郁南縣人民醫院

抗菌藥物合理使用記錄本

科室

年份

使用說明

1、本手冊內容作為科室抗菌藥物臨床應用管理的考核依據，必須

按時如實填寫。

2、記錄本由科室抗菌藥物臨床應用管理小組成員填寫，注意保管，

人員變更時及時移交。

3、記錄本按年度編制，每年一冊，已填寫的記錄本由科室妥善保

存備查，保存期限3年。

4治療用藥使用附表1、圍手術期預防用藥使用附表2進展自查，

每月抽查5份使用抗菌藥物的病例，按表格要求內容進展評定，

并于次月5~10日將記錄本上報醫務科審查。

5、如遇科室抗菌藥物臨床應用管理的特殊情況需記錄，可另加附

頁。

目錄

1、科抗菌藥物臨床應用管理小組

2、年月抗菌藥物應用自查情況分析

3、年上半年抗菌藥物應用管理科室半年總結

4、年抗菌藥物應用管理科室年度總結

5、附表1：非手術患者抗菌藥物使用評價表

6、附表2:非手術患者抗菌藥物使用評價標準

7、附件3:圍手術期患者抗菌藥物使用評價表

8、附件4：圍手術期病人預防使用抗菌藥物合理性評價標準

9、附件5:菌藥物臨床應用根本情況調查表

10、附件6：抗菌藥物應用檢查反響表

11、附件7：藥物應用填寫情況檢查反響表

12、附件8：抗菌藥物臨床應用持續跟蹤檢查反響表

科抗菌藥物臨床應用管理小組

組長

副組長

成員

職責：

1、負責貫徹落實關于抗菌藥物臨床合理應用的各項規章制度。

2、負責科室抗菌藥物臨床應用的管理與監測，定期對本科室抗菌

藥物應用情況進展檢查督導。

3、負責對科室醫務人員進展抗菌藥物知識的培訓、學習及考核工

作。

4、檢查落實科室？抗菌藥物合理應用責任狀？執行情況，關注監控

指標達標情況，把抗菌藥物應用情況與醫師績效考核掛鉤。

5、上報有關抗菌藥物不良反響事件。

6、每月抽查使用抗菌藥物的病例進展合理性評價，定期對抗菌藥

物應用情況進展分析，提出改良意見。

年1月抗菌藥物應用自查情況分析

上月

問題

整改

效果

本月

檢查

存在

問題

原因

分析

整改

措施

抗菌

藥物

管理

小組

意見

組長簽字：

年月日

年2月抗菌藥物應用自查情況分析

上月

問題

整改

效果

本月

檢查

存在

問題

原因

分析

整改

措施

抗菌

藥物

管理

小組

意見

組長簽字：

年月日

年月抗菌藥物應用自查情況分析

上月

問題

整改

效果

本月

檢查

存在

問題

原因

分析

整改

措施

抗菌

藥物

管理

小組

意見

組長簽字：

年月日

年4月抗菌藥物應用自查情況分析

上月

問題

整改

效果

本月

檢查

存在

問題

原因

分析

整改

措施

抗菌

藥物

管理

小組

意見

組長簽字：

年月日

年5月抗菌藥物應用自查情況分析

上月

問題

整改

效果

本月

檢查

存在

問題

原因

分析

整改

措施

抗菌

藥物

管理

小組

意見

組長簽字：

年月日

年6月抗菌藥物應用自查情況分析

上月

問題

整改

效果

本月

檢查

存在

問題

原因

分析

整改

措施

抗菌

藥物

管理

小組

意見

組長簽字：

年月日

抗菌藥物應用管理科室半年總結

檢查內容

存在問題

原因分析

整改措施

年7月抗菌藥物應用自查情況分析

上月

問題

整改

效果

本月

檢查

存在

問題

原因

分析

整改

措施

抗菌

藥物

管理

小組

意見

組長簽字：

年月日

年」月抗菌藥物應用自查情況分析

上月

問題

整改

效果

本月

檢查

存在

問題

原因

分析

整改

措施

抗菌

藥物

管理

小組

意見

組長簽字：

年月日

年9月抗菌藥物應用自查情況分析

上月

問題

整改

效果

本月

檢查

存在

問題

原因

分析

整改

措施

抗菌

藥物

管理

小組

意見

組長簽字：

年月日

年^月抗菌藥物應用自查情況分析

上月

問題

整改

效果

本月

檢查

存在

問題

原因

分析

整改

措施

抗菌

藥物

管理

小組

意見

組長簽字：

年月日

年」L月抗菌藥物應用自查情況分析

上月

問題

整改

效果

本月

檢查

存在

問題

原因

分析

整改

措施

抗菌

藥物

管理

小組

意見

組長簽字：

年月日

年」2—月抗菌藥物應用自查情況分析

上月

問題

整改

效果

本月

檢查

存在

問題

原因

分析

整改

措施

抗菌

藥物

管理

小組

意見

組長簽字：

年月日

抗菌藥物應用管理科室年度總結

檢查內容

存在問題

原因分析

整改措施

附件-：郁南縣人民醫院

非手術患者抗菌藥物使用評價表

病歷號：抽查時間：年月日

根本情況性別：男女年齡：________歲入院時間_______出院時間_________

1

2診斷1、2、3、

4、5、6、

3過敏史有〔抗菌藥品通用名：〕無

4科別〔請填病人具體所屬科室〕

5用藥目的□治療〔感染診斷〕△預防未用藥

通用名用法用量用藥頻數總用量起止時間〔月曰時分〕

用藥情況

〔注身r用

藥請同時

寫清溶媒

6

名稱及用

量〕

治療在口/

預防在△/

累計使用抗菌藥__種_____天

7費用〔元〕住院總費用：住院藥品總費用：住院抗菌藥物總費用：

體溫：℃白血球：ALT：AST:BUN：Cr:

用藥前實

8病原學檢測：做（檢出/未檢出）未做

驗室檢查

藥敏試驗：做（相符/不相符）未做

抗感染

9治愈好轉無效死亡繼發〔醫院〕感染有/無

治療結果

O?適應證〔如選合理，請繼續填寫以下各項〕

用藥合理性專O?藥物選擇O?單次劑量O?每日給藥次數O?溶媒

刊介O?用藥途徑O?治療用藥療程O?更換藥品?禁忌證

10

合理O?聯合用藥〔品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協同/重復/

不合理?/其它___________J

O?發生ADR處置

醫師分級1.按照分級權限開方2.越級開方或越級限開1日用量未備案

11

權限開方3.特殊使用級抗菌藥有審批手續〔醫師或主治醫師使用時〕：有無

1.使用、改用、停用抗菌藥時，應有相應的病情分析，病原學檢查結果分

析記錄；

12病歷記錄

2.使用抗菌藥超療程者，應有詳細、合理的使用分析記錄；

3.科室內、外集體討論或會診意見記載。

由評審專家根據此表填寫的內容，對照評價標準，判斷抗菌藥物使用的合理性

13評價

合理不合理

填表人:

填表說明

病房〔區〕醫囑單的抽樣率〔按出院病歷數計〕不應少于1%,且每月點評出院病歷絕對數不應

少于30份，每科室至少兩份。

1、根本情況：在性別項上劃“J〃，年齡填實足年齡,嬰幼兒填日月齡，入院時間及出院時間

填具體年、月、日。

2、診斷：填寫本次住院的最后診斷。

3、過敏史：既往對某一類或某種抗菌藥發生過過敏反響，如果“有"，即在"有〃上并

寫出抗菌藥的通用名稱。

4、用藥目的：指本次使用抗菌藥物的目的，在治療與預防項選一項劃“,并在治療選項中

寫明感染診斷。

預防：針對有或無潛在感染的危險因素而使用抗菌藥物，以防止感染的發生。包括無感染指征

但有污染的傷口、伴有免疫缺陷疾病或嚴重合并癥、手術操作可能污染〔如手術時間長，手術部位

受損嚴重，各種介入性操作等〕以及老年人、營養不良、長期使用激素或抗生素及長期進展放療、

化療的人。

治療：指使用抗菌藥物醫治細菌性感染。即病原學檢查證實有細菌感染；實臉室檢查證實有細

菌感染；有明確的感染部位、性質和診斷〔如外科傷口感染的局部表現紅、腫、熱、痛等以及感染

的傷口存在〕。

6、用藥情況：填寫所用藥物的通用名稱，請勿填寫商品名；以及用法用量、用藥頻數、總用量、

用藥起止時間〔開場用藥時間與停藥時間均應填寫年、月、日〕、累計使用抗菌藥物種數及天數。

8、用藥前實驗室檢查：指“治療〃使用抗菌藥物前的一些檢查工程。

9、抗感染治療結果：用抗菌藥物“治療〃的病人應在以下療效結果中選一項。

治愈：指感染的臨床病癥、體征改善，各項實驗室指標恢復或接近正常、病原菌經反復檢測后

轉陰。

好轉：指感染病癥根本改善，各項實驗室指標、病原菌檢測經反復檢查后大多數好轉或轉陰。

無效：指感染病癥未被改善或反而加重，各項實臉室指標、病原菌檢測經反復檢查后未改善或

轉陰，需改換抗生素治療或在原有感染根底上誘發新的感染等。

死亡：指患者最終因感染治療無效而死亡。

繼發〔醫院〕感染：指本次住院期間發生新的感染。

*手術患者選擇“預防”用藥者僅在繼發〔醫院〕感染有/無上選一項“，上述四種結果

不必“。

10、用藥合理性專家評價：根據前幾項填寫情況，參考合理性評價標準，并結合患者病情進展評價，

評價結果逐項，各工程上O/?只能選一個。假設聯合用藥選擇不合理?,那么需在括弧內的

相應工程上“。

11、特殊使用藥物〔三線藥物〕：指''醫院抗菌藥物分類管理目錄"中“特殊使用〃藥品，包括：

頭胞毗肪、亞胺培南一西司他丁〔泰能〕、去甲萬古霉素、伊曲康喳〔斯皮仁諾〕等。

12、病歷記錄：“抗菌藥物分析記錄〃內容包括：〔1〕.使用、改用、停用抗菌藥時，應有相應的

病情分析，病原學檢查結果分析記錄：〔2〕使用抗菌藥超療程者，應有詳細、合理的使用分析記錄；

〔3〕科室內、外集體討論或會診意見記載。

附件二：郁南縣人民醫院

非手術患者抗菌藥物使用評價標準

分實際

考評工程合理不合理

值評分

有病原學診斷〔采集標本

病原學診斷如血、痰、尿、腦脊液、無5

涂片鏡檢等〕

選藥評價

藥敏試驗感染病癥者須有藥敏結果無5

〔30分〕

適應證或指征有無10

藥物選擇正確不正確5

用藥途經正確不正確5

每日給藥間隔

藥動學正確不正確5

或次數

指標

低于治療量底限或

〔25分〕單次給藥劑量治療量內5

超過治療量高限

用藥療程合理過長或過短5

指征明確無5

聯用品種多、有拮

聯合用藥抗、毒性增加、理論

原那么遵循聯合用藥應用原那么5

評價上無協同作用、重

〔20分〕復、其他

配伍禁忌無有5

溶媒選擇正確選擇不正確5

抗感染治療結果治愈或好轉無效或繼發院內感染5

處治不當，病情加

藥效學發生ADR正確處治并上報5

重，未填表上報

指標

〔25分〕二重感染無有5

頻繁換藥有指征無指征5

越級開方或越級限

醫師分級權限開方按照分級權限開方10

開1日用量未備案

有〔①使用、改用、停用抗

菌藥時，應有相應的病情分

析，病原學檢查結果分析記

相關病情記錄錄;?吏用抗菌藥超療程者，無抗菌藥物5

應有詳細、合理的使用分析

記錄；室內、外集體討

論或會診意見記載。〕

評價標準不合理〔<70分〕根本合理〔70-90分)合理〔>90分〕

合計評價結論

附件三：郁南縣人民醫院

圍手術期患者抗菌藥物使用評價表

病歷號：抽查時間：年月日

根本

1性別：男女年齡：____歲入院時間___________出院時間__________

情況

1、2、3、

2診斷

4、5、6、

3過敏史有〔抗菌藥品通用名：〕無

4科別〔請填病人具體所屬科室〕

5用藥目的□治療〔感染診斷〕△預防未用藥

手術名稱：__________________手術日期：______________________

6手術情況

切口類別：XILIII____手術持續時間(h)：__

術前用藥時間W2h>2h未用術中追加有/無

7用藥時間

術后停藥時間W24h>24hW48h>48h3?7天>7夭

用藥情況通用名用量次數/日途徑總用量起止時間〔月日時分〕

〔注射用

藥請同時

8

寫清溶媒

名稱及用

量〕

治療在

□/

預防在

△/

累計使用抗菌藥__種_____天

9費用〔元〕住院總費用：住院藥品總費用：住院抗菌藥物總費用：

預防用藥

10繼發感染：有〔診斷〕無

效果

O?適應證或指征〔如選合理，請繼續填寫以下各項〕

用藥合理性O?藥物選擇O?單次劑量O?每日給藥次數O?溶媒

專家評價。?用藥途徑。?用藥療程O?更換藥品?禁忌證

11合理O/O?聯合用藥〔品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協同/重復/其它

不合理__________J

?/圍手術期用藥時間〔O?術前/O?術中/O?術后〕

O?發生ADR處置

醫師分級權1.按照分級權限開方2.越級開方或越級限開1日用量未備案

12

限開方3.特殊使用級抗菌藥有審批手續〔醫師或主治醫師使用時〕：有無

①使用、改用、停用抗菌藥時，應有相應的病情分析，病原學檢查結果分析

相關病情記

13記錄；②使用抗菌藥超療程者，應有詳細、合理的使用分析記錄；③科室內、

錄

外集體討論或會診意見記載。

由評審專家根據此表填寫的內容，對照評價標準，判斷抗菌藥物使用的合理性

14

合理不合理

填表人:

填表說明

病房〔區〕醫囑單的抽樣率〔按出院病歷數計〕不應少于1%,且每月點評出院病歷絕對數不應

少于30份，每科室至少兩份。

1、根本情況：在性別項上劃，年齡填實足年齡,嬰幼兒填日月齡，入院時間及出院時間

填具體年、月、日。

2、診斷：填寫本次住院的最后診斷。

3、過敏史：既往對某一類或某種抗菌藥發生過過敏反響，如果“有"，即在"有"上并

寫出抗菌藥的通用名稱。

4、用藥目的：指本次使用抗菌藥物的目的，在治療與預防項選一項劃“》〃，并在感染有與無

選一項劃“,同時寫明感染診斷。

預防：針對有或無潛在感染的危險因素而使用抗菌藥物，以防止感染的發生。包括無感染指征

但有污染的傷口、伴有免疫缺陷疾病或嚴重合并癥、手術操作可能污染〔如手術時間長，手術部位

受損嚴重，各種介入性操作等〕以及老年人、營養不良、長期使用激素或抗生素及長期進展放療、

化療的人。

治療：指使用抗菌藥物醫治細菌性感染。即病原學檢查證實有細菌感染；實驗室檢查證實有細

菌感染；有明確的感染部位、性質和診斷〔如外科傷口感染的局部表現紅、腫、熱、痛等以及感染

的傷口存在〕。

5、手術名稱：本次住院所做手術名稱

6、切口類別：

I類切口：指清潔切口，為非感染性手術切口，手術中未發現炎癥，也未進入呼吸道、消化道、

生殖道或未感染的泌尿道〔清潔切口主要為選擇性手術〕。通常無須預防用抗菌藥物。

II類切口：指清潔一污染之間切口，是在控制條件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的

手術，且未發生意外的污染。

Ill類切口：指污染切口，此類切口包括開放性新鮮傷口或腸道有滲出物；在炎癥部位附近開刀；

原有創傷、壞死組織；內臟穿孔；附近有感染組織。嚴重污染或已有感染的川類切口手術，請按治

療性應用抗菌藥物的原那么進展評價。

7、用藥時間：

術前用藥時間：手術開場之前用藥時間，三項中選一項“。

術中追加：手術過程中是否使用抗菌藥物，二項選一項“。

術后停藥時間：手術完畢后繼續使用抗菌藥物的停藥時間，在三組中選一組中的一項“。

手術持續時間：從手術開場到手術完畢所用時間。

8、用藥情況：填寫所用藥物的通用名稱，請勿填寫商品名；以及用法用量、用藥頻數、總用量、

用藥起止時間〔開場用藥時間與停藥時間均應填寫年、月、日〕、累計使用抗菌藥物種數及天數。

9、繼發〔醫院〕感染：指本次住院期間發生新的感染。

10、用藥合理性評價：根據前幾項填寫情況，參考合理性評價標準，并結合患者病情進展評價，

評價結果逐項“4〃，各工程上0/0只能選一個。假設聯合用藥選擇不合理?,那么需在括弧內的

相應工程上“。

11、特殊使用藥物〔三線藥物〕：指“醫院抗菌藥物分類管理目錄〃中“特殊使用〃藥品，包括:

頭抱毗肪、亞胺培南一西司他丁〔泰能〕、去甲萬古霉素、伊曲康喳〔斯皮仁諾〕。

附件四：郁南縣人民醫院

圍手術期病人預防使用抗菌藥物合理性評價標準

病歷號：科室：年月日

實際評

考評工程合理不合理分值

分

適應證有無10

藥物選擇正確不正確5

術前〔初次〕

術前2h內術前＞2h或不用術后用5

給藥時間

手術時間23h即追加手術時間＞3h未追加

術中追加10

或失血＞1500ml即追加或失血＞1500ml未追加

I類切口*:24h內I類切口：時間＞24h

術后用藥II類切口:48h內II類切口:時間＞48h10

III類切口**:3?7天川類切口：時間＞7天

用藥途經正確不正確5

每日給藥間

正確不正確5

隔或次數

單次給藥劑量治療量內低于治療量底限或超過治療量高限5

指征明確無5

聯合原那遵循聯合用藥應用原那聯用品種多、有拮抗、毒性增加、

用藥5

么么理論上無協同作用、重復、其他

評價

配伍

[20無有5

禁忌

分〕

溶媒選擇正確選擇不正確5

發生ADR正確處治并上報處治不當，病情加重，未填表上報5

頻繁換藥無有5

醫師分級權越級開方或越級限開1日用量未

按照分級權限開方10

限開方備案

有〔①使用、改用、停用

抗菌藥時，應有相應的病

情分析，病原學檢查結果

相關病情記分析記錄；②使用抗菌藥

無抗菌藥物使用分析記錄5

錄超療程者，應有詳細、合

理的使用分析記錄；③科

室內、外集體討論或會診

意見記載。〕

評價標準不合理〔＜70分〕根本合理〔70-90分〕合理〔＞90分〕

合計評價結論

附件五：菌藥物臨床應用根本情況調查表

名稱劑型規格使用量金額〔萬元〕

使用量前10

位的抗菌藥

物品種

藥品使用總金額億元

抗菌藥物使用總金額億元

金額

抗菌藥物消耗金額占藥品消耗總金額百分比%

藥品費用占醫院收入總費用百分比%

門診患者抗菌藥物處方比例____________%

抗菌藥物使住院患者使用抗菌藥物的百分率____________%

用情況住院患者抗菌藥物使用強度_________DDD