第13頁共13頁2024年醫療質量管理制度模版病歷質量檢查評分表解讀與學習計劃一、病歷質量核心要點1.病歷書寫的時效性與完整性：強調病歷記錄需及時且內容全面，字跡清晰可辨。2.體檢的全面性及準確性：確保體檢過程無遺漏，結果準確可靠。3.上級醫師查房制度：明確上級醫師查房的及時性，并記錄內容的規范性。4.日常病程記錄：涵蓋上級醫師醫療指示、疑難危重病人討論、搶救記錄、重要化驗及檢查結果記錄與分析、會診記錄、死亡記錄及討論等，均要求及時、完整。5.治療知情同意：確保所有治療知情同意記錄的規范性，包括住院病人特定時間內的知情同意談話，特殊檢查、治療及醫保自費項目的知情同意等。6.治療的合理性：重點關注抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用記錄，以及藥物不良反應的報告與記錄。同時，保證處方（含精神、麻醉處方）的合格率。7.病歷歸檔管理：確保病歷及時上交，且項目完整無缺。二、護理及醫院感染管理要點1.職責落實：各班次護理人員需嚴格履行崗位職責。2.基礎與專科護理：強化基礎護理質量，降低并發癥發生率，確保專科護理到位。3.病房管理：維護病房的安靜、整潔、舒適與安全環境。4.護理文書：規范護理文書的書寫，確保信息的準確性與完整性。5.急救藥品與器械管理：確保急救藥品、器械處于良好備用狀態。6.醫院感染防控：提升應急處理能力，落實散發病歷報告，嚴格執行清潔、消毒、滅菌操作，加強手衛生與自身防護，合理使用抗菌藥物，規范一次性無菌物品的使用，加強多重耐藥菌的預防與控制，妥善管理醫療廢物。三、改進措施1.依法依規管理：嚴格遵守醫療衛生法律法規，加強科室質量管理、檢查、評價與監督。2.全程質量管理：實施從基礎質量到環節質量再到終末質量的全程管理，樹立全員質量與安全意識，強化關鍵環節管理。3.核心制度執行：嚴格執行醫療質量與醫療安全核心制度，建立病歷環節質量監控、評價與反饋機制，實行三級質控體系。4.培訓與考核：定期組織“三基”培訓及技能操作考核，提升醫護人員專業素養。5.病歷書寫規范：加強《病歷書寫規范》與《醫療事故處理辦法》的學習，確保醫療文書的及時、準確、完整書寫。6.業務學習：提高科室業務學習質量，確保學習數量，定期開展疑難病例討論。四、工作計劃與總結1.年度工作計劃：圍繞抗生素使用、住院醫師規范化培訓、消防安全、臨床路徑、手術質量與安全、病案質量監控管理、等級評審準備等方面制定詳細工作計劃。2.年終工作總結與計劃：對年度工作進行全面總結，分析存在問題，制定下一年度工作計劃。3.住院部質量控制計劃：強化思想認識，明確科室醫療及主要工作指標，通過規范管理、規范醫療行為，提升醫療技術水平，促進科室持續發展。2024年醫療質量管理制度模版（二）《病歷質量檢查評分表》解析與學習指導一、病歷書寫質量1.強調病歷書寫的及時性與完整性，確保字跡清晰可辨。2.體檢過程需全面細致，確保記錄準確無誤。3.上級醫生查房需及時，且記錄內容需符合規范要求。4.日常病程記錄需保持更新，涵蓋上級醫生醫療指示、疑難危重病人討論記錄、危重搶救記錄、重要化驗及特殊檢查病理結果的分析與記錄、會診記錄、死亡記錄及死亡討論記錄等，確保信息的完整性與時效性。5.治療知情同意書需規范填寫，包括住院病人規定時間內的知情同意談話記錄，特殊檢查、治療及醫保自費項目的知情同意談話記錄等。6.評估治療的合理性，特別關注抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用記錄，以及藥物不良反應的報告與記錄。同時，需確保處方（含精神、麻醉處方）的合格率。7.病歷歸檔需及時，且項目需完整無缺。二、護理及醫院感染管理1.明確各班職責，確保落實到位。2.提升基礎護理符合率，降低并發癥發生率。3.加強專科護理，確保服務到位。4.保持病房環境的安靜、整潔、舒適與安全。5.護理文書書寫需遵循規范，確保信息的準確性與可讀性。6.嚴格管理急救藥品與器械，確保其處于良好狀態。7.提升醫院感染突發事件的應急處理能力。8.落實醫院感染散發病歷的報告制度。9.強化清潔、消毒、滅菌工作的執行力度。10.推廣手衛生與自身防護知識，確保醫護人員的安全。11.合理使用抗菌藥物，避免濫用與誤用。12.一次性無菌物品需按規范使用，確保醫療安全。13.加強多重耐藥菌的預防與控制工作。14.規范醫療廢物的管理流程，防止環境污染。15.全面提升醫院感染預防與控制的各項工作水平。三、改進措施1.嚴格遵守醫療衛生管理相關法律法規、規章制度及診療操作規范，加強對科室的質量管理、檢查、評價與監督工作。2.實施全程質量管理策略，重視基礎質量建設，加強環節質量控制，確保終末質量達標。樹立全員質量與安全意識，加強對醫療質量關鍵環節（如疑難危重搶救病人管理、嚴重藥物不良反應管理等）的管理與監督。3.嚴格執行醫療質量與醫療安全核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價與反饋機制。實行住院醫師、副主任醫師、科主任三級質控體系，每周進行科室醫療質量檢查，每月進行全面分析評估，并及時通報檢查處理情況。4.定期組織“三基”培訓與技能操作考核活動，提升醫護人員的專業素養與技能水平。5.加強《病歷書寫規范》與《醫療事故處理辦法》的學習與領會工作，確保醫療文書的書寫及時、準確、完整。明確科主任為科室醫療質量第一責任人制度并落實三級質量檢查機制以便及時發現并糾正缺陷問題。6.提高科室業務學習的質量與數量水平確保每月進行業務學習活動并隨時開展疑難病例討論活動以提升醫療技術水平與服務質量水平。四、工作計劃與總結制定并實施住院部質量與安全管理小組年度工作計劃包括但不限于抗生素使用管理、住院醫師規范化培訓、科室消防安全及無煙病房建設、臨床路徑實施、手術質量與安全管理、病案質量監控管理制度完善以及等級評審工作準備等內容。同時定期開展病案質量檢查與安全目標學習活動以及抗菌藥物處方專項總結會議等活動以不斷提升醫療質量與安全水平。年終時進行全面工作總結并制