顱腦損傷

發(fā)生率占10～20％，僅次于四肢損傷，其死亡率、致殘率高。顱腦損傷的中心問題是腦損傷。2顱腦損傷學(xué)習(xí)分類顱腦損傷headinjury頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:硬腦膜外、下血腫，腦內(nèi)血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷3顱腦損傷學(xué)習(xí)頭皮損傷scalpinjury頭皮解剖示意圖血管多且被結(jié)締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴(kuò)散4顱腦損傷學(xué)習(xí)頭皮血腫(scalphematoma)

多因鈍器傷所致。血腫類型皮下血腫(subcutaneoushematoma)帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)骨膜下血腫(subperiostealhematoma)5顱腦損傷學(xué)習(xí)頭皮血腫臨床特點(diǎn)血腫類型臨床特點(diǎn)皮下血腫(subcutaneoushematoma)產(chǎn)傷、碰傷。因皮下組織連接緊密，血腫體積小，張力高，壓痛明顯。位于損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動(dòng)感。帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)斜向暴力撕裂導(dǎo)血管，因帽狀腱膜下層疏松，血腫易擴(kuò)展蔓延全頭，血腫范圍廣，張力低，波動(dòng)感明顯(波動(dòng)帽子)。易休克，小兒貧血。骨膜下血腫(subperiostealhematoma)血腫不超過顱縫，張力高，大者有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折。6顱腦損傷學(xué)習(xí)頭皮血腫處理程序頭皮擦傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→包扎 →血腫一般較大觸診有波動(dòng)感局部加壓包扎

頭皮下血腫→不需特殊處理頭皮血腫帽狀鍵膜下血腫骨膜下血腫↓↓穿刺抽血↓7顱腦損傷學(xué)習(xí)頭皮血腫的處理小血腫→1-2周自行吸收。較大的血腫→穿刺抽血加壓迫包扎。穿刺無效，血腫不消或增大→切開清除血腫并止血。兒童巨大頭皮血腫貧血，可輸血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。

9顱腦損傷學(xué)習(xí)頭皮裂傷(scalplaceration）多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不一(與帽狀腱膜層是否破裂有關(guān))。頭皮血供豐富，出血較多，容易休克。按裂傷形態(tài)分為:單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷。10顱腦損傷學(xué)習(xí)頭皮裂傷處理頭皮裂傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→全層縫合頭皮處理:急救止血:加壓包扎。清創(chuàng)縫合:可延24小時(shí)內(nèi)，頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉(zhuǎn)移皮瓣，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。抗感染、注射TAT。11顱腦損傷學(xué)習(xí)皮下松解術(shù)12顱腦損傷學(xué)習(xí)13顱腦損傷學(xué)習(xí)頭皮撕脫傷(scalpavulsion)多因發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。處理:急救:無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。爭取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移皮瓣或自體植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達(dá)板障，待肉芽生長后再植皮。抗感染、TAT。14顱腦損傷學(xué)習(xí)顱骨損傷skullinjury

顱骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。分類:顱蓋骨折和顱底骨折。比例4:1。線型骨折與凹陷性骨折開放性與閉合性骨折15顱腦損傷學(xué)習(xí)顱骨骨折形成機(jī)制16顱腦損傷學(xué)習(xí)顱蓋骨折(fractureofskullvault)

線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫。無須特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛、鎮(zhèn)靜。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT。17顱腦損傷學(xué)習(xí)凹陷骨折手術(shù)處理原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征:合并腦損傷或骨折直徑＞5cm致顱高壓骨折壓迫腦功能區(qū)出現(xiàn)病征非功能區(qū)骨折凹陷深度＞1cm開放性粉碎性凹陷骨折靜脈竇的骨折手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，作好大出血輸血準(zhǔn)備18顱腦損傷學(xué)習(xí)凹陷骨折的修復(fù)手術(shù)操作:骨折片完整、邊緣無重疊者手術(shù)整復(fù)。嬰幼兒凹陷骨折，可用胎頭吸引器復(fù)位。凹陷骨折呈碎片無法復(fù)位或碎片刺入腦內(nèi)者，行碎骨片摘除。骨折片刺入腦內(nèi)者，應(yīng)切開硬腦膜探查，同時(shí)將硬腦膜縫合。顱骨缺損者傷后半年作顱骨成形術(shù)19顱腦損傷學(xué)習(xí)凹陷骨折的整復(fù)①骨片重疊處鉆孔②咬除重疊處的骨緣③用骨膜起子整復(fù)④復(fù)位后骨瓣取下整復(fù)21顱腦損傷學(xué)習(xí)顱底骨折(fractureofskullbase)

多間接暴力所致，常為線形骨折，個(gè)別凹陷。硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產(chǎn)生腦脊液漏而成開放性骨折，可確診。分為：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折22顱腦損傷學(xué)習(xí)顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)

骨折累及眶頂及篩骨。腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)。眶周皮下及球結(jié)膜下淤血引起“熊貓眼”征。顱神經(jīng)損傷(嗅神經(jīng)、視神經(jīng))。24顱腦損傷學(xué)習(xí)顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa)腦脊液耳漏(累及顳骨巖部)。鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇)頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏:頸內(nèi)動(dòng)脈破裂發(fā)生致命鼻出血或耳出血。乳突區(qū)(Battle征)淤血。顱神經(jīng)損傷(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽。25顱腦損傷學(xué)習(xí)顱后窩骨折(fractureofposteriorfossa)顳骨巖部骨折出現(xiàn)Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)26顱腦損傷學(xué)習(xí)鑒別腦脊液與血液將血樣液體滴于白色濾紙上，血跡外周有月暈樣淡紅色浸漬圈為腦脊液漏。進(jìn)行血樣液體RBC計(jì)數(shù)并與外周血RBC比較。腦脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖試紙測定。顱底骨折傷及顳骨巖部，且骨膜及腦膜已破但鼓膜完整，CSF經(jīng)耳咽管流至咽部而咽下有腥味的液體。27顱腦損傷學(xué)習(xí)顱神經(jīng)損傷的機(jī)制骨折線通過顱底骨孔，使孔內(nèi)的神經(jīng)產(chǎn)生擠壓或斷裂。在腦的運(yùn)動(dòng)過程中，顱神經(jīng)遭受牽拉甚或撕斷，或與顱骨內(nèi)面發(fā)生摩擦而挫傷。神經(jīng)在血管之間受壓，見于小腦幕切跡疝時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)被擠壓在大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間形成的損傷。外傷使供應(yīng)神經(jīng)的血管損傷，致使神經(jīng)缺血而發(fā)生功能障礙。28顱腦損傷學(xué)習(xí)診斷、治療臨床表現(xiàn)確診，X線、CT協(xié)助診斷。治療:顱底骨折本身無須特殊治療，著重處理合并的腦損傷、CSF漏。CSF漏1-2周自愈，≥4周應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、沖洗，以免逆行感染。伴CSF漏的顱底骨折屬于開放傷，均需給予抗生素、TAT。碎骨片壓迫視神經(jīng)或面神經(jīng)，應(yīng)手術(shù)去除骨片。29顱腦損傷學(xué)習(xí)腦損傷braininjury

幾個(gè)概念:

原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷開放性腦損傷-閉合性腦損傷沖擊傷-對沖傷30顱腦損傷學(xué)習(xí)原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury)原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷。主要有:腦震蕩腦挫裂傷彌散性軸索損傷原發(fā)性腦干損傷31顱腦損傷學(xué)習(xí)繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury)繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時(shí)間后在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦受損病變。主要有:腦水腫顱內(nèi)血腫32顱腦損傷學(xué)習(xí)閉合性腦損傷原因:多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時(shí)見于工事倒壓或爆炸沖擊傷。方式:直接損傷:①加速損傷②減速損傷③擠壓傷。間接損傷:①傳遞性損傷:如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；②甩鞭式損傷③胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。機(jī)理:由于顱骨變形、骨折造成腦損傷；由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)造成的腦損傷。33顱腦損傷學(xué)習(xí)開放性腦損傷分火器傷與非火器傷兩類。火器傷道形狀分類1.切線傷2.盲管傷3.顱內(nèi)反跳傷4.顱外反跳傷5.貫通傷34顱腦損傷學(xué)習(xí)腦損傷機(jī)理顱骨變形，骨折致腦損傷:外力引起凹陷骨折直接刺傷腦組織。顱骨變形使顱內(nèi)壓急驟升高和降低，造成腦損傷。腦組織在顱腔內(nèi)運(yùn)動(dòng):直線和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。直線運(yùn)動(dòng):加速或減速運(yùn)動(dòng)，使腦組織受到壓迫、牽張、滑動(dòng)或負(fù)壓吸附而損傷。腦損傷發(fā)生在暴力著力點(diǎn)處為沖擊傷，減速性損傷中在暴力著力點(diǎn)對側(cè)發(fā)生的腦損傷為對沖傷。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng):頭部旋轉(zhuǎn)時(shí)，高低不平的顱底、具有銳利游離緣的大腦鐮和小腦幕，使腦組織受磨擦、牽扯、扭曲、碰撞、切割而損傷，同時(shí)腦組織內(nèi)不同結(jié)構(gòu)間也會產(chǎn)生剪切應(yīng)力而損傷。胸部擠壓傷→胸內(nèi)壓↑，上腔靜脈逆流入顱，腦淤血水腫、點(diǎn)狀出血、小血管破裂。35顱腦損傷學(xué)習(xí)受傷機(jī)制直接暴力:加速性損傷減速性損傷擠壓性損傷間接暴力:揮鞭樣損傷顱頸連接處損傷胸部擠壓傷36顱腦損傷學(xué)習(xí)加速性損傷運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷。39顱腦損傷學(xué)習(xí)減速性損傷運(yùn)動(dòng)著的頭部碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力的對側(cè)形成對沖傷，如墜落和跌傷。40顱腦損傷學(xué)習(xí)減速運(yùn)動(dòng)腦損傷粗箭頭表示頭部運(yùn)動(dòng)的方向，細(xì)箭頭表示頭部受到外界物體的抵抗大腦前下部，蝶葉對沖傷—鈍挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血(大體)大腦前下葉對沖傷—鈍挫傷(大體)45顱腦損傷學(xué)習(xí)擠壓性損傷兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷。46顱腦損傷學(xué)習(xí)揮鞭性損傷當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。47顱腦損傷學(xué)習(xí)胸內(nèi)壓增加所致的腦損傷因胸部受到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。48顱腦損傷學(xué)習(xí)腦損傷好發(fā)部位1.前額受力所致的額顳葉傷灶2.顳部受力所致的對側(cè)顳葉傷灶3.枕部受力所致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內(nèi)側(cè)傷灶49顱腦損傷學(xué)習(xí)腦震蕩(cerebralconcussion)

腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。外傷史。無肉眼可見的病理改變。短暫意識障礙，傷后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遺忘retrogradeamnesia。可出現(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。NS無陽性體征。CSF無紅細(xì)胞、CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。臥床休息、對癥止痛，禁用嗎啡、度冷丁。50顱腦損傷學(xué)習(xí)腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)破裂為腦裂傷。同時(shí)存在為腦挫裂傷。病理:可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部。肉眼可見點(diǎn)片狀出血，伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷→血管源性腦水腫→細(xì)胞毒性腦水腫。傷后3-7天出現(xiàn)外傷性腦水腫，3-4天為高峰→顱內(nèi)壓增高或腦疝。后期星形細(xì)胞增生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為外傷性癲癇灶。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水。較重的腦挫裂傷后數(shù)周，多有外傷性腦萎縮。51顱腦損傷學(xué)習(xí)臨床表現(xiàn)意識障礙＞30分鐘，嚴(yán)重者持續(xù)長期昏迷。顱高壓癥狀:如頭痛、噴射性嘔吐。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦膜刺激征。局灶癥狀體征:如失語、錐體束征、技體抽搐、偏癱。腦疝:意識障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽性。腦干損傷:持久昏迷、生命體征極度紊亂。兩側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，眼球歪斜、凝視，兩側(cè)錐體束征陽性，四肢肌張力增高呈去大腦強(qiáng)直。延髓損傷:嚴(yán)重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷:昏迷、高熱或低溫，可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)紊亂。52顱腦損傷學(xué)習(xí)彌散性軸索損傷(diffuseaxonalinjury)外力使腦扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪刀力或牽引作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷，病變分布于大腦半球、胼胝體、小腦和腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變。主要表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)長時(shí)間昏迷，可與腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫合并存在，CT掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀小片狀出血。MRI能提高小出血灶的檢查率。原發(fā)性腦干損傷(primarybrainsteminjury)與彌散性腦損傷難區(qū)別54顱腦損傷學(xué)習(xí)輔助檢查腦脊液:壓力增高，有紅細(xì)胞。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。CT、MRI是主要診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫程度有無腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位。。55顱腦損傷學(xué)習(xí)腦挫裂傷治療非手術(shù)為主。一般治療:靜臥、休息，頭高15-30°側(cè)臥。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。營養(yǎng)支持。抗感染。對癥。嚴(yán)密觀察病情:意識、瞳孔、生命體征。防治腦水腫:脫水、激素、過度換氣。吸氧、限制入量、冬眠低溫。促進(jìn)腦功能恢復(fù):神經(jīng)營養(yǎng)藥。手術(shù)治療:腦減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)。56顱腦損傷學(xué)習(xí)顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)最多見、最危險(xiǎn)、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可改善預(yù)后分類:硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上)57顱腦損傷學(xué)習(xí)腦血管損傷機(jī)理顱骨骨折時(shí)，硬腦膜動(dòng)脈、靜脈或靜脈竇發(fā)生破裂甚至斷裂。粉碎或凹陷骨折直接刺破腦表面血管。腦在顱內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)，腦組織與顱底粗糙面相摩擦，使腦表面的血管撕破。腦在顱內(nèi)大幅移動(dòng)時(shí)，由于腦與顱骨的分離,將腦表面的橋靜脈拉斷。沖擊波傷或胸部擠壓傷時(shí)，胸腔壓力借靜脈血液傳入顱內(nèi)，引起腦內(nèi)的毛細(xì)血管破裂。58顱腦損傷學(xué)習(xí)顱內(nèi)血腫病理生理過程腦缺氧顱內(nèi)血腫腦移位腦受壓腦疝顱內(nèi)壓增高局部循環(huán)障礙腦脊液循環(huán)障礙腦血液循環(huán)障礙腦水腫腦干受壓腦干缺血腦干功能衰竭59顱腦損傷學(xué)習(xí)60顱腦損傷學(xué)習(xí)顱內(nèi)血腫分類61顱腦損傷學(xué)習(xí)硬腦膜外血腫(epiduralhematoma,EDH)

暴力作用部位，顱蓋骨折(90％)所致。出血來源:腦膜中動(dòng)、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а堋６嘁娪陲D部。表現(xiàn)與診斷:受傷當(dāng)時(shí)有短暫的意識障礙，隨即清醒或好轉(zhuǎn)，繼之因顱內(nèi)出血而急性顱內(nèi)壓增高并進(jìn)行性加重，出現(xiàn)再次昏迷。兩次昏迷之間的時(shí)間稱為“中間清醒期”，3-12小時(shí)。幕上血腫＞20ml、幕下＞10ml→顱高壓→腦疝。CT檢查有雙凸鏡或弓形密度增高影。

62顱腦損傷學(xué)習(xí)硬腦膜外血腫出血來源腦膜中動(dòng)脈主干及其附近腦膜中動(dòng)脈前支腦膜中動(dòng)脈后支上矢狀竇橫竇腦膜中靜脈板障靜脈腦膜前動(dòng)脈63顱腦損傷學(xué)習(xí)硬腦膜外血腫(大體)64顱腦損傷學(xué)習(xí)硬膜外血腫的CT表現(xiàn)66顱腦損傷學(xué)習(xí)小腦幕上硬腦膜外血腫的發(fā)展后果箭頭示腦移位和腦疝的方向及部位，兩長線示錐體束67顱腦損傷學(xué)習(xí)硬腦膜外血腫治療急診開顱探察血腫清除術(shù)。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)68顱腦損傷學(xué)習(xí)硬腦膜下血腫(subduralhematoma,SDH)

顱內(nèi)血腫中最常見。急性硬膜下血腫血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管。意識障礙嚴(yán)重，原發(fā)性昏迷時(shí)間第，中間清醒期不明顯，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識障礙程度進(jìn)行性加重。CT見新月形或半月形影。一經(jīng)確診盡早手術(shù)(鉆孔引流術(shù))。69顱腦損傷學(xué)習(xí)急性硬膜下血腫CT表現(xiàn)70顱腦損傷學(xué)習(xí)硬腦膜下血腫(大體)71顱腦損傷學(xué)習(xí)慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhematoma)好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關(guān)出血緩慢→慢性顱內(nèi)壓增高癥狀智力下降、記憶力減退、精神失常間歇性神經(jīng)定位病征:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗術(shù)，術(shù)后引流48-72小時(shí)。72顱腦損傷學(xué)習(xí)雙側(cè)硬腦膜下慢性血腫(大體)73顱腦損傷學(xué)習(xí)慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn)74顱腦損傷學(xué)習(xí)腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma,ICH)

淺部血腫:出血來自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫:老年人，白質(zhì)深處血腫，腦表面無明顯挫傷。進(jìn)行性意識障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術(shù)清除血腫。腦室內(nèi)出血與血腫:出血者遠(yuǎn)較血腫形成者多見。出血來源:腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は蚂o脈撕裂出血。75顱腦損傷學(xué)習(xí)腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)76顱腦損傷學(xué)習(xí)腦室內(nèi)出血(大體)77顱腦損傷學(xué)習(xí)過量可卡因致顱內(nèi)出血(大體)78顱腦損傷學(xué)習(xí)腦室內(nèi)血管畸形破裂出血79顱腦損傷學(xué)習(xí)高血壓致大腦基底部出血80顱腦損傷學(xué)習(xí)蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤破裂出血81顱腦損傷學(xué)習(xí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂(大體)顱內(nèi)血腫的鑒別血腫部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫(多見)腦內(nèi)血腫血腫部位顳部額顳部額葉和顳葉受傷方式加速性損傷減速性損傷加、減速損傷與著力部位的關(guān)系血腫多發(fā)生在暴力作用部位多在對沖部位，特別是枕部著力時(shí)見于著力部位或?qū)_部位腦挫裂傷輕重重骨折與血腫關(guān)系常伴有骨折，血腫在骨折處關(guān)系小，可無骨折，若有，多在對沖部位多有凹陷骨折或穿通傷意識障礙較輕，多有中間清醒期重，可有中間清醒，但多不明顯，甚至無昏迷漸深，少中間清醒出血來源腦膜中A、靜脈竇板障血管腦挫裂傷灶，橋靜脈腦挫裂傷灶蛛網(wǎng)膜下腔出血較少，較輕范圍較廣83顱腦損傷學(xué)習(xí)格拉斯哥昏迷分級記分glasgowcomascale,G.C.SGCS系對傷者的睜眼、言語和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內(nèi)；中型:8-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時(shí)；重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。84顱腦損傷學(xué)習(xí)格拉斯哥昏迷分級(GCS計(jì)分)

睜眼反應(yīng)評分言語反應(yīng)評分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評分正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應(yīng)1肢體過伸2

無反應(yīng)185顱腦損傷學(xué)習(xí)急性腦損傷的臨床分級輕型(Ⅰ級)主要指單純腦震蕩中型(Ⅱ級)輕型腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫重型(Ⅲ級)廣泛腦挫裂傷、腦干挫傷、顱內(nèi)血腫指

標(biāo)Ⅰ級(輕型)Ⅱ級(中型)Ⅲ級(重型)Ⅲ1(普重)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(瀕死型)GCS13～159～126～84～53呼吸正常可正常增快/減慢節(jié)律正常可呈周期性不規(guī)則/停止循環(huán)正常可正常明顯紊亂可顯著紊亂嚴(yán)重紊亂瞳孔大小正常正常可不等大兩側(cè)多變/不等散大固定瞳孔反應(yīng)正常正常正常/減弱減弱/消失消失固定86顱腦損傷學(xué)習(xí)顱腦損傷并發(fā)癥及后遺癥外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺外傷性動(dòng)脈性鼻出血腦膨出腦膿腫：外傷性癲癇顱骨骨髓炎顱骨缺損顱腦傷后綜合征外傷后顱內(nèi)低壓綜合癥87顱腦損傷學(xué)習(xí)顱內(nèi)血腫處理顱腦損傷的發(fā)生率、致殘率、死亡率都很高影響治療效果及患者預(yù)后的主要因素有:損傷程度、治療方案、是否及時(shí)88顱腦損傷學(xué)習(xí)顱腦損傷患者的現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢:病人側(cè)臥、頭后仰托下頜；手法或吸引器清除口鼻咽嘔吐物或血塊；吸氧；放置口咽通氣管、氣管插管、氣管切開；禁用嗎啡。妥善處理傷口:頭皮損傷加壓包扎；開放性顱腦損傷應(yīng)剪短頭發(fā)，消毒時(shí)酒精勿入傷口；傷口不沖洗、不用藥；外露腦組織周圍消毒紗布卷保護(hù)，外加干紗布包扎，避免受壓。保護(hù)插入顱腔的致傷物不可拔出，應(yīng)手術(shù)清創(chuàng)取出。抗感染、TAT。防治休克:一旦休克應(yīng)查明有無顱外合并傷，如多發(fā)骨折、內(nèi)臟破裂。病人應(yīng)平臥、保暖、吸氧、擴(kuò)容。心肺復(fù)蘇通知急救中心89顱腦損傷學(xué)習(xí)顱腦損傷的急診室處理重點(diǎn)、簡明詢問病史重點(diǎn)體檢和必要輔檢，盡快作出正確診斷初步止血、包扎傷口昏迷、腦疝危重患者快速處理:保持呼吸道通暢，必要?dú)夤懿骞芙⑤斠和ǖ溃焖佥斎朊撍畡┳o(hù)送患者作CT檢查通知神經(jīng)外科及相關(guān)科室會診，并作好術(shù)前準(zhǔn)備90顱腦損傷學(xué)習(xí)病情觀察意識:傳統(tǒng):清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷評分法:最高15分，最低3分。瞳孔:動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干損傷所致。生命體征:先測呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞高熱；“兩慢一高”；枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止。神經(jīng)系統(tǒng)體征:對側(cè)肢體癱瘓、錐體束征。其他:有無腦脊液漏、頭痛嘔吐、煩躁不安、CT和MRI結(jié)果、顱內(nèi)壓監(jiān)測體征。復(fù)查CT指征:病情進(jìn)行性加重、臨床癥狀與CT表現(xiàn)不相符、病情一度好轉(zhuǎn)而再度惡化、了解治療效果(如血腫吸收情況)91顱腦損傷學(xué)習(xí)瞳孔變化觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等、有無上瞼下垂，對比兩側(cè)瞳孔形狀、大小、對光反應(yīng)。正常瞳孔等大等圓，自然光下直徑3-4mm。直接、間接對光反應(yīng)靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪→縮瞳。阿托品、麻黃堿→散瞳。患側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙→腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；有無間接對光反射→鑒別視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷；眼球不能外展且復(fù)視→外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視→額中回后份損傷；眼球震顫→小腦或腦干損傷。92顱腦損傷學(xué)習(xí)顱內(nèi)壓監(jiān)測和控制1951年guilaume和janny首先使用1960年lundberg系統(tǒng)應(yīng)用于顱腦損傷。顱內(nèi)壓監(jiān)測方法:側(cè)腦室:腦室引流管，內(nèi)鏡腦實(shí)質(zhì):纖維光鏡，壓力表硬膜下:蛛網(wǎng)膜下腔93顱腦損傷學(xué)習(xí)顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義輔助診斷:ICP數(shù)值有助于占位病變加重時(shí)的早期診斷。ICP監(jiān)測使神經(jīng)癥狀惡化前能進(jìn)行處理，尤其是昏迷、癱瘓者臨床癥狀難以隨診觀察。輔助治療:腦室穿刺至少有利于CSF引流，降低顱內(nèi)壓。ICP的數(shù)值使治療效果及時(shí)表現(xiàn)出來，指導(dǎo)臨床用藥。判斷預(yù)后。94顱腦損傷學(xué)習(xí)防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓脫水劑，20%甘露醇，靜注。速尿激素的應(yīng)用過度換氣亞低溫治療臥位:除休克者外頭高位。限制入量＜1500～2000ml/d，尿量＞600ml/d。95顱腦損傷學(xué)習(xí)開放性顱腦損傷的急救

失血性休克:迅速止血，抗休克治療。插入顱腔的致傷物在急救中必須特別加以保護(hù)，不可貿(mào)然拔出，有條件時(shí)手術(shù)清創(chuàng)取出。迅速包扎頭部和其他部位傷口，減少出血，有腦膨出時(shí)，用敷料繞其周圍，保持腦組織以免污染和增加損傷。急救后送時(shí)，應(yīng)注意保持呼吸道通暢。應(yīng)用抗菌素，并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。96顱腦損傷學(xué)習(xí)清創(chuàng)術(shù)原則與方法頭皮軟組織:切除不整齊部分，按“S”形擴(kuò)大原傷口，間斷縫合帽狀腱膜及頭皮，皮下引流1～2日。顱骨:摘除游離的和凹陷的碎骨片，清除污物，異物和血塊，使之成為整齊的骨窗。穿透傷:將硬腦膜破損邊緣修理，或切開擴(kuò)大顯露，擴(kuò)大傷道，吸除傷道內(nèi)失活的腦組織，血塊及異物，確實(shí)止血。對過深難以達(dá)到的金屬物，不強(qiáng)求在一期清創(chuàng)中摘除。經(jīng)清創(chuàng)后腦組織應(yīng)較術(shù)前塌陷并出現(xiàn)腦搏動(dòng)。如清創(chuàng)后，腦組織