放射診療許可變更申請表變更項目醫療機構（蓋章）申請日期安徽省衛生和計劃生育委員會制填寫說明醫療機構應當在申請表封面加蓋醫療機構公章.醫療機構基本情況及申請變更許可內容由醫療機構填寫。表中“負責人”，法人醫療機構是指法定代表人姓名；非法人的醫療機構，則填寫主要負責人姓名.凡文字后有□者，應當選擇與申請內容相符的方框中打√.射線裝置的“主要參數”是指X射線機的電流（mA)和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數。非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別后括號內填寫該級別工作場所個數.“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出.對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。提交的資料1、放射診療許可變更申請表；2、《醫療機構執業許可證》正、附本（復印件）;3、原《放射診療許可證》正、附本（原件、復印件）；4、上級主管部門和（或）有關部門批準文件；5、上級主管部門的任職證明或文件;6、大型醫用設備變更的提供配置許可證或批準文件(復印件）；7、放射診療許可現場審查表；8、設立放射防護管理機構的文件；9、放射防護規章制度和放射事故應急預案；10、變更的放射診療設備清單及放射診療工作人員一覽表；11、變更項目的放射診療工作人員專業技術職務任職資格證書、執業醫師資格證書及注冊證書（復印件)；12變更項目的放射診療工作人員放射工作人員證（復印件),注明兩年內的放射工作人員放射防護知識培訓、資質機構體檢合格證明，六個月內個人受照劑量監測數據（新開展單位提供有資質的個人劑量檢測單位出具的開展證明）;13、有效期內放射診療設備性能及防護檢測報告（復印件）；14、變更項目為新建、改建、擴建放射診療建設項目的，提供職業病危害放射防護預評價批復和竣工驗收合格證明文件；15、復印件應注明此件與原件一致并加蓋申請單位公章;16、提交申請表的電子文檔（發送郵件至hefeifyh2002@163。com）。注:變更“醫療機構名稱”的提供材料1-4；變更“法定代表人或負責人”的提供材料1-3，5;變更“診療場所"、“許可項目"的提供材料1—3，5—16；變更“醫療機構地址”的須重新申請辦理放射診療許可。醫療機構保證書本申請表所申報的內容和所附的資料均真實、合法；如有不實之處,我單位愿負相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果.醫療機構（蓋章）法定代表人（簽字)年月日年月日放射診療許可變更申請表醫療機構名稱負責人地址郵編聯系人電話傳真法人身份證號組織機構代碼證號機構總人數放射工作人員數申請許可變更項目一、變更醫療機構名稱：二、變更法定代表人或負責人:三、變更診療場所：四、變更放射診療項目：放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫用加速器治療□其他放射治療項目□原醫療機構名稱：原法定代表人或負責人：原診療場所:鈷-60機治療□后裝治療□敷貼治療□核醫學□PET影像診斷□CT—PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機影像診斷□γ骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫學診療項目□介入放射學□DSA介入放射診療□其他影像設備介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機影像診斷□牙科X射線影像診斷□變更射線裝置裝置名稱型號生產廠家設備編號主要參數所在場所變更非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態最大年操作量(Bq）最大日操作量（Bq)操作場所工作場所級別（個數）甲級□(）乙級□（）丙級□（)變更密封型放射性同位素核素名稱活度（Bq)活度測量日期生產廠