護理診斷護理診斷概述01分類02構(gòu)成03陳述方式04合作性問題05一、概述（一）護理診斷的發(fā)展

1953年：美國護士弗吉尼亞福萊最先提出1973年：北美護理診斷協(xié)會成立（NANDA）（二）定義

護理人員針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作的臨床判斷。（三）護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護理診斷醫(yī)療診斷描述對健康問題的反應(yīng)包括生理、心理和社會方面對個體病理生理變化的一種臨床判斷一種疾病可以有幾個護理診斷用一個確定的名稱來描述隨病程的變化而變化一旦確診一般不會改變在護理職責范圍內(nèi)處理在醫(yī)生職責范圍內(nèi)處理可用于個人，家庭，社區(qū)只適用于個體

護理診斷醫(yī)療診斷體溫過高大葉性肺炎活動無耐力清理呼吸道無效焦慮二、護理診斷的分類方法

（一）按字母順序排列（二）人類反應(yīng)型態(tài)分類（三）戈登功能性健康型態(tài)分類法三、護理診斷的構(gòu)成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)依據(jù)（一）名稱

對護理對象健康問題的概括性描述。

現(xiàn)存的：目前正在出現(xiàn)的（體溫過高）

有……危險的：可能出現(xiàn)的（有受傷的危險）

健康的：（母乳喂養(yǎng)有效）（二）定義

對名稱的一種清晰正確的描述，以此與其他診斷做鑒別

例：“體溫過高”定義為：機體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)（三）診斷依據(jù)

作出護理診斷的臨床判斷標準

主要依據(jù)：作出診斷必須具備的依據(jù)

次要依據(jù)：對某一診斷有支持作用，但不一定必須或一定存在（四）相關(guān)因素

促成護理診斷成立和維持的原因或情境可來自疾病，心理，治療，情境等

名稱：清理呼吸道無效定義：個體處于無法清理呼吸道分泌物及阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。診斷依據(jù)：主要依據(jù)包括：咳嗽無力或無效；無法排出呼吸道分泌物。次要依據(jù)包括：呼吸音異常；呼吸深度、頻率、節(jié)律的改變；面色青紫或蒼白。相關(guān)因素：身體方面：呼吸道炎癥等；治療方面：手術(shù)；成長發(fā)育方面：老年人活動減少等。四、護理診斷的陳述方式（一）三部分陳述（二）兩部分陳述（三）一部分陳述（一）三部分陳述（PES）

多用于現(xiàn)存的護理診斷P(problem)問題：護理診斷的名稱E(etiology)原因：相關(guān)因素S(signorsymptoms)癥狀，體征：診斷依據(jù)

例：進食自理缺陷（P）：右上肢活動受限（S）與腦血栓形成有關(guān)（E）（二）兩部分陳述（PE或SE）

例清理呼吸道無效：與無力咳嗽有關(guān)

便秘：與生活方式改變有關(guān)（三）一部分陳述：P（用于健康的護理診斷）

例：母乳喂養(yǎng)有效潛在的社區(qū)應(yīng)對增強★

陳述護理診斷注意事項

（一）盡量用NANDA認可的護理診斷名稱（二）“E”用“與…有關(guān)”的方式（三）盡量找出明確直接的相關(guān)因素（四）“知識缺乏”的陳述固定格式為：

知識缺乏：缺乏…方面的知識（五）避免將臨床表現(xiàn)誤以為是相關(guān)因素（六）暫時找不到相關(guān)因素可寫成“與未知因素有關(guān)

五、合作性問題

一般指由于疾病，病理生理改變所致的一些潛在并發(fā)癥，需要護士進行監(jiān)測，預(yù)防和減少其發(fā)生，或發(fā)生后能及時應(yīng)用醫(yī)囑和護理措施來共同處理其固定陳述方式為：潛在并發(fā)癥：……★護理診斷的思維方法和步驟收集資料→整理資料→分析資料→選擇護理診斷問診問診01體格檢查02心理與社會評估03輔助檢查04收集健康資料的方法一、問診

發(fā)生在評估者與被評估者之間的目標明確的、正式有序的交談（一）問診的重要性：

1、建立良好護患關(guān)系的橋梁2、獲得診斷依據(jù)的重要手段3、了解病情的主要方法4、為進一步檢查提供依據(jù)（二）問診的方法與技巧1、先進行過渡性交談2、由主訴開始逐漸深入進行，由簡單到復(fù)雜3、注意時間順序4、避免誘問、逼問，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免重復(fù)提問。采用開放式或封閉式提問。5、態(tài)度誠懇友善6、及時核實7、結(jié)束語（三）問診的注意事項1、選擇合適的時間2、選擇合適的溝通交流技巧3、注意非語言的交流4、避免不良刺激（四）問診的內(nèi)容（健康史）★

一般資料★

主訴★

現(xiàn)病史★

既往史★個人史★

婚育史★

家族健康史★

系統(tǒng)回顧★

一般資料包括患者的姓名、性別、年齡民族、婚姻、籍貫、職業(yè)、家庭地址、醫(yī)療費用支付形式等★主訴

患者感受到的最主要的痛苦、最明顯的癥狀或體征，即本次就診的主要原因及其持續(xù)時間(主要癥狀、體征+時間)★主訴書寫主訴應(yīng)注意:?簡明扼要,無主語?一般不用診斷用語?如有多個癥狀，按發(fā)生的先后順序記錄★現(xiàn)病史圍繞主訴詳細描述患者自患病以來疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護理的全過程是健康史的主體部分，具體包括：★

現(xiàn)病史?患病時間與起病情況：?

主要癥狀的特點?主要癥狀發(fā)生和發(fā)展：性質(zhì)、部位、程度等?伴隨癥狀（包括有鑒別診斷意義的“陰性癥狀”）?診治經(jīng)過?一般情況★既往史既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病主要內(nèi)容有：一般健康狀況及慢性病傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史過敏史★個人史

?社會經(jīng)歷：?職業(yè)及工作條件：?習慣與嗜好：?冶游史史：★婚育史?

婚姻史?

月經(jīng)史：

?

生育史行經(jīng)期月經(jīng)周期末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡初潮年齡★家族健康史

家族中有無同樣的疾病，有無遺傳病及與遺傳有關(guān)的疾病。★

系統(tǒng)回顧身體、心理、社會系統(tǒng)回顧模式功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧模式問診范例病人：王女士,年齡：45歲職業(yè)：干部民族：漢3天前突然高熱，頻繁咳嗽入院護士：張麗,年齡：35歲于病人入院后1h，對病人進行評估。

護士：您好！王女士，我是您的主管護士，您在住院期間有什么問題，有什么需要可以隨時提出來，我們盡量幫您解決

病人：謝謝。護士：您現(xiàn)在身體感覺如何？可以談?wù)勀那闆r嗎？（在小凳上坐下）病人：可以，我現(xiàn)在感覺主要是全身燥熱難受

護士：住院的主要原因是什么？病人：高燒。護士：幾天了？病人：3天。護士：在什么情況下發(fā)生的高燒呢？在家測體溫了嗎病人：前天下午，在我下班途中突然下雨，我沒有帶雨披，被雨淋著了。回家1h后，感到身上發(fā)冷，就蓋上被子躺下了，不一會幾全身躁熱，一測體溫就已到了39.3℃。護士：您做了哪些處理？用藥了嗎？病人：喝了兩杯熱水，吃了一片退熱藥，還吃了兩粒阿莫西林。護士：效果如何？溫度降了嗎？病人：半個小時后，又量體溫還是39℃，沒有什么改變。護士：除了高燒，還有別的問題嗎？病人：咳嗽，這兒還痛（指右側(cè)下胸部）尤其是在咳嗽時疼得更厲害，還有點難呼吸。護士：痛起來有什么感覺？病人：就像刀割一樣難受，嚇得不敢呼吸護士：有痰嗎？什么顏色？病人：剛開始沒有，今天咳嗽時有痰，痰的顏色較暗，我也說不清護士：再咳嗽時，把痰吐在一個空紙杯子里，讓我看看。病人：好的。護士：今天感覺如何？病人：今天與前兩天比起來，咳嗽時痰也更多了，而且還有點頭痛，胸部疼得也厲害些。護士：以前出現(xiàn)過類似的情況嗎？身體怎么樣？病人：沒有，這是第一次，原來身體除了感冒一下，沒有得過什么病。護士：哦，那生病后，心理有什么想法，能說說嗎？病人：剛開始以為還是一般的傷風感冒，沒想什么，可后來重了，心理有點擔心就趕快來看病了，醫(yī)生說肺炎，應(yīng)該住院治療，就馬上住院了，想快點治好。

護士：家里誰陪著來了，單位知道嗎？醫(yī)藥費能報銷嗎？病人：我愛人出差了，孩子上高中，我自己來的，還沒有告訴他們，孩子回家后沒入做飯，怕他上學(xué)遲到。在單位請假了，領(lǐng)導(dǎo)讓安心治療，藥費可以報銷70%護士：我可以幫你通知家里，孩子長大了，可以自理了，如不放心，醫(yī)院食堂的飯菜還可以，可先讓他來這里就餐，我?guī)退鉀Q病人：謝謝，那就麻煩你了（咳嗽，護士幫助更換體位將痰吐在痰盂中；幫病人倒了一杯熱水）

護士：先喝點水，您知道現(xiàn)在給你用什么藥嗎您對藥物過敏嗎？病人：知道，輸了一次“先鋒’’，我對藥物不過敏。護士：家里的老人身體好吧？有沒有其他情況？病人：我母親有糖尿病，已經(jīng)十年了，現(xiàn)老人身體還可以。護士：你平時注意鍛煉身體嗎？參加什么體育活動？病人：也不注意鍛煉，平時上班緊張，偶爾星期天早上跑跑步。護士：平時吃飯還好吧？喜歡吃那一類食物？有喝茶的習慣嗎？病人：平時吃飯還好，基本上沒有特殊的嗜好，偶爾喝點茶水。這兩天不想吃。護士：平時睡覺情況怎么樣？病人：不太好，容易失眠，不‘好入睡。護士：哦，睡不著時，你如何處理？病人：先是看會兒雜志，慢慢就入睡了，如還睡不著就吃一片安定。．護士：哦，常服藥嗎？病人：偶爾。盡量不用。護士：大小便正常嗎？病人：平時還正常，一般兩天大便一次，但這兩天沒有。護士：您安心治療，如有什么不舒服可以告訴我。，病人：謝謝關(guān)照。姓名:***

性別:女出生:***年***月***日年齡:75歲婚姻狀況:已婚職業(yè):農(nóng)民出生地:陜西省-城固縣民族:漢國籍:中國身份證號:6123**************工作單位及地址:

城固縣原公鎮(zhèn)三關(guān)二組電話:13*********郵編:723200戶口地址:

城固縣原公鎮(zhèn)三關(guān)二組郵編:723200聯(lián)系人:***關(guān)系:********地址:*****************電話:13*********入院時間2011年04月14日記錄時間2011年04月14日18:30病史敘述者:本人、可靠右上腹反復(fù)隱痛不適2年患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，疼痛向同側(cè)腰背部及肩部放射，數(shù)小時后疼痛自行緩解，發(fā)作時無惡心、嘔吐、反酸，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚發(fā)黃等癥伴隨，此后該癥狀時有發(fā)作，尤其以進食生冷、辛辣及油膩食物后癥狀明顯，每次發(fā)作時在診所靜脈點滴抗生素治療（具體不祥），疼痛可緩解，自訴曾行腹部彩超檢查提示：“膽囊結(jié)石”。發(fā)病以來，飲食、大小便正常，體重無明顯變化。課后作業(yè)設(shè)計情境，兩人一組，互相詢問健康史1、關(guān)于問診，下列哪項是錯誤的：A．問診是采集健康史的重要手段B．問診一般從主訴開始，有目的、有序的進行C．問診要全面，重危病人更應(yīng)詳細詢問后再處理D．問診中應(yīng)注意與病人的非語言溝通2、采集病史過程中，下列哪項提問不妥？A．你病了多長時間了？B．你感到哪兒不舒服？C．你的糞便發(fā)黑嗎？D．你一般在什么時候發(fā)熱？3、護理病史采集中錯誤的做法是A．護士先做自我介紹B．詢問病史時多問少聽

C交談中避免套問D．結(jié)束談話時簡單重復(fù)內(nèi)容E．對患者的疑慮應(yīng)作必要的指導(dǎo)4、病史采集中錯誤的做法是A先作自我介紹

B避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語C避免套問

D有外院病歷可省略問診E有疑問的地方須及時澄清健康評估課程性質(zhì)：核心、橋梁

在護理工作中的作用?護理程序：評估診斷計劃實施評價《健康評估》是研究個體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維的學(xué)科。通過學(xué)習學(xué)生能在已有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課及護理課程有關(guān)護理程序基本概念的基礎(chǔ)上，掌握以人的健康為中心的，包括身體、心理和社會文化在內(nèi)的健康評估的原理和方法，學(xué)會收集、綜合分析資料，概括護理診斷依據(jù)，最終提出護理診斷，為確立護理目標，制定護理措施奠定基礎(chǔ)。健康評估是高職護理專業(yè)的專業(yè)必修課程，是學(xué)習各臨床護理課程的基礎(chǔ)，也是銜接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床護理課程的橋梁，是護士從事臨床護理、社區(qū)護理和家庭護理必須掌握的基本理論、基本知識、基本技能。本課程的前置課程有：基本素質(zhì)