摘要：公立醫院作為為人民群眾提供基礎醫療服務的機構，具有公益性和非營利性的特點。公立醫院產權歸國家所有，為確保國有資產保值增值和行使“預防疾病”“救死扶傷”的重要職能，需要不斷提升全面預算管理水平。長期以來，很多公立醫院注重單一財務預算，對于全面預算管理的理念認識不足，導致出現預算組織結構不合理、預算編制不科學、預算執行不得力、預算管理信息化手段不充分應用等問題。因此，公立醫院要以長遠發展目標為導向，實現財務預算專業化、規范化、科學化以及預算體系的縱深化和全面化，切實保障國有資產安全，促進醫院的職責履行和健康發展。關鍵詞：公立醫院；全面預算；管理；改進中圖分類號：F275引言市場機制的運行使得公立醫院的管理體制和運行機制等都發生了根本性變化，各種形態和體制的醫療機構也對公立醫院的管理與發展形成了巨大挑戰。十九大報告中還提出政府和行政事業單位要未雨綢繆，要“過緊日子”，因此，公立醫院產生了強烈的危機感。將危機化為動力，就需要從內部開源節流，提升醫院內部管理水平，以互聯網及新型技術為手段，構建預算、成本及績效三位一體的預算管理體系，促進醫院內部管理機制的進一步完善，合理控制成本，降低消耗，提高醫院全面管理水平。一、全面預算管理的內涵狹義的預算管理，主要是以財務目標為導向，通過對相應的財務活動進行預測、籌劃和控制，并對預算進行執行監督；而廣義的預算管理則強調預算的“全面性”。對于公立醫院來說，全面預算是以預算為主線，覆蓋醫院的所有經濟活動和業務活動，并對實物資源和非實物資源進行規劃、配置、組織、協調、控制、評價的全過程。對公立醫院來說，全面預算意味著無論是臨床科室，還是醫療技術科室、后勤保障部門以及行政管理部門，只要有經濟活動，都要納入預算管理范疇。事前有計劃、事中有記錄、事后有考核，體現在預算管理的“全程跟蹤”。全面預算管理體系包括決策預算、業務預算和財務預算三方面的內容。決策預算是一種目標導向，決策依據來源于醫院的業務現狀和財務數據，即充分考慮預算工具的應用對醫院形成的“投入產出比”是否能夠達到醫院運營管理目標，是否能夠促進醫院的整體管理效率提升，是否有利于提高醫院的服務水平和質量。業務預算是一種“持續改進”的過程。預算管理圍繞業務發展目標，應用動態的PDCA循環管理理論，對業務工作中的經濟活動進行把控和改進，并不斷優化和創新。財務預算側重于預算編制、執行和考核的全過程，不僅圍繞預算“目標”“方案”和“資金流向”，更包括了“花錢的用途”“花錢的標準”和支出的審批流程。二、公立醫院全面預算管理體系構建的重要意義第一，全面預算管理是公立醫院提升財務精細化水平的重要手段。在預算執行過程中醫院的戰略規劃和運營目標能夠得到進一步細化，從而更好地得以推進與落實，并在此基礎上推動內部部門有效協調。通過財務成本控制、項目支出以及對未來效益增長和縮減預期，以應對發展變化，調整預算結構，提高人、財、物等資源配置效率。第二，全面預算管理強化了預算支出責任和效率。通過監控醫院的運營情況和目標進度，做到統籌全局、量力而行，合理分配有限的資源，關注醫院發展中的重點領域和重大項目，盡量少花錢，多辦事。同時，全面預算管理的績效評價為醫院績效考核提供科學的評價指標，有利于醫院公平合理地進行績效分配，促進員工和醫院共同價值的實現。以降低成本、優化資源配置為目的的全面預算管理，統籌規劃醫院內部所有的資源分配和任務劃分，從整體上完成醫院運營費用的分配和控制，為降本增效奠定堅實的財務基礎，能夠更好地貼合醫院的戰略發展目標，第三，全面預算管理使醫院的責權劃分更加清晰。通過將醫院的整體戰略目標進行合理分解，將各項任務指標一一落實到人，形成責任明確、責權明晰、相互協同的工作機制。預算管理還包括建立針對各項支出的資金使用風險預警系統，分析醫院管理結構、資產水平、盈利情況等各方面的運營情況，從而降低財務風險，保障醫院業務穩定運行。三、公立醫院全面預算管理體系構建存在的問題（一）全面預算管理組織體系不完善公立醫院全面預算管理需要全員上下的參與，才能構建完善的預算管理組織體系。目前，很多公立醫院并沒有建立以醫院領導為主要負責人、各科室主任為骨干、職工代表為成員的預算管理組織結構，而是將預算職能完全賦予給財務部門，這種財權與事權混合的管理模式，降低了預算管理的全面性和預算執行的監管力度，不利于醫院的精細化管理。科室之間各自為政，不能形成上下聯動的管理體系，也不能形成統一的預算標準，預算管理顯得松散和粗放。各個部門和科室與財務部門無法形成有效的溝通和協調機制，導致財務人員不能全面深入地了解醫院的具體運營情況，各部門上報的預算數據存在水分或者誤差。在此基礎上，財務部門進行預算編制的時候，對醫院各個科室和部門的具體情況不了解，只能簡單地根據歷史數據來進行工作總結與整理，在此基礎上完成預算編制，導致預算與真實的需求存在差距，影響預算編制和執行剛性。（二）預算編制不科學大多數醫院應用增量預算法，這種方法只能對醫院的現實運營狀況和收支效應進行局部考量，具有一定的局限性。醫院對各部門、各科室的基礎數據把握不準，過分強調成本與支出控制，對整體預算沒有進行科學的調研分析，最終導致預算不夠科學合理。預算目標要通過各項資源的有效配置來實現，而實施則是預算執行的一個過程。因此預算編制重點關注運營活動中的數據、質量、成本和時效上的“細化”和“量化”。目前很多醫院忽視核心業務和預算績效評價，在重大項目、設備采購的時候隨意性較大，沒有進行專家科學論證和評估，導致項目支出超預算，甚至中途臨時購置設備或建設項目，使這類支出游離于預算編制之外。（三）預算執行不力一些醫院雖然重視預算編制，但是忽視預算執行，預算編制與實際執行完全脫節，這樣也就無法發現經營中存在的問題和風險，糾偏措施也無法展開。醫院未建立制度性和剛性監管機制和預算管理崗位，大多依靠財務人員進行預算執行，這樣不僅違背職務不相容原則，而且使執行的全面性和效率也會大打折扣。預算執行是一個持續改進的過程，全面預算管理涵蓋預算目標的確定、分析和控制，如果只重視業務核算，而忽略資本性支出及考核，也就無法深入分析預算編制的缺陷和執行過程中的不足，勢必影響下一年度的預算編制。另外，預算編制在執行過程中缺乏嚴格有效的審議制度和激勵體系，弱化了執行剛性，導致會計核算職能喪失，會計信息反饋質量不高，對預算管理和財務管理造成不利影響。（四）預算管理信息化應用不充分公立醫院作為特殊領域，具有業務范圍廣、醫療項目多、資金流量大等特點，信息化手段的應用必不可少。但當前很多醫院側重于財務與收費窗口的信息化建設，比較忽視其他業務部門的互聯互通。而且雖然現在很多大城市的三甲醫院加大了信息化建設，但是，在一些地方縣市和鄉鎮區域，公立醫院的信息化建設水平有限，預算管理相關的軟件應用不足。雖然使用了諸如his、圖特等財務軟件，但沒有建立起與各部門子系統互聯互通的一體化系統平臺，預算編制還需要依過EXCEI、電子郵箱等進行數據采編和溝通協調，財務部門和其他部門的數據不能實現有效共享和充分應用。系統的相對獨立容易形成“信息孤島”，軟件的兼容性不足，影響全面預算管理的有效性。四、公立醫院全面預算管理體系構建的策略與措施（一）構建全面預算管理組織機構公立醫院要結合醫院自身優勢，利用現有資源，逐步完善全面預算管理中財權與事權相適應的組織管理體系，構建醫院預算管理綜合領導小組、財務部門和業務部門“三級”預算管理組織結構，明確劃分不同層級的職責和權力。一級預算主體負責制定預算決策與規范，審查預算所有方案并實施對預算執行的監督；二級預算由財務部門負責，主要職責是編制預算草案，下達預算控制的評價指標，并監督預算執行進度，定期編報預算財務報告；三級預算為各責任科室包括臨床科室、人力資源部門和后勤保障部門的預算編制，將年度與預算相關的數據上報給綜合領導小組。此外，還需要設置預算執行督查小組，在綜合領導小組的管理下履行全面預算執行的監督工作。（二）強化預算編制的針對性和實效性預算編制要秉承量入為出、保證重點、收支平衡、公開透明的原則。預算編制要與醫院發展戰略規劃相結合，建立預算編制的規范流程，采取歸口管理的方法。首先要對醫院預算總目標進行分解，分別形成收入預算和支出預算，在此基礎上形成可量化的總工作量，并將其分配到各個科室，形成科室在當年度的預算工作量，然后再進一步落實到崗位和個人。預算編制，可以上年度的預算項目和預算額度作參考，應用邏輯思維，制定本年度預算標準。同時需要細化每一項預算內容的支出標準，便于以后執行和控制。比如，增設固定資產、設備及辦公用品購買等環節，要充分考慮供應商的品牌、質量、報價、性價比等因素，以提高資金使用效率。同時，根據醫院規模，加強“三公經費”預算。借鑒零基預算法、滾動預算法、彈性預算法等，突破常規的醫院管理活動的概念，從實際需要出發分析預算期經濟活動的合理性，增強對內外部環境的及時應對，提升預算控制的水平。（三）加強預算編制的執行力度預算編制還要注重事前計劃、事中控制和事后反饋，形成對預算執行的全過程跟蹤監控。需要嚴格規范預算編制和審批流程，建立內部審計和專業的監督管理機構，對預算編制進行事中動態管理和監控。涉及與預算支出有關的各項業務，其資金支持以預算資金為保障，約束超預算、超計劃的支出行為。各部門、各科室無權改變預算內的支出用途，可借助信息系統，實現無死角的過程管控，提高預算執行效率。事后反饋是對執行過程中的評價與分析的重要手段，通過反饋及時發現問題，制定改善措施，并將積累的經驗和評價成果運用到具體工作中，為下一年度的預算工作奠定基礎。對于可能造成的預算與執行偏差，需要完善預算調整審批流程，確保預算的靈活性。首先是要建立預算執行預警機制，針對預算執行過程中出現的收入未達標、支出超預算的現象，利用預警機制進行提醒，以保證預算執行不產生更大偏差；然后是要健全預算分析制度，預算部門和各個科室應做好預算執行全過程的監控，針對存在的問題進行原因分析，探討相應的解決辦法，對預算執行產生的偏差及時地修正。（四）應用信息化手段構建全面預算管理體系沒有建立統一的信息管理系統平臺，將導致預算管理的數據采集效率低下，干擾因素眾多。在財務部門和其他科室相互獨立的情況下，預算數據可能存在滯后或脫離實際情況，無法及時高效地反映醫院資金收支變動情況，也就不能充分體現出預算管理的價值和意義，醫院對財務的精細化管理目標也就無法實現。全面預算管理需要良好的硬件和軟件設施做支撐，公立醫院應該應用先進的ERP交互系統和HRP綜合運營管理平臺，打破信息孤島的局面，并以此構建精細化、一體化的預算管理戰略目標，從而實現預算目標從上至下的分解，運行數據從上至下的實時反饋，使醫院的戰略目標和預算管控與各個科室的日常事務緊密聯系起來。通過物資管理、固定