應合理站位，查房醫師在患者右側，以便體檢；主管醫師（主治或

住院醫師、進修生、實習生）站在查房醫師對面，醫囑記錄者位于查房醫師的外側，其他人員

圍床而立。各

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LC—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

級醫師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。

八、查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何人不得相互私語或做

小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質量。出入病房應根據年資或職稱依次而入而出，

以保證查房秩序。

九、院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患

者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

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LC—016：醫囑制度

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

一、下達與執行醫囑的人員，必須是在我院注冊的執業醫師和執業護士，其它人員不得下

達與執行醫囑。

二、醫師下達醫囑要認真負責，嚴禁不見患者就下醫囑。

三、主管醫師（或值班醫師）對新入院患者查體完畢或每天上午查房時，應對新入院患者

或所分管患者開具或更改醫囑（包括長期醫囑或臨時醫囑）。

四、長期醫囑內容及順序：護理常規類別、護理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名

稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查無誤后醫師簽名。

五、長期備用醫囑：常用于手術后患者或晚期癌癥有持續疼痛的患者，必要時用，有效時

間在24小時以上，由醫師注明停止時間方為失效。

六、開醫囑用藍黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡要清楚、工整，寫明床號、患者姓名、醫

囑和時間，或執行電子醫囑，均須簽全名。

七、醫囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后二者僅限于國際通用的縮寫字母，如tid（每日

三次）、q4h（每4小時一次）、im（肌肉注射）、iv（靜脈注射）等。

八、藥物應寫全名，不得簡寫，不得書寫化學分子式如AL（OH%,FeS0.?要注明劑量、濃

度、用法，對未標明劑量的藥物應寫明XX片、XX丸、XX毫升。

九、醫師開出醫囑后要仔細復查，無誤后交護理人員執行。護士應認真執行醫囑，對有疑

問的醫囑應查清后再執行；非搶救患者狀態下不得執行口頭醫囑。在搶救和手術中，如需下達

口頭醫囑時，由經治醫師下達，護士復誦一遍，醫師核實無誤方可執行，事后經治醫師須及時

補記醫囑。

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十、醫囑中包含兩種及兩種以上的藥物時，如需停用其中一種，應將此項醫囑全停后重新

下達，更改時應先停止原醫囑再下達。

十一、醫囑不能涂改，如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向

護士交代清楚。醫囑要按時執行。

十二、開具、執行和停止醫囑必須簽名并注明時間。

十三、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，

方可執行。凡需下一班護士執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

十四、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重新開具醫囑。

十五、一般情況下，無醫囑，護士不得對患者做對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況

下，醫師不在場，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

十六、每周由病區護士長組織對醫囑總查對一次。醫務部、護理部等相關職能部門對常規

醫囑下達時間與執行時間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等內容不定期進行督查，

并提出改進意見，保證醫囑質量持續改進。

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LC—017：處方制度

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

一、醫院醫師、藥師應當嚴格執行衛生部《處方管理辦法》。

二、處方是由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱“醫師”）在診療活動中為患者

開具的、由藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為發藥憑證的醫療用藥的醫療文書。

三、處方藥必須憑醫師處方銷售、調劑和使用。醫師處方和藥學專業技術人員調劑處方應

當遵循安全、有效、經濟的原則，并注意保護患者的隱私權。

四、注冊地點為“山東大學第二醫院”的執業醫師可以依法在我院取得相應的處方權。在

我院具有處方權的醫師須在醫務部、藥劑科、病案室及信息中心簽名留樣備案后方可開具處

方。

在我院注冊的執業助理醫師開具的處方須經擁有處方權的執業醫師簽字后有效。

未取得執業醫師資格的本院醫師、研究生、進修生開具的處方，須經我院有處方權的執業

醫師審核并簽名后有效。

醫師被責令暫停執業、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執業證書后，其處方權即被取

消。

五、醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應征、

藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。

開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法

規和規章的規定。

六、處方為開具當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期

限，但有效期最長不得超過3天。

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七、處方格式由三部分組成：

（-）前記：包括醫療機構名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院

病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求的項目。麻醉藥

品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（-）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、

規格、數量、用法用量。

（三）后記：醫師簽名，藥品金額以及審核、調配、核對、發藥的藥學專業技術人員簽

名。

（四）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。

八、處方由醫院按規定的格式統一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方

的印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

九、處方書寫必須符合下列規則：

（一）處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張處方只限于一名患者的用藥。

（三）處方一般用鋼筆或藍色或藍黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修

改，必須

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LC—017：處方制度

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

在修改處簽名及注明修改日期。

（四）處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫

藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清

字句。

（五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中

成藥、中藥飲片要分別開具處方。

（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張處方不得超過五種藥品。

（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調劑、煎煮的特殊要

求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產地、炮制有特殊要

求，應在藥名之前寫出。

（八）用量：一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注

明原因并再次簽名。

（九）為便于藥學專業技術人員審核處方，醫師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床

診斷。

（十）開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。

（十一）處方醫師的簽名式樣必須與在醫務部、藥學部留樣備查的式樣相一致，不得任意

改動，否則應重新登記留樣備案。

（十二）電子處方應嚴格按照我院電子處方系統的要求填寫。

十、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》

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或經國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為

國內通用寫法。中成藥和醫院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致。

十一、藥品劑量與數量一律用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用公制單位：重量以克（g）、

毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升（1）、毫升（ml）為單位；國際單

位（IU）、單位（U）計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以

支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑

或付為單位。

十二、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、

老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫療

用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執行國家有關規定。開具麻醉藥品處方時，應有

病歷記錄。

十三、醫師利用計算機開具處方后，藥劑人員需打印紙質處方，其格式與手寫處方一致，

具備醫師簽名者方有效。核發藥品時，必須核對打印處方無誤后發給藥品，并將打印處方收存

備查。

十四、藥學專業技術人員應按操作規程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，正

確書寫藥袋或粘貼標簽，包裝；向患者交付處方藥品時，應當對患者進行用藥交待與指導。

十五、藥學專業技術人員須憑醫師處方調劑處方藥品，非經醫師處方不得調劑。

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LC—015：處方制度

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

十六、取得藥學專業技術資格人員方可從事處方調劑、調配工作。非藥學專業技術人員不

得從事處方調劑、調配工作。具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、

評估、核對、發藥以及安全用藥指導。藥士從事處方調配工作；確因工作需要，經培訓考核合

格后，也可以承擔相應的藥品調劑工作。藥學專業技術人員簽名式樣應在醫務部、藥學部留樣

備查。藥學專業技術人員調離我院后，其處方調劑權即被取消。

十七、藥學專業技術人員應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，

并確認處方的合法性。

十八、藥學專業技術人員應當對處方用藥適宜性進行審核。包括下列內容：

（-）規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；

（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；

（三）劑量、用法;

（四）劑型與給藥途徑；

（五）是否有重復給藥現象；

（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

十九、藥學專業技術人員經處方審核后，認為存在用藥安全問題時，應告知處方醫師，請

其確認或重新開具處方，并記錄在處方調劑問題專用記錄表上，經辦藥學專業技術人員應當簽

名，同時注明時間。藥學專業技術人員發現藥品濫用和用藥失誤，應拒絕調劑，并及時告知處

方醫師，但不得擅自更改或者配發代用藥品。對于發生嚴重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學

專業技術人員應當按有關規定報告。

二十、藥學專業技術人員調劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年

齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理

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性，對臨床診斷。發出的藥品應注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。

發出藥品時應按藥品說明書或處方醫囑，向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導，包

括每種藥品的用法、用量、注意事項等。

二十一、藥學專業技術人員在完成處方調劑后，應當在處方上簽名。

二十二、藥學專業技術人員對于不規范處方或不能判定其合法性的處方，不得調劑。

二十三、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫療用毒性

藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。處方保存期滿后，經醫院

主管領導批準、登記備案后，方可銷毀。

二十四、除醫療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫院不得限制就診人員

持處方到其他醫療、預防、保健機構或藥品零售企業購藥。

二十五、藥學專業技術人員應具有相應藥學專業技術職務任職資格和資質的人員。

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LC—018：會診制度

生效日期：2009年12月9日修訂日期：2011年5月11日

一、會診包括院內會診、院際會診。

二、院內會診

（一）院內會診包括院內常規會診、院內大會診及院內急會診。

（二）凡遇下列情況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關科室協助診治；危急患者

需要及時搶救；重大手術前因病情復雜，涉及多學科知識，需要提供協助；醫療糾紛需要分析

判斷；以專業基礎性疾病收入院后經診斷有其他專業情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要

求，需要轉科治療等。出現以下情況時，必須申請醫務部組織院內大會診：

1.臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；

2.擬邀請院外專家會診或院內多科室會診（超過3個專業）的病例；

3.出現嚴重并發癥的病例；

4.已發生醫療糾紛、醫療投訴或可能出現糾紛的病例。

（三）院內會診管理實行科主任或醫療組長負責制，必須保證隨時能找到會診人員。常規

會診，會診醫師應由主任（副主任）醫師、3年以上主治醫師擔任；院內大會診，會診醫師應由

主任（副主任）醫師擔任；點名會診被點名會診醫師應及時參加會診，不能安排其他人員頂

替；被邀請參與第二次會診專業，應安排主任、副主任醫師擔任；緊急會診可由總住院醫師或

值班醫師先行處理，根據實際情況請示上級醫師指導或由上級醫師隨后到達現場處理。

（四）常規會診一般須經主管醫師提出，醫療組長同意后方可實施。

（五）組織院內大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫務部遞交《院內大會診申請

表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫師）。醫務部根據申請

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