糖皮質激素在腎臟病中應用藥理作用作用機制給藥方法臨床應用注意事項

藥理作用糖皮質激素作用廣泛而復雜隨劑量不同而有差異√生理情況下所分泌的糖皮質激素主要影響物質代謝過程√藥理劑量的糖皮質激素尚有抗炎、免疫抑制等作用

抗炎作用抑制2等的合成，阻止T細胞活化降低毛細血管通透性，促使水腫消退抑制趨化因子的產生抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成減少抑制緩激肽和中性蛋白酶、膠原酶和彈性蛋白酶的作用對炎癥過程的各個階段均有作用

免疫抑制作用——T細胞引起T細胞減少

T細胞再分布至骨髓凋亡——未成熟、新活化細胞抑制T細胞的抗原遞呈抑制巨噬細胞合成1

抑制類抗原的表達抑制T細胞的活化抑制2的合成和作用抑制3、4、6和干擾素等

免疫抑制作用——B細胞在B細胞受刺激前或剛受刺激時，能抑制B細胞的增殖大劑量時抑制抗體的產生、促進抗體降解對B細胞的作用相對較弱

糖皮質激素作用機制受體介導的基因效應經典途徑受體介導的非基因效應細胞膜受體()介導的生化效應大劑量糖皮質激素與低親和力受體

受體介導的基因效應與結合直接作用與結合間接作用干擾其它轉錄因子的活性，調節靶基因的轉錄，發揮抗炎和免疫抑制作用

不同劑量時的作用機制不同受體介導的基因效應經典途徑潑尼松10-12受體介導的非基因效應潑尼松10-9，>200細胞膜受體()介導的生化效應潑尼松10-4大劑量糖皮質激素與低親和力受體

口服用藥成人口服劑量一般不超過1潑尼松（龍）（最大劑量不超過80）或甲潑尼龍0.8為減少對的抑制作用，一般建議清晨一次頓服，也可根據臨床情況分次口服減量時也可清晨頓服，或隔日清晨頓服

清晨頓服的優點和理論依據內源性糖皮質激素血濃度存在晝夜節律，早晨8點最高，凌晨最低，后者刺激下丘腦和垂體分泌促腎上腺皮質釋放激素（）和促腎上腺皮質激素（）清晨頓服后外源性濃度在凌晨最低，對和分泌的影響最小糖皮質激素的作用主要與峰濃度有關

靜脈用藥嚴重水腫因胃腸道水腫影響糖皮質激素的吸收，可采用靜脈用藥病情嚴重應用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量0.5-1.0×3天，必要時重復1-2個療程抑制炎癥反應減少炎癥部位白細胞聚集抑制促炎癥因子1β,1α,淋巴毒素β,8,α,β,2~4上調抑制炎癥因子β,10、10R,1RⅡ抑制B抑制烷酸產物降低血管通透性機理（一）糖皮質激素是

治療腎小球疾病的基本藥物之一免疫抑制抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用調節淋巴細胞數量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細胞的識別抑制抗體反應阻礙補體成分附于細胞表面機理（二）糖皮質激素

是治療腎小球疾病的基本藥物之一

臨床常用各種糖皮質激素的特點劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025氫可的考8-12h1.01.020潑尼松12-36h3.50.85潑尼松龍12-36h40.85甲潑尼龍12-36h5±4阿塞松12-36h5－4地塞米松36-54h30±0.75*半衰期可因同時應用其它藥物而發生變化原發性腎病綜合征繼發性腎臟疾病急性腎損傷需要用糖皮質激素治療的腎臟疾病原發性腎病綜合征◆單獨應用糖皮質激素(以下簡稱激素)有效的病理類型微小病變腎病（）系膜增生性腎炎（(包括腎病)）※局灶節段性腎病（）※◆必須聯合細胞毒藥物的病理類型特發性膜性腎病（）對激素的治療反應激素敏感型激素依賴型激素抵抗型激素敏感型單次發病治療后迅速緩解（2-12周）復發頻繁復發6個月內≥2次，

1年內≥3次激素依賴型

激素有效減量過程中復發停用激素2周內復發激素抵抗型

激素治療無效潑尼松1?d治療后腎病綜合征仍持續存在 兒童：8周 成人：12周

原發腎病綜合征應用激素的注意事項僅少年兒童的單純性可先試用激素治療中老年腎病綜合征，伴血尿、高血壓的腎病綜合征，應先腎活檢確定病理類型后決定治療方案單純性腎病綜合征青、少年起病先用糖皮質激素有效（激素敏感）（2-3月內尿蛋白↓）無效（時間）（激素抵抗）逐漸撤藥鞏固尿蛋白↑（激素依賴）中老年起病腎活檢診斷明確后用藥疾病診斷決定是否加用細胞毒類藥物伴血尿、高血壓的腎病綜合征微小病變腎病系膜增生性腎炎(包括腎病)局灶節段性腎炎特發性膜性腎病原發性腎病綜合征

應用激素治療的原則和方案足量：潑尼松：1·d口服8～12周，一般40～60

可達16-24周慢減足量治療后每2周左右減10%。20后更慢長期以最小有效劑量（5-10）維持半年左右原發性腎病綜合征繼發性腎病綜合征急性腎損傷需要用糖皮質激素治療的腎臟疾病常見繼發性腎病綜合征

糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、乙肝相關腎炎、腎淀粉樣變小兒：遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、藥物中老年：代謝性、新生物相關一、無的臨床表現，僅免疫血清學檢查異常

(不特異；抗，抗體)二、輕癥表現、尿蛋白＜3

無大量,腎功正常三、腎病綜合征、尿多少不定、腎功能正常四、腎炎綜合征+腎病綜合征、腎功有損害五、全身活動性病變和/或腎炎綜合征、進行性少尿↑六、伴溶血性尿毒癥、抗磷脂抗體綜合征七、伴惡性高血壓八、臨床及病理均呈慢性過程病理Ⅱ型病理型、Ⅴ型病理Ⅳ型、Ⅲ重型a病理Ⅳ型細胞新月體血管炎、襻壞死伴血栓性微血管病密切追蹤P20~40,?P60~80P沖擊治療P沖擊治療抗凝藥物或阿司匹靈首先降壓不要用P、狼瘡腎炎的分級治療原則需結合整體病變活動情況活動性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導緩解期逆轉炎癥病變，抑制免疫反應臨床活動指標陰轉

維持緩解期復發、保護腎功能

降壓、保護腎功能狼瘡性腎炎誘導緩解潑尼松：1x4-6周甲潑尼龍沖擊：1-3個療程適應證：新月體腎炎，小血管炎(襻壞死)，腎外嚴重病變7-15（0.5-1.0）x3d1-2-3療程維持緩解小劑量：5-10長期：1-2年？？？乙肝相關腎炎

(其它病毒相關性腎炎)病毒復制時首選積極抗病毒（B）腎病綜合征：可試用激素或聯合免疫抑制劑密切觀察病毒復制情況原發性腎病綜合征繼發性腎病綜合征急性腎損傷需要用糖皮質激素治療的腎臟疾病

急性藥物過敏性間質腎炎()

其他自身免疫性間質腎炎急進性腎炎()

其他腎小球疾病引起的

急性藥物過敏性間質性腎炎腎活檢證實后及時停藥并應用激素

30-404-6周其它自身免疫性間質性腎炎激素用量、療程依病情酙定

急進性腎炎（）分為三型I型：抗腎小球基底膜型(）血漿置換為首選治療型：免疫復合物型（狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、腎病，等）型：少免疫沉積型（相關小血管炎腎損害）甲潑尼龍沖擊療法：適于I、、型7-15（0.5-1.0）x3d，1-2-3療程

并非均需要沖擊3個療程，并非每次達到1g病程、細胞新月體多少年齡、一般狀態,不良反應的耐受程度后續口服潑尼松：1，4-12周后減量需聯合或ＭＭＦ、愛諾華，等（Ａ）糖皮質激素與細胞毒(免疫抑制劑)

治療腎臟疾病的臨床應用特點①較大劑量②較長療程③肯定的毒副作用個體化衡量治療疾病控制減輕蛋白尿副作用發生可能性和承受能力盡可能降低尿蛋白水平并且審慎權衡治療相關的副作用有益于提高患者腎臟和整體的生存質量腎臟疾病時應用糖皮質素注意事項嚴格掌握適應證詳細了解病人有無禁忌證遵循療程和方案密切觀察副作用糖皮質激素在腎臟病中療效不理想的原因診斷錯誤，腎病類型對糖皮質激素反應不同；存在影響糖皮質激素療效的合并癥，如：感染（有時很隱匿）；腎病綜合征重度水腫的患者，胃腸道的吸收功能明顯減退，口服糖皮質激素的生物利用度明顯降低，應在一段時間內改用靜脈制劑；肝功能異常的患者將無活性的可的松