PAGEPAGE9淺談醫療質量控制何如鋼今天，感謝大家給我這樣一個機會，與同志們一起探討醫療質量相關問題。我想就我20多年的一些工作體會，與大家一起分享，有不對的地方，還請大家批評，指正。什么是醫療質量醫療質量是指醫療服務過程、診療技術效果及生活服務滿足病人預期康復標準的程度。醫療質量定義所包括的主要內容有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有效、徹底；診療時間的長短；有無因醫、護、技和管理措施不當給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫療工作效率的高低；醫療技術使用的合理程度；醫療資源的利用效率及其經濟效益；病人生存質量的測量；病人的滿意度（醫療服務與生活服務）。所以說，醫療質量是醫療技術、管理方法及其經濟效益概念的綜合體現。下面我想從醫療服務過程、診療技術效果二個方面談談加強醫療質量的一些體會。一，重視醫療服務過程質量，從當好醫生做起。醫療質量是醫院管理永恒的主題。作為新畢業的醫學生，如何才能保證醫服務過程質量，我認為，首先應從當好醫生做起，它是保證醫療服務過程質量的前題，也是保證醫療質量的關鍵。如果連做一個醫生都做不好，怎么可能保證醫療質量。當好醫生，我個人體會應從以下幾方面做起：1、從做人做起，要有一顆善良的心。醫學本質的特性是人性。醫學的對象是人。是活生生、有思想、有感情、有意識與意愿的人。我們每天工作的對象是人。所以，作為醫生，就應該從做人做起，作為做人的最基本的要求是要有人性，人性的體現是善良，善待生命。作為醫生，治病救人是我們的天職，也是人類友愛的一種表達，也是人性的具體體現，更是一分社會責任。《中國醫師宣言》中醫師對社會的莊嚴承諾是：平等仁愛，患者至上，真誠守信，精進審慎，廉潔公正，終生學習。能做到此，我們就能從工作中不但收獲事業的成功，還可從中收獲職業的幸福。2、當好醫學徒。所謂醫學徒是指醫學生畢業后在擔任住院醫師的5年時間里稱之為醫學徒。學徒，學習別人，照著別人的辦法去做。一個醫生，真正要成熟，需要10年以上的時間。無論你有多么聰明，大概都不能速成。醫學是一門科學，有其自身的規律，但更多的還是一門經驗學，沒有足夠的臨床實踐，是不可能成長為一名合格臨床醫師。3、要有獻身精神。作醫生是很苦的，需要終身學習，而且一直有病人在牽動著我們，你必須對他負責，如果沒有一種獻身精神，你就不適合當醫生，但并不代表你不優秀。4、要有扎實的“三基”，即“基礎知識、基本理論、基本技能”。5、要有良好的“三嚴”。即“嚴格要求、嚴密方法、嚴肅態度”。6、必須永遠走到病人床邊去工作，僅僅依賴檢驗報告的醫生是危險的。醫學科學技術的發展，為我們醫生的診斷治療帶來極大的方便，但醫生們對實驗室檢查的依賴卻令人擔憂。7、學會與病人交流。一個好的醫生，一定是一個好的社會活動家。一個不會與病人交流的醫生，技術再好，也是不完善的。怎樣交流呢，就是“三會”學會傾聽，會針對不同人群講通俗易懂語言，會爭取融洽，創造和諧，獲得病人的信任。二、注重診療技術效果，確保醫療質量。診療技術是我們醫生的一種能力，醫生掌握了好的診療技術，不一定就能獲得好的診療技術效果。沒有好的診療技術效果，就不可能有好的醫療質量。診療又是一個過程，它是我們臨床活動的核心，達到良好的診療技術效果，是我們整個診療活動的目的，也能最直接、最客觀反應我們的醫療質量。病人判斷我們的醫療質量好壞，最關心最直接、最令人信服的還是診療技術效果。因此，診療技術效果的滿意，就成為的我們醫療質量的核心。如何才能保證診療技術效果的滿意呢，我認為應把好診斷關，二是把握好治療關。而嚴格執行核心醫療制度，是把好診斷與治療關的制度保障。（一）、注重病歷書寫屬性，規范病歷書寫。病歷書寫制度能綜合反應核心醫制度。規范書寫病歷，能綜合反應個人、科室、醫院的診療技術水平與管理水平。更是反應我們醫療質量的客觀記錄。病歷書寫具備以下屬性：完整性：歸檔病歷首頁無漏項。病歷各部分應齊全，排列應統一、有序時限性：在接診、醫囑開列、首次病程及住院志完成、上級醫師查房等過程是否實時，病情變化觀察是否到位，搶救是否及時，對各種檢查報告分析、診療變更動因分析是否及時，溝通告知是否適時。責任性：上級醫師是否按章審核、修改病歷相關記錄，對診斷、治療效應是否有分析意見，是否有上級醫師對病情及其演進的評估。法理性：病種臨床診療活動應當符合醫學教程及法律法規，符合醫療行業俗成約定，符合本院/本科總結歸納的約定。信息對等性：診治措施的施行是否溝通告知，是否有患者或患方知情同意及簽字認可。（二）、臨床運行與病歷書寫同步化是保證病歷質量的客觀要求病歷寫什么，簡單講，就記錄我們所做的。我們不但要做到位，還要寫到位，即臨床運行與病歷書寫同步化。文字表達（病歷）與臨床運行相符合，醫療作為到那步，文字表達應跟進到哪步，要實時記述。醫療作為的記錄；不是回憶錄。病歷的文字表達具有“后置性”與文字表述的實時性。”做了”才有你寫的。做到位了才能寫到位。“寫”必須記錄你什麼時候做的。在我們的醫療質量管理中發現的是，運行與文字表達“離散度”太大。往往是孕育醫療糾紛的“溫床”、為生成醫療糾紛提供難控性空間，是值得大家引起高度重視的問題。我們的醫生現在是醫院查什么就做什么，成為”應查式”的書寫，鑄造出“應付式”的病歷書寫。最終導致做科研或寫論文難找到有價值的病歷記錄，打官司時隨處可見敗訴依據的病歷。（三）病歷書寫是一種準醫療行為。病歷是臨床運行的文字表達！文字表達的“質量”，代表著臨床運行的“質量”，病歷的個體疾病信息檔案，具有客觀、真實與科學性。也是醫學法律文書。牢固樹立醫療活動的時間—行為觀念，什麼時間，該做什麼，承諾了什麼，兌現了什麼，當用文字表達出臨床思維，文字要有條理性、流暢性、可讀性，要體現病歷書寫的水來。要遵循臨床運行的程序，抓住關鍵環節點及位點。適度、科學使用自由裁量權，發揮協作精神，個體操作應及時兌現。一定要樹立“到位”意識。病歷書寫是一種準醫療行為。（四）病歷書寫決不是記賬。病歷的書寫，最重要的是病史的采集。采集病史應注意：病人入院方式決定了疾病信息收集的內容，對采集的疾病信息進行分析整理，確定主訴。主訴與現病史應呼應，應注意癥狀、體征、醫技檢查（客觀指征）與主訴及下一環節（診斷）的關聯性。病種變異信息收集，針對癥狀、體征、醫技檢查（客觀指征）應注意找好“參照系”。三、從病歷記錄看醫療質量存在的問題（一）信息收集不足與過當。信息欠分析，“首問當主訴”，信息間的呼應、關聯性差“參照系”意識淡薄，”變異”觀念缺如；本次所患病種信息與變異信息混雜、裹絞不清。信息歸納、整理欠佳，用作診斷依據的信息，往往“月朦朧，鳥朦朧”。漠視/不知”，硬性滿足行政性要求。“主訴”概念不清、對多形信息較少分辨。二元/多元主訴。“變異”擺布混亂。（變異即“并發癥”、“伴發病”的統稱。包括病種相關性變異、病種非相關性變異、干預性變異、病種與病種變異間的交互影響等）。（二）診斷。正確的診斷來源于既有病種以及相應變異信息的臨床思維邏輯。診斷中應考慮到診斷存在的可能性，或然性，實然性。對病種、相應變異診斷要件的把握程度應正確掌握。（三）治療。診斷確立后，設定治療方案選取進一步的診療措施。選取時應考慮方案的經典性、約定性、經驗化、個體化。“教科書推薦”與“雜志介紹”的差異。治療時限：何時兌現、何時終結。治療承諾。“療程”辨析等。往往缺乏與患者的溝通與約定。（四）病程觀察存在的問題：“自由裁量”過當，”治療矛盾”裁處不力，“大包圍”，只要有“癥”，就給你“對”上。”八股”文字：“請示上級醫師”……。”變異”處置及告知不力等等等等。病程觀察的關鍵點：生命指征；臨床干預下癥狀、體征、客觀指標的演進；運作的整體性、層次性、連續性、規定性、動態性；互補與連帶效應，治療變更、病情突變、干預下病種與病種變異間的交互影響、相應的告知、患者生活回歸、主觀感受的詢問、記錄。（五）”參照系”慘白凌亂，癥狀、體征、客觀指征演進較少定性/定量分析、辨別。病程記錄里的疏漏、空白與此有關。定性表述或者是患者主觀感受，或者是醫生主觀感受。治療變更、變更動因較少記錄。此點甚為紊亂。一挨惹糾紛，常難于自圓其說。（六）各級醫師的能級、職責、效率欠明確。很難辨認上級醫師責任內診療指令的能級、執行力度、執行時效與實效，暢通度（如診斷、治療、療效評價，檢測結果分析，診療相關進展等）。很難判別下級醫師對指令的理解、把握、執行力、表達力，對現實病情進展、下步診療安排的掌控。各種門類的交接班、討論、小結、會/轉診、高新技術應用的準入準行，存在不同程度紊亂。（七）文字記錄了診療安排，即做出了診療承諾，卻很少見兌現的記錄。很少見關于診療活動時間的記錄。甚至包含搶救時間的記錄。（帶著表的醫生們卻很少看表）。（八）病區內的病人流、文書流、標本流、藥械流的漏誤，幾乎一眼即可看見。（九）“變異”的診斷、處置幾乎缺乏交待。“告知、同意”五花八門；請注意，告知、同意，是準醫療行為，不能看作只是“義務”。醫療行為時間觀念甚差。幾分或十幾分鐘的查房被記錄為“今晨”、“今日”的文字通篇可見。醫護行為記錄的”雙軌”現象十分嚴重。（十）忽視病種與變異之間的交互影響。缺乏病程可控、非可控觀念；診療流程是可控的；病情演進、療效卻是非可控的或者說是兩可的。而記錄中主觀、武斷的判定性的文字屢見不鮮。這一點一滴，無一不體現著“核心醫療制度”。（十一）療效判定：。療效判定的主觀性、隨意性隨處可見。在進行階段療效判定與終結性判定時，要明確判定要件（生命指征穩態、癥狀體征演進、客觀指標演進、變異演進），對要件進行綜合、歸納，記錄（兩類常見文字。）往往前后記錄欠匹配，甚或相悖。缺乏科室的”整體意志”。常能看到不同醫生在不同班次對同一患者療效判定的差異。（十二）轉歸：在院診療終結或終止的告知。出院后注意事項的告知。隨診事項的告知簡單、粗造、馬虎“愧”不忍睹，可說是難讀的“天書”。告知，一定要“明明白白你的心”。（十三）怎樣做才能做到同步化：重視歷質量的時間—行為自控。在診療程序的各個環節上找問題點、布作為點。認真對待。不做“事后諸葛亮”。認真進行出院時的終末核查。點的選擇在具有明確的指向。針對性強。做一點就是一點。具有”立時”效應。改了，效果就顯示出來了。實踐已經證實這樣做是可行的，效果是顯見的。（十四）時間——行為準確表達，確保控制環節質量。在診療過程中，作為患者判定我們的診療效果是否滿意，是否負責，往往是從我們醫護人員時間行為上進行判定。如果我們的表達說不清，道不明，無法準確表述自已的醫療行為與時間的關系。常常令患者對我們的診療效果產生不滿意。任何醫療活動都可以抽象為時間——行為。行為——時間的表達，成為判斷處置是否及時，措施是否得的依據，也是人們關注的焦點，1、時間相關性的點：接診時、首程完成時、醫囑開列時、醫囑執行時、醫囑修改時、查房時、病程記錄時、病情變化時、醫生到位時、醫生/護士到位時、應急處理時、上級醫生診視時、與患方溝通告知時，2、行為相關性的點：醫囑書寫是否規范（醫囑開列的標記、簽名確切、清楚，符合治療原則，符合書寫規范，不得涂改，執行人簽字確切清楚）；醫囑是否體現治療原則；已執行醫囑（含臨時醫囑）病程中是否作記錄；首程是否8小時內完成；首程是否列鑒別診斷；變更醫囑，病程中是否實時記錄，作否診斷變更分析，作否治療變更分析；病程記錄是否反映主要癥狀演進，主要體征演進；醫技檢測結果是否用于診斷相關性分析，用于療效相關性分析；有否干預相關性不良反應；有否病種變異；有創（含手術）操作前是否溝通；告知內容是否具體；上級醫師查房意見能否確切表述，上級醫師是否簽署職級；3、呼應性（有涉臨床思維）的點：現病史與主訴是否呼應；治療原則與診斷是否呼應；療效與治療原則是否呼應；醫技檢測結果與主要癥狀、體征演進是否呼應；醫技檢測結果與療效是否呼應；病種變異及其臨床處置與病種關聯性；臨床承諾與實際兌現的對應性；實際運行與診療程序、環節、位點的對應性；文字表述與實際操作的一致性醫、護兩線行為的一元性。四、關于病種變異的概念臨床變異：有鑒于人體疾病全身與局部的關系、器官/組織間疾患的聯患效應、同一生物體多臟器/多部位病患同時存在并互為關聯影響的情形，本項目把這些情況界定為病種的臨床變異。病種相關性變異：凡本病累及其他系統、器官的界定為病種相關性變異如糖尿病與心血管病變；病種非相關性變異：其他系統、臟器因之誘發或一并發生的病癥界定為病種非相關性變異，如膽囊結石患者同時患前列腺增生癥；干預性變異：因診療活動而發生的界定為干預性變異，如青霉素過敏。病種臨床變異，是一個客觀存在。以這種觀念來替換業內約定俗成的“并發癥”、“伴發病”的說法，更能客觀地表述現時臨床上眾多說不清、道不明、復雜多樣的診療問題。五、怎樣規范書寫病歷。1、住院病歷應熟悉標準。（含在線病歷、表格病歷、專科、專病病歷）2、要按《病歷書寫規范》規定的格式和內容書寫“住院志”。應有欄目填寫無漏項。病歷所載時間一律使用00.00時序標示。3、按診療進程逐項填寫病歷首頁，不得涂改。4、患方提供的疾病信息特殊情況須由患方簽字、確認。5、主訴須關乎第一診斷；現病史記述“本次”病種病患詳情。6、本次住院前有診療經過的，須問清診療時間、診療機構、診療情況、診療效應并照實記錄。7、詳細記述過敏史、輸血史、社區感染病史8、診斷依據必須逐點詳細記述，不得以“根據‘病史’、‘體檢’、‘醫技檢查結果’”一筆帶過。9、患者入住醫院時診斷明確的須寫擬診討論。待確診的須寫鑒別診斷。進行實時診斷告知。10、治療原則與具體措施須匹配；醫囑開列符合規范要求，不得涂改。11、首次病程符合《病歷書寫規范》要求。由本機構有執業資格醫生書寫。應有病例特點、擬診討論或鑒別診斷、相應診療計劃。12、按《規范》規定的時程作病程記錄。查房時間、醫護操作實施時間、病情變化及醫護到位時間、搶救處置時間實時具體到分鐘。13、48小時內須有上級醫師查房記錄；病人住院一周內須有副主任（及以上）醫師（或科主任）查房記錄。14、記述診療干預下患者臨床癥狀演進情況、臨床體征演進情況、運用并記述輔助檢查資料分析病情進展以及診療干預效果。記述診療變更動因。15、各種門類的常規診療性操作如胸、腰、骨、腹等漿膜腔穿刺，活檢，治療，務須實時記錄并有告知同意手續。16、結合病情演進作診斷認定或修訂以及療效判定，對診療干預下的病情演進進行評估。17、有與患方進行診斷、或修訂診斷、治療方案、病程進展、療效判定溝通告知的記錄。溝通告知詳細記錄具體時間，溝通告知地點，溝通告知對象、參與人員，具體內容，雙方簽字。18、出院注意事項須具體詳實。19、按《規范》要求及時作疑、危、重癥病例討論記錄。記錄參與人員及其職稱、職務。20、搶救起、止時間記錄到分鐘。完整記述搶救過程。搶救記錄須于搶救結束后6小時內完成。21、按《規范》要求作死亡記錄；于患者死亡后24小時內完成。死亡討論須在患者死亡后一周內完成。22、輸血：指征明確，申用流程、輸血前4項完備，有觀察記錄。23、放療，化療，特殊檢診、治療項目須告知適應癥、目的、注意事項及可能發生的意外情況、費用情況，有患者簽署的知情同意書。24、手術程序及文字表達：按手術分級管理規定，每一術種均需明確記述手術指征，適應癥、禁忌癥，經治醫師術前小結，經治科室術前討論，手術風險評估，溝通告知，患者選擇、同意、簽字或委托選擇、同意、