中醫內科學—醒閉

1.最早記載用導尿術治療小便不通者，見于何書

A、《內經》

B、《外臺秘要》

C、《諸病源候論》

D、《丹溪心法》

E、《備急千金要方》

2、瘙閉的發生，是由何者氣化失常所致

A、肺

B、脾

C、腎

D、三焦

E、膀胱

3、疲閉的病位，主要在

A、肺

B、脾

C、腎

D、三焦

E、膀胱

4.以下哪項不是癮閉的病因病機

A、膀胱濕熱

B、肺熱壅盛

C、心火亢盛

D、肝郁氣滯

E、中氣不足

5.治療肝郁氣滯癮閉的主方為

A、柴胡疏肝散

B、大七氣湯

C、八正散

D、沉香散

E、六磨湯

答案與解析

1、【正確答案】E

［答案解析］孫思邈在《千金要方》中首次記載導尿術治小

便不通的方法（E對）。握閉之名首見于《內經》（A

錯）。張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》論述了治療癖閉

的理法方藥。王燕《外臺秘要》中載有用鹽及艾灸等外治法

治療癖閉（B錯）。巢元方在《諸病源候論》中認為小便不

通和小便難因于腎和膀胱有熱，因熱的程度不同，而導致小

便不通和小便難（C錯）。《丹溪心法》中，朱丹溪在辨證

施治的基礎上，運用探吐法來治療小便不通，并將探吐一法

譬之滴水之器，閉之上竅，則下竅不通，開其上竅則下竅必

利（D錯）。

2、【正確答案】E

［答案解析］瘙閉為小便量少、排尿困難，甚則小便不通的

一類疾病，而膀胱主司小便，故直接病位在膀胱（E對），

但人體小便的通暢，還有賴于三焦氣化的正常，而三焦氣化

主要依靠肺的通調、脾的轉輸、腎的氣化來維持，又需要肝

的疏泄來協調，因此，瘴閉的病位雖在膀胱，但與肺、脾、

腎、肝密切相關。按照最新版教材，癖閉的發生，是由于

腎、膀胱氣化失常。

3、【正確答案】E

［答案解析］瘟閉為小便量少、排尿困難，甚則小便不通的

一類疾病，而膀胱主司小便，故直接病位在膀胱（E對），

人體小便的通暢，還有賴于三焦氣化的正常，而三焦氣化主

要依靠肺的通調，脾的轉輸，腎的氣化來維持，又需要肝的

疏泄來協調，因此，癖閉的病位雖在膀胱，但與肺、脾、

腎、肝密切相關。

4、【正確答案】C

【答案解析］癖閉的基本機制為膀胱氣化失調，具體而言，

又有虛實之分。實者有膀胱濕熱（A對）、肺熱氣壅（B

對）、肝郁氣滯（D對）等，虛者有脾氣不升（E對）、腎

陽衰憊等（C錯，為本題正確答案）。膀胱濕熱，氣化不

利，則發為癖閉；肺熱氣壅，肺燥津傷，水源枯竭，則發為

瘟閉；肝郁氣滯，疏泄失司，三焦氣化失常，水道通調受

阻，則發為握閉；脾氣不升，升清降濁失職，則發為握閉。

5、【正確答案】D

［答案解析］瘙閉之肝郁氣滯證，其機理為肝氣失于疏泄，

三焦氣機失宣，膀胱氣化不利，治療應以疏利氣機，通利小

便為法，方用沉香散加減（D對）。柴胡疏肝散有疏肝理氣

之功，適用于肝氣郁結證（A錯）。大七氣湯有化積破滯的

作用，適用于積證之氣滯血阻證（B錯）。八正散有清熱利

濕通淋的作用，適用于淋證之熱淋證（C錯）。六磨湯有順

氣導滯的作用，適用于便秘之氣秘證（E錯）。

細目一醒閉

要點一概述

癖閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的

一種病證。其中小便不暢，點滴而短少,病勢較緩者稱為

1;小便閉塞，點滴不通，病勢較急者稱為閉。癖與閉都是

指排尿困難，二者只是在程度上有差別，因此多合稱為握

閉。

要點二病因癇機

（一）病因

外邪侵襲、飲食不節、情志內傷、尿路阻塞、體虛久病。

（二）病機

瘟閉基本病機為膀胱氣化功能失調，其病位主要在膀胱與

腎，但與三焦、肺、脾、肝密切相關。其病理因素有濕熱、

熱毒、氣滯及痰瘀。由于瘤閉的病因不同，故其病理性質有

虛實之分。膀胱濕熱,肝郁氣滯，尿路阻塞，以致膀胱氣化

不利者為實證。脾氣不升，腎陽衰憊，導致膀胱氣化無權者

為虛證。但各種原因引起的痛閉，常互相關聯，或彼此兼

夾。如肝郁氣滯，可以化火傷阻;若濕熱久戀，又易灼傷腎

陰；肺熱壅盛，損津耗液嚴重，則水液無以下注膀胱；脾腎

虛損日久，可致氣虛無力運化而兼夾氣滯血瘀，均可表現為

虛實夾雜之證。

要點三診斷與鑒別診斷

（一）診斷依據

1.起病急驟或逐漸加重，主癥為小便不利，點滴不暢，甚或

小便閉塞,點滴全無，每日尿量明顯減少。

2.觸叩小腹部可發現膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱證候，或查膀

胱內無尿液，甚或伴有水腫、頭暈、喘促等腎元衰竭證候Q

3,多見于老年男性或產后婦女及腹部手術后患者，或患有水

腫、淋證、消渴等病，遷延日久不愈之病人.

（二）鑒別診斷

1.痛閉與淋證

癖閉與淋證均屬膀胱氣化不利，故皆有排尿困難，點滴不暢

的證候。但癖閉無尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或無尿

排出，而淋證則小便頻數短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，而每

日排尿量正常。但淋證日久不愈，可發展成癖閉，而癖閉感

受外邪，常可并發淋證。

2,瘴閉與水腫

醒閉與水腫臨床都表現為小便不利，小便量少，但水腫是體

內水液潴留，泛溢于肌膚，引起頭面、眼瞼，四肢浮腫，甚

者伴有胸、腹水，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆，小便欲解

不能，或點滴而出的水蓄膀胱之證，可資鑒別。

3.耀閉與關格

二者主癥都有小便量少或閉塞不通，但關格常由水腫、淋

證、癖閉等經久不愈發展而來，是小便不通與嘔吐并見的病

證，常伴有皮膚瘙癢,口中尿味，四肢抽搐，甚或昏迷等癥

狀。而瘴閉不伴有嘔吐，部分病人有水蓄膀胱之證候，以此

可資鑒別.但醒閉進一步惡化，可轉變為關格。

要點四辨證論治

（一）辨證要點

瘟閉的外證首先要判別病之虛實。

因濕熱蘊結、溫熱毒邪、肝郁氣滯、尿路阻塞所致者，多屬

實證：因脾氣不升、腎陽不足、命門火衰、氣化不及州都

者，多屬虛證。若起病較急，病程較短，體質較好，尿流窘

迫，小便短赤灼熱，小腹脹痛，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或

數，屬于實證：若起病緩慢，病程較長，體質較差，尿流無

力，精神疲乏，面色少華，氣短聲低，舌質淡，脈沉細弱，

屬于虛證。實證當辨濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁之偏盛；虛證

當辨脾、腎虛衰之不同，陰陽虧虛之差別Q

其次要了解病情之緩急，病勢之輕重。

水蓄膀胱，小便閉塞不通為急病；小便量少，但點滴能出，

無水蓄膀胱者為緩證。由'罐轉閉為病勢加重，由〃閉〃轉

〃癖〃為病勢減輕。

（二）治療原則

以'腑以通為用”為原則，但通利之法，又因證候虛實之不同

而異。實證者宜清邪熱，利氣機，散瘀結；虛證者直補脾

腎，助氣化，不可不經辨證，濫用通利小便之法。對于水蓄

膀胱之急癥，應配合針灸、取嚏、探吐、導尿等法急通小

便。

（三）證治分類

1.膀胱濕熱證

證候：小便點滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口

苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，舌質紅，苔黃膩，脈

數。

證機概要：濕熱壅結下焦，膀胱氣化不利。

治法：清利濕熱，通利小便

代表方：八正散加減

常用藥：黃柏、山桅、大黃、滑石、瞿麥、篇蓄、茯苓、澤

瀉、車前子

加減：若兼心煩、口舌生瘡糜爛者，可合導赤散以清心火，

利濕熱；若濕熱久戀下焦，導致腎陰灼傷而出現口干咽燥，

潮熱盜汗，手足心熱，舌光紅，可改用滋腎通關丸加生地

黃、車前子、牛膝等,以滋腎陰,清濕熱，而助氣化；若因

濕熱蘊結三焦，氣化不利，小便量極少或無尿，面色晦滯，

胸悶煩躁，惡心嘔吐，口中有尿臭，甚則神昏譜語，宜用黃

連溫膽湯加車前子、通草、制大黃等，以降濁和胃，清熱利

濕。

2.肺熱壅盛證

證候：小便不暢或點滴不通，咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，

或有咳嗽，舌紅，苔薄黃，脈數。

證機概要：肺熱壅盛，失于肅降，不能通調水道，無以下輸

膀胱。

治法：清泄肺熱,通利水道

代表方：清肺飲加減

常用藥：黃苓、桑白皮、魚腥草、麥冬、蘆根、天花粉、地

骨皮、車前子、茯苓、澤瀉、豬苓

加減：有鼻塞、頭痛、脈浮等表證者，加薄荷、桔梗宣肺解

表；肺陰不足者加沙參、黃精、石斛；兼尿赤灼熱、小腹脹

滿者，合八正散上下并治.

3.肝郁氣滯證

證候：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多煩善怒，脅腹

脹滿，舌紅，苔薄黃，脈弦。

證機概要：肝氣失于疏泄，三焦氣機失宣，膀胱氣化不利。

治法：疏利氣機，通利小便

代表方：沉香散加減

常用藥：沉香、橘皮、柴胡、青皮、烏藥、當歸、王不留

行、郁金、石韋、車前子、冬葵子、茯苓

加減：若肝郁氣滯癥狀嚴重者，可合六磨湯以增強其疏肝理

氣的作用；若氣郁化火，而見舌紅、苔薄黃，可加丹皮、山

桅以清肝瀉火。

4.濁瘀阻塞證

證候：小便點滴而下，或尿如細線，甚則阻塞不通，小腹脹

滿疼痛，舌紫暗，或有瘀點,脈澀Q

證機概要：瘀血敗精，阻塞尿路，水道不通6

治法：行瘀散結，通利水道

代表方：代抵當丸加減

常用藥：當歸尾、山甲片、桃仁、莪術、大黃、芒硝、郁

金、肉桂、桂枝

加減：瘀血現象較重，可加紅花、川牛膝以增強其活血化瘀

作用；若病久氣血兩虛，面色不華，宜益氣養血行瘀，可加

黃茜、丹參、當歸之類；若尿路有結石，可加金錢草、海金

沙、冬葵子、瞿麥、石韋以通淋排石利尿；若一時性小便不

通，脹閉難忍，可加麝香0.09?0.15克裝膠囊內吞服.

5.脾氣不升證

證候：小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢，神疲

乏力，食欲不振，氣短而語聲低微，舌淡，苔薄脈細。

證機概要：脾虛運化無力，升清降濁失職°

治法：升清降濁，化氣行水

代表方：補中益氣湯合春澤湯加減

常用藥：人參、黨參、黃茜、白術、桂枝、肉桂、升麻、柴

胡、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子

加減：氣虛及陰，脾陰不足，清氣不升，氣陰兩虛，證見舌

紅苔少，可改用參苓白術散；若脾虛及腎，可合濟生腎氣丸

以溫補脾腎，化氣利水。

6.腎陽衰憊證

證候：小便不通成點滴不爽，排出無力，面色蒼白，神氣怯

弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸軟無力，舌淡胖，苔薄白，脈沉

細或弱.

證機概要：腎中陽氣虛衰，氣化不及州都°

治法：溫補腎陽，化氣利水

代表方：濟生腎氣丸加減

常用藥：附子、肉桂、桂枝、地黃、山藥、山茱萸、車前

子、茯苓、澤瀉

加減：形神萎頓，腰脊酸痛，為精血俱虧，病及督脈，多見

于老人，治宜香茸丸補養精血，助陽通竅；若因腎陽衰憊，

命火衰微，致三焦氣化無權，濁陰內蘊，小便量少，甚至無

尿、嘔吐、煩躁、神昏者,治宜《千金》溫脾湯合吳茱萸

湯，以溫補脾腎，和胃降逆。

要點五常用外治法

對于水蓄膀胱之急癥，為圖速效，以防水毒上泛之各種變證

的出現，可用以下諸法速通小便，以解燃眉之急。

1.取嚏或探吐法

打噴嚏或嘔吐，能開肺氣，舉中氣，而通下焦之氣，是一種

簡單而有效的通利小便的方法。其方法是用消毒棉簽，向鼻

中取嚏或喉中探吐；也可用皂角末0.3?0.6克,吹鼻取

嚏。

2.外敷法

(1)獨頭蒜頭1個，桅子3枚