慢性病患者的藥物治療管理目錄

?藥物治療管理的概述?藥物治療管理的實施

?藥物治療管理的案例分析

截

至

2

016

年

底，

全國

6

5

歲

及以

上

人口15003萬人

，

占總?cè)丝诘?0.8%

75

.2%城鄉(xiāng)老年人自報患有慢性病

，

慢性

病占中國居民死亡的86.6%

2016年我國慢性病醫(yī)療費用約32441

.

5億

元

，

占全國衛(wèi)生總費用約70%

2012年：《中國慢性病防治工作規(guī)劃》

2016年

“健康中國2030

”規(guī)劃綱要提出“實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略

”的任務(wù)要求Source:1.《

2016年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》;2.2014年《中國老年社會追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)》

；3.

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況》老齡化與慢性病

老年患者人均用藥數(shù)量10.9種

住院患者藥品數(shù)

≥

5種

86%合并用藥越多

，

藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越高Oct;126(10):925.e11-22.老齡化與多重用藥5億到2050年中國老年人口占比中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年內(nèi)分泌與代謝病分會等

.老年人多重用藥安全管理專家共識

.中國全科醫(yī)學(xué)雜志

.2018；Ji

L,Hu

D,Pan

C,

et

al.Am

J

Med.201350%多病共患比例2019年中國老年人口數(shù)量2

.

5億不

良反應(yīng)

的發(fā)生率藥物治療管理

藥物治療管理（

medicationtherapymanagement，

MTM）

的定義?

優(yōu)化患者藥物治療結(jié)局的服務(wù)

MTM的實施?

2006年1月

，美國《

醫(yī)療保險現(xiàn)代化法案》正式生效

，

MedicareD類計劃?

針對醫(yī)保覆蓋的慢病患者使用的每一種處方藥物

，都要求提供藥物治療管理服務(wù)（

MTMs）

MTMs對象?

患有多種疾病（

至少2~3種）?需要接受多種藥物治療（

至少2~8種藥物）?

預(yù)計的最少年度藥物費用3000美元以上?

醫(yī)生推薦?

個人意愿

個人藥物治療記錄Personal

medication

record

(PMR)

藥物治療評價Medication

therapy

review(MTR)

藥物相關(guān)的行動計劃Medication-related

action

plan(MAP)

干預(yù)和或轉(zhuǎn)診Interventionand/orreferral

文檔記錄和隨訪

Documentationandfollow-upMTM藥物治療管理服務(wù)的流程和核心要素藥物治療管理的流程分析評估

評估藥物治療方案適應(yīng)證

、有效性

、安全性

、依從性

識別藥物治療相關(guān)問題*①不必要的藥物治療

②需要加用藥物治療③無效的藥物

④劑量過低⑤藥物不良事件

⑥劑量過高⑦患者依從性與醫(yī)師溝通討論提出藥物治療計劃

與醫(yī)師確認(rèn)

提供用藥記錄表格及患者教育信息收集

基本信息

疾病嚴(yán)重程度評估

用藥史

藥物不良反應(yīng)史藥物治療管理的具體流程藥物治療管理的方式門診及住院帕金森病患者的藥物治療管理

2017年3月至2018年9月在帕金森病醫(yī)師藥師聯(lián)合門診就診的患者

2016年7月至2018年9月在北京大學(xué)第三醫(yī)院住院接受藥物治療管理的患者易湛苗,倪曉鳳,李婷婷,劉娜,王曉,翟所迪.臨床藥物治療雜志,2018,16:26-29.藥物治療管理的方式計劃制定及執(zhí)行信息收集分析評估科室年齡性別藥物治療相關(guān)問題藥物治療管理的內(nèi)容骨科70女藥物治療不足術(shù)前停用PD藥物

，

制定術(shù)后PD用藥方案呼吸ICU82男藥物劑量過高急性腎衰竭多巴絲肼劑量調(diào)整呼吸ICU85男藥物劑量過高腎功能減退多巴絲肼劑量調(diào)整呼吸ICU85男藥物不良事件判定PD藥物導(dǎo)致的低血壓

，

調(diào)治療方案呼吸ICU85男藥物不良事件判定多巴絲肼與抗感染藥物相互作用骨科83女藥物不良事件圍術(shù)期PD藥物與麻醉藥相互作用藥物治療管理的方式多科室帕金森病（PD）住院患者的藥物治療管理

崗位要求與職責(zé)

服務(wù)對象與推廣?

慢病

、5種以上藥品

、特殊人群等

處方權(quán)的解決

門診類型?

獨立的藥學(xué)門診或醫(yī)學(xué)—藥學(xué)聯(lián)合門診

收費標(biāo)準(zhǔn)?

收費(

《關(guān)于推進(jìn)藥學(xué)門診工作的通知》粵藥

會〔

2017〕26號)

服務(wù)內(nèi)容

接診流程

政策依據(jù)?《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》?《國家級區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》（綜合醫(yī)院）?《廣東省高水平醫(yī)院評價指標(biāo)（綜合醫(yī)院）

》

開設(shè)目的?改善患者藥物治療的結(jié)局：

臨床

、人文

、經(jīng)濟

硬件要求藥學(xué)門診藥學(xué)門診藥學(xué)門診接診流程Buxton

JA,etal.ASHPguidelines:Minimumstandardforambulatorycarepharmacypractice.Am

J

HealthSyst

Pharm.2015;72(14):1221-36.ASHP指南MinimumStandardforAmbulatoryCarePharmacyPractice高風(fēng)險中風(fēng)險低風(fēng)險氯丙嗪喹硫平氟西汀氟哌啶醇氯氮平舍曲林利培酮地爾硫卓環(huán)孢素奧氮平維拉帕米他克莫司阿立哌唑苯妥英阿昔洛韋氟桂利嗪丙戊酸鈉阿糖腺苷利血平左乙拉西坦洛伐他汀甲氧氯普胺鋰制劑案例：72

，女性

，坦度螺酮

、艾司西酞普蘭?

?Medications

are

the

second

most

prevalent

cause

of

parkinsonism(making

up

20%-56%

of

all

cases)協(xié)助診斷藥源性疾病幻覺?是否看見別人看不見的人

、動物？?

PD疾病發(fā)展還是PD治療藥物相關(guān)？?患者經(jīng)濟情況如何？?

吡貝地爾比普拉克索并發(fā)癥的識別與藥物調(diào)整大綱?藥物治療管理的概述?藥物治療管理的實施?藥物治療管理的案例分析信息收集——藥物重整?

減少用藥差錯?

保障用藥安全國外和香港地區(qū)藥物重整工作的實施情況

行業(yè)協(xié)會及相關(guān)組織的措施?

加拿大安全用藥實踐研究所

，

2007年發(fā)布醫(yī)療機構(gòu)藥物重整工作指南?

美國健康照護(hù)改善學(xué)會

，在其網(wǎng)頁上發(fā)布了如用藥史記錄表格等100余份進(jìn)行藥

物重整工作所需要的文件?

香港地區(qū)

，

2010年第二十二屆香港藥劑師學(xué)術(shù)年會也將藥物重整專題納入了年

會議程易湛苗,劉芳,翟所迪,張曉樂,張俊.

醫(yī)療機構(gòu)藥物治療連續(xù)性工作探討.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志.2012國外和香港地區(qū)藥物重整工作的實施情況

醫(yī)療機構(gòu)的實施情況

美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會2008年發(fā)布的對全美國醫(yī)院系統(tǒng)藥師工作的調(diào)查?在2007年

，約78%的醫(yī)院在藥學(xué)部門的協(xié)助下開展了藥物重整工作?與2005年的45%相比

，開展相關(guān)工作的醫(yī)院數(shù)目不斷增加

Michels在2003年進(jìn)行的一項持續(xù)22周的藥師開展藥物重整的研究?減少每張?zhí)幏降钠骄盟庡e誤【干預(yù)前1.45±0.39

（n=

182）

比干預(yù)后0.76±0.07

（n

=585

）（

p<0.0005

）】?降低每一項處方用藥的錯誤率【干預(yù)前0.25

（n=

1056）

比干預(yù)后0.

12（

n=3620）

（

p<

0.0005

）】?潛在的藥物不良事件減少約80%藥物重整的工作步驟

獲取患者目前所服用藥物的信息

，列出清單

獲取醫(yī)師處方的藥物信息

，列出清單

比較兩張清單上的藥物信息

綜合得出患者應(yīng)該服用的藥物

與醫(yī)師

、護(hù)士溝通后

，提供患者應(yīng)該服用藥物的信息清單易湛苗,劉芳,翟所迪,張曉樂,張俊.

醫(yī)療機構(gòu)藥物治療連續(xù)性工作探討.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志.2012藥物重整的工作步驟

入院患者：

比較患者入院前可能用藥史（Best

Possible

MedicationHistory

，

BPMH）與入院處方（AdmissionMedicationOrders

，AMO）

轉(zhuǎn)

科

患

者：

比

較

BPM

H、

患

者

住

院

期

間

的

給

藥

處

方（

Medication

AdministrationRecord

，

MAR）與轉(zhuǎn)科處方（TransferOrders）

出院

患者

：比較BPMH、

出院前2

4

小時內(nèi)的MAR與出院處方

（

Discharge

Prescription）

，

最終綜合成可能最優(yōu)的出院用藥計劃（

BestPossibleMedicationDischarge

Plan

，

BPMDP）易湛苗,劉芳,翟所迪,張曉樂,張俊.

醫(yī)療機構(gòu)藥物治療連續(xù)性工作探討.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志.2012藥物重整——實施案例?

用藥依從性差?

藥物治療過度?

藥物治療不足?

無效藥物?

劑量不足?

藥物不良反應(yīng)?

劑量過高適應(yīng)證有效性安全性依從性分析評估——藥物治療相關(guān)問題藥物治療相關(guān)問題納入研究的藥物治療相關(guān)問題26Yi

ZM,

LiTT,

Tang

QY,

Zhang

Y,

Willis

S,

ZhaiSD.

Medicine(Baltimore).

2020:e20758.藥劑學(xué)相關(guān)

藥動學(xué)相關(guān)

藥效學(xué)相關(guān)病情必需無替代品種

非必需使用有替代品種

交叉過敏

、藥物過敏史

藥物治療方案的分析評估成分重復(fù)-

ADR相關(guān)問題

特殊人群緩控釋片單次劑量

給藥頻次

給藥途徑潛在藥物

相互作用藥品選擇禁忌證重復(fù)用藥用藥療程適應(yīng)證給藥方法老年人處方遺漏篩查工具(START)老年人合理用藥指導(dǎo)工具STOPP和START用藥審核提示表簡介.

中國藥師,2015STOPP/STARTcriteriaforpotentiallyinappropriateprescribinginolder

people:version2.AgeandAgeing2015;44:213–218分析評估——臨床問題拆解（PICOS原則）

P（

patient/problem）

：什么患者

、什么疾病？

I（

intervention）

：

采取何種干預(yù)措施（治療問題）

？

C（

comparisons）

：

干預(yù)措施與何種措施比較（安慰劑/空白/其他的干預(yù)措施）（治療問題）

？

O（

outcomes）

：希望疾病有何改變？

S（

studies）

：

納入何種研究？重癥肌無力合并短暫性腦缺血發(fā)作

，是否可以使用溴吡斯的明？溴吡斯的明是否加劇短暫性腦缺血發(fā)作病程？哪種類型重癥肌無力？一線治療方案是什么？溴吡斯的明的劑量？I/CO分析評估指南PS?

期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫資源

PubMed:includingMedlineand

others

Scopus:includingMedline,Embase,and

others

中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（

Sinomed中心網(wǎng)絡(luò)版）

中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫（中國知網(wǎng)CNKI）

萬方電子期刊?

循證醫(yī)學(xué)資源

BestPractice

ClinicalKey

UpToDate

TheCochraneLibrary分析評估——循證證據(jù)檢索ClinicalKeyUpToDate

美國指南https://www.guideline.gov/

英國指南https://www.nice.org.uk/guidance

國際指南http://www.g-i-n.net/

綜合指南https://www.tripdatabase.com/

歐盟神經(jīng)https://www.ean.org/Reference-Center.2699.0.html分析評估——臨床實踐指南資源

醫(yī)脈通http://www.medlive.cn/Association

of

British

Neurologists’management

guidelines分析評估——同是指南

，

卻有差異中國重癥肌無力診斷和治療指南2015分析評估——循證證據(jù)檢索（UpToDate）總結(jié)西替利嗪分析評估——循證證據(jù)檢索（Lactmed）展示具體證據(jù)分析評估——循證證據(jù)總結(jié)1.51.4研究質(zhì)量評價：AMSTAR

、CHEERS

、Cochrane

risk

ofbiastoolHTA報告

、系統(tǒng)評價

、經(jīng)

濟學(xué)研究：描述分析數(shù)據(jù)提取和整理分析評估——循證證據(jù)制作系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)

，根據(jù)納

入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選敏感性分析

、發(fā)表偏

倚分析醫(yī)保情況分析

、適用

性分析RCTs的Meta分析：

Revman5.3軟件1.7確定檢索詞

、檢索式和

數(shù)據(jù)庫新藥的衛(wèi)生技術(shù)評估

構(gòu)建研究的PICOS

1.21.81.31.61.91.1循證證據(jù)制作——新藥的衛(wèi)生技術(shù)評估*排除該項研究進(jìn)行敏感性分析

，結(jié)果沒有顯著變化UPDRSIII

評分UPDRS

II評分**循證證據(jù)制作——同類藥品經(jīng)濟學(xué)模型構(gòu)建和評價Markov決策分析模型框架Yi

ZM,Men

P,Qu

S,Li

C,Yu

X,Zhai

S.Expert

Rev

Pharmacoecon

Outcomes

Res.2020;20:313-320.A比B的成本效果蒙特卡洛模擬散點圖A比B的成本效果可接受曲線（

全生命周期）

模型穩(wěn)健：大多數(shù)點仍落在第四象限

用1000次MonteCarlo模擬表示增量成本效果比的變動范圍

具體成本效果的概率99.8%（假設(shè)每增加1個QALY需64644元

，

1倍中國人均GDP）循證證據(jù)制作——同類藥品經(jīng)濟學(xué)模型構(gòu)建和評價循證證據(jù)制作——不良反應(yīng)信號挖掘循證證據(jù)制作——不良反應(yīng)信號挖掘

年齡

、性別

、種族

、體重

、身高

是否吸煙

適應(yīng)證

、

目標(biāo)

INR值

合并用藥?抑制劑：胺碘酮

，他汀類

，磺胺甲噁

唑

，

唑類抗真菌藥?誘導(dǎo)劑

：利福平

，苯妥英

，

卡馬西平

遺傳因素?CYP2C9

/VKORC1基因型?Gage算法還包括CYP4F2和.GGCX基因型http://www.warfarindosing.org/Source/Home.aspx計劃制定——用藥劑量計算計劃制定——用藥劑量計算計劃制定——用藥劑量計算與患者建立

關(guān)懷關(guān)系計劃執(zhí)行——用藥教育（流程）驗證患者的知識和對藥物使用的理解提供用藥信

息和教育評估患者對藥物的了解用藥教育的方式

語言溝通：通俗易懂

資料準(zhǔn)備：

書面資料

，文字簡潔

、圖文并茂

實物演示：特殊劑型

PPT講授：群體教育

電子化信息教育來源：友誼醫(yī)院郭老師患者健康教育處方（45種疾病）果納芬患者健康視頻用藥教育的方式——健康教育處方和視頻用藥教育的方式——患者教育會?

多學(xué)科PD患者教育會：神內(nèi)

、神外

、康復(fù)

、藥劑北

院用藥教育的內(nèi)容用藥教育的內(nèi)容

關(guān)注長期用藥的依從性?

正確的用藥時間

、用藥品種與數(shù)量

、用藥方法

、用藥療程

自我藥品管理?

保存條件

、及時購藥

、避免使用過期藥品

用藥期間所需監(jiān)測的項目

常見藥物相關(guān)性事件的處理?

利福平-尿液顏色

、鐵劑-大便發(fā)黑

保持適當(dāng)?shù)纳罘绞?

煙草

、運動

、低鹽低脂飲食用藥教育的內(nèi)容腦卒中疾病危險因素用藥教育的內(nèi)容用藥教育的內(nèi)容用藥教育的內(nèi)容用藥教育的內(nèi)容用藥教育的內(nèi)容用藥教育的內(nèi)容跟蹤隨訪跟蹤隨訪Impactofmedicationtherapymana葛先生mentinpatientswithParkinson’sdiseaseMartina

Henri

chs

mann'·Georg

Hemp

el'大綱?藥物治療管理的概述?藥物治療管理的實施?藥物治療管理的案例分析?

多種疾病?

用藥種類較多?

特殊人群（老年）案例1不良反應(yīng)藥品選擇重復(fù)用藥給藥方法案例1適應(yīng)證藥品選擇給藥方法案例2阿司匹林腸溶片100mg卒中的二級預(yù)防早晨替米沙坦20mg高血壓早晨辛伐他汀40mg高膽固醇夜晚布洛芬100mg頭痛需要時云南白藥膠囊250mg流血的需要時案例3個人藥物治療記錄早餐前半小時服用定期監(jiān)測血壓

，并在

感到頭痛時測血壓不要吃西柚或喝西柚

汁藥物不良事件-阿司匹林患者主訴偶爾有血尿

，

需

要服用云南白藥膠囊以止

血

，這可能是阿司匹林引

起的

。需要進(jìn)行進(jìn)一步評

估

，

可能需要更安全的藥

品或劑量調(diào)整藥物不良事件-阿司匹林

和布洛芬同時使用阿司匹林和布洛

芬可能會增加出血風(fēng)險。患者主訴偶爾有血尿

，

需

要服用云南白藥膠囊以止

血

，這可能是藥物相互作

用引起的

。建議停用布洛

芬。對飲食和生活方式建議的

依從性差患者攝入的鹽和紅肉比建

議的要多

，并經(jīng)常吸煙和

飲酒

。缺乏對生活方式改

變的關(guān)注可能導(dǎo)致高血壓

和頭痛的管理不善。案例3藥物治療評價對藥物的依從性差該患者報告說

，他有時會忘記

服藥

，有時會感到頭痛

。頭痛可能是由高血壓引起的。不必要的藥物治療該患者報告說他服用了云南白

藥膠囊以止血

，這可能是由阿司匹林和布洛芬引起的。需要增加的治療-免疫接種接種流感

，帶狀皰疹和肺炎球菌疫苗。對血壓自我監(jiān)測建議的依從

性差該患者報告說他已經(jīng)六個月沒

有測血壓了

，與當(dāng)前的治療推薦

議不符。案例3藥物治療評價與于醫(yī)生進(jìn)行就診預(yù)約

，

以討論高血壓的管理和血

尿癥狀每天早晨測試血壓

，并將

其記錄在我的日志中報名參加高血壓患者教育

項目使用藥盒幫助記住何時服

藥藥物相關(guān)的行動計劃案例31.

與黃先生討論了阿司匹林和布洛芬聯(lián)用可能是導(dǎo)致血尿的原因之一

。建議停用布洛芬。2.

黃先生的高血壓使用當(dāng)前治療方案控制不佳

。黃先生可從增加另一種降壓藥中受益

。考慮

到他幾年前每天服用替米沙坦20mg

，

我們是否可以考慮開始加用氨氯地平2.5mg

、每天一次？

是否3.

與黃先生討論了堅持服藥并按處方服藥的重要性

。為黃先生提供了藥盒

、當(dāng)前用藥清單以

及與用藥有關(guān)的行動計劃。4.

與黃先生進(jìn)行飲食討論

，建議戒煙

、戒酒和監(jiān)測血壓

。血壓控制良好可能會緩解頭痛。5.

黃先生的免疫接種需更新。案例3干預(yù)和或轉(zhuǎn)診硝苯地平控釋

片30mg高血壓早晨甘精胰島素22

國際單位糖尿病下午（17點）華法林0.83mg心房顫動早晨纈沙坦/氫氯噻

嗪80/12.5mg高血壓早晨丁苯酞軟膠囊200mg二級預(yù)防早中晚瑞舒伐他汀10mg二級預(yù)防夜晚完整吞下藥片；

不要

弄碎

，壓碎或咀嚼將其存放在冰箱中或

室溫下陰涼處，

避免

陽光直射和高溫定期監(jiān)控INR如果您比平時運動或

出汗更多

，請多喝水不要吃西柚或喝西柚

汁案例4個人藥物治療記錄需要增加的藥物治療—

高血壓患者服用纈沙坦/氫氯噻嗪80/

12.5mg（3周前開始）

不能很

好地控制血壓

。她過去幾年服用

硝苯地平10mg

。必須進(jìn)行其他

評估和干預(yù)。藥物不良事件-氫氯噻

嗪患者對磺胺類藥物有過敏反應(yīng)，

這是氫氯噻嗪的禁忌證

。必須進(jìn)

行其他評估和選擇更安全的藥品劑量過低

，依從性差-

華法林根據(jù)IWPC華法林劑量計算器，患者的華法林估計劑量為每周23mg

。該患者5周前每天停用華法林0.83mg

，并發(fā)生腦卒中。她的INR為1.03

。該患者報告說她沒有定期檢查INR水平

。該方

案與當(dāng)前的治療推薦不符。對飲食和運動建議的依

從性差該患者沒有定期進(jìn)行體育鍛煉

和飲食控制

。缺乏對生活方式改

變的關(guān)注可能會導(dǎo)致高血壓和超

重的管理不善。案例4藥物治療評價與陳醫(yī)生進(jìn)行就診預(yù)約

，討論高血壓治療和心房纖顫的治

療。每天早上在進(jìn)餐前測血糖

，

每天早上測試血壓

，并將其

記錄在我的日志中。報名參加華法林患者教育項

目。使用藥盒幫助記住何時服藥。案例4藥物相關(guān)的行動計劃1.李先生的房顫使用當(dāng)前的治療方案控制不佳

，

導(dǎo)致腦卒中

。李可通過增加華法林的劑量獲益

。我們可以處

方每天服用一次華法林3mg嗎？是

否2.李先生每天服用氫氯噻嗪12.5mg的固定劑量

。考慮到潛在的藥物過敏反應(yīng)

，她可能會受益于降壓藥的改

變和避免使用氫氯噻嗪

。我們可以每天一次將李先生的降壓藥換成纈沙坦80mg嗎？是

否3.李先生的高血壓使用當(dāng)前的治療方案控制不佳

。李先生可以從增加另一種降壓藥中獲益

。考慮到他幾年前

每天服用硝苯地平10mg

，

我們是否可以處方開始每天服用一次硝苯地平控釋片30mg

，

1個月的劑量？是

否4.與李先生討論了堅持服藥并按處方服藥的重要性

。為李先生提供了藥盒

、當(dāng)前用藥清單以及與用藥有關(guān)的

行動計劃。5.與李先生討論飲食建議和血糖

、血壓

、INR的定期監(jiān)測。6.李先生的免