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電子聯單樣表A.1船舶污染物收集聯單樣表船舶污染物接收聯單D0UBLEDRAFT0FRECEPTI0N0FPOLLUTANTSFROMSHIPS聯單號(SN):被接收船舶名稱:國籍:M.V.:Nationality:接收設施名稱(接收船舶船名/車輛車牌):Receptionfacilities(ship'sname/platenumberofcar):接收作業地點:0peratinglocation:接收單位聯系人:聯系電話:Contactsofreceivingunit:Contactnumber:作業開始時間:年月日時分Timestarted:y/m/d/hr/min作業結束時間:年月日時分Timecompleted:y/m/d/hr/min污染物名稱(Pollutantname):重量(weight):(T/m3),濃度(Concentration):被接收船舶船長簽字(蓋章):Signatureofdischargedship:接收單位(蓋章):Signatureofreceivingunit:備注:一式五聯,第一聯交被接收船舶,第二聯接收單位留存,第三聯按月交海事部門/作業地海洋與漁業部門,第四聯交生態環境局/城市管理(綜合行政執法)部門,第五聯交接收單位屬地港航和口岸管理部門。A.2船舶污染物轉運及處置聯單樣表船舶污染物轉運及處置聯單DOUBLEDRAFTOFTRANSPORTANDDISPOSALOFPOLLUTANTSFROMSHIPS聯單號(SN):船舶污染物轉運單證DOCUMENTOFTRANSPORTOFPOLLUTANTSFROMSHIPS污染物接收單位:轉運時間:污染物來源(船舶水污染物接收聯單單號):污染物運輸單位:運輸工具(船名/車牌號):運輸工具駕駛人員:聯系方式:起止地點:自至轉運的污染物種類及數量殘油:(T/m3),油包:(T/m3),含油污水:(T/m3),含有毒毒液體物質的污水:(T/m3),生活污水:(T/m3),船舶垃圾:(T/m3),含船舶生活垃圾:含危險廢物:(T/m3)備注:污染物運輸單位(蓋章)污染物接收單位(蓋章)船舶水污染物處置單(DOCUMENTOFDISPOSALOFPOLLUTANTSFROMSHIPS)處置單位接收人員:聯系方式:接收時間:接收地點:殘油:(T/m3),油包:(T/m3),含油污水:(T/m3),含有毒毒液體物質的污水:(T/m3),生活污水:(T/m3),船舶垃圾:(T/m3),含船舶生活垃圾:含危險廢物:(T/m3)污染物運輸單位(蓋章)污染物接收單
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