進展性卒中SIP概念進展性卒中

(

strokeinprogression,SIP)

是指發病后經臨床治療病情仍進行性加重

的卒中，表現為原有神經功能缺損的加重

或出現同一血管供血區受損的新癥狀，可

持續數天至2周以上，屬于難治性腦血管

病。在不同的研究中SIP的發生頻率各不相同，

國外的研究認為其發病率在9.8

%～37%

;

國內的資料則顯示前循環SIP約為28

%

,

后

循

環

SIP約為54

%。另

外

，SIP最常見于腔隙性腦梗死和大動脈

閉塞性腦梗塞，少見于栓塞性腦梗死；但也有

研究表明，一些患者出現臨床癥狀加重并非是

腔梗，而是再次梗塞。并且，在發生病情惡化

的非心源性栓塞性卒中患者中，有50

%以上的

病人是在發病后最初24h內出現的。SIP發生率SIP危險因素SIP的危險因素和發生發展過程較為復雜，目前認為SIP可能是多種因素在不同

時間和空間上發揮不同作用所產生的多

樣狀態的組合。SIP危險因素1、糖尿病高血糖作為腦血管病的一個重要危險因素，能夠導致或加重腦梗死已為多數

學者所接受。首先，高血糖能夠促進氧

化應激反應，增加氧自由基的產生，抑

制血管內皮細胞DNA合成，損害內皮屏

障，進而導致血管壁的破壞，加重腦梗

死癥狀。SIP危險因素再者，長期糖尿病可使腦血管發生彌散性病理改變，動脈彈性降低，血流灌

注減少，同時高血糖癥易出現血粘度改

變，纖維蛋白原增加，紅細胞變形能力

減退，從而影響腦微循灌注，使腦梗死

加重。SIP危險因素另外，近年來的國內外有關研究還發現，在超負荷血糖的條件下，機體血管內皮細胞間粘

附分子(

ICAM)的表達及血清可溶性細胞間粘附分子(

SICAM

)的含量增加，這將造成廣泛的微血管損傷，導致糖尿病性“腔梗”的發生，而糖尿病性“腔梗”所致的腦組織缺血反過來

會進一步促進ICAM的表達，這將形成一個惡性循環，最終導致更嚴重缺血性腦血管病的發生，這可能是糖尿病導致SIP的一個重要機制。SIP危險因素2、缺血區的腦血流量降低臨床上腦梗死患者早期血壓下降是進展性卒中的重要原因。引起血壓下降的

原因可能為：①不適當的降壓治療；②

發病后血管調節功能障礙。SIP危險因素血壓下降所致腦梗死加重的機制可能是腦動脈硬化病變(尤其是大血管的病變)可導致狹

窄遠端血流灌注減低，從而使側支循環不良的

部位易發生梗死，故有些患者盡管血壓很高，但血壓略有下降癥狀即可加重；特別是脈壓差小的患者血液動力學機制可加重半暗區的缺血，從而進一步發展為進展性卒中，由此認為大血

管狹窄或閉塞可能是SIP的主要病因之一。SIP危險因素有關的臨床研究也證實了上述觀點，發

現SIP組顱內外大血管狹窄率明顯高于對

照組，主要為大腦中動脈水平段或頸內

動脈末端狹窄。目前認為SIP患者顱內外

血管狹窄的發生和發展與高血壓、糖尿

病有關；并且現已有證據表明高血壓或

糖尿病以及兩種病變共存的患者合

并有顱內外血管狹窄的比率遠較正常人

為高。SIP危險因素另外，動態血壓監測證實，急性腦卒中后開始24小時血壓波動明顯，1周左右

大部分患者的血壓能夠自然回落到正常

范圍。故高血壓腦卒中患者即使不作降

血壓處理，一段時間后大多數也會自然

恢復到發病前的水平。SIP危險因素在一定動脈壓范圍內，腦血流量可自動調節，主要與動脈灌注壓即動脈平均壓有關，正常人腦血流

量自動調節的上線為平均動脈壓140

mmHg,

下

線

為平均動脈壓60mmHg。而長期高血壓患者腦血流

量的自動調節上限則上移到平均動脈壓180~

200mmHg,

有時甚至可達250mmHg以上；下線可上移到平均動脈壓80

～

100

mmHg。長期高血壓與明顯動脈硬化者最低耐受壓常常與自動調節下限一致，所以對這些患者血壓的控制要特別注意，因為血壓只要較平時降低30%,有時是血壓快速降至正常水平，腦血管的自動調節能力就會受到影響，以至引起腦血流量減少，進而導致腦梗死加重。SIP危險因素3、感染卒中發病后最初24

h內的高熱，即使體溫輕度增高，也是預后不良和早期神經功能惡化的

重要預測因素。有研究證實，高溫可加重腦梗死的神經功能缺損癥狀，造成梗死面積的擴大、

影響病人的預后，體溫每升高1℃,早期神經功能惡化的相對危險度就會增高82

倍。另外，動物實驗亦表明，若體溫達40℃,腦梗死體積將增大3倍。SIP危險因素腦卒中急性期并發的感染以肺部感染居多，而且有研究顯示進展性腦卒中與肺部

感染有明顯關系。急性肺部感染可引起的

患者體溫升高及白細胞增加，造成腦組織

損傷加重，使腦卒中病情惡化，導致惡性

循環的形成。SIP危險因素另有研究表明白細胞行為特征(如變形、聚集、粘附等)強于紅細胞，在微血管內

白細胞輕度的流變學改變即可引起微循環

障礙；此外，在白細胞粘附、聚集過程中可伴隨釋放自由基，水解酶等有害物質，并且與血管內皮損傷過程、血小板聚集過

程密切相關，造成進行性腦損傷。

SIP發病機制SIP的發病機制復雜，可能涉及如下環節：①原發動脈部位血栓蔓延加大產生新的狹窄或使原有狹窄的血管產生閉塞，或側支循環消失；②原發梗塞區腦水腫擴散加重神經功能缺損程度；③血壓降低，引起低灌注壓致梗塞面積擴大；SIP發病機制④全身狀況：包括心肺功能、感染、水

電解質或酸堿平衡改變均可干擾腦代謝

導致神經功能缺損加重；⑤缺血性腦損傷后的興奮性氨基酸、氧

自由基在后期神經功能缺損加重方面均

可能起一定的作用。

SIP診斷標準①腦缺血所致的局限性神經系統癥狀和

體征在發病后6h至2w

內仍在逐漸加重②頭顱CT檢查排除腦出血；③除外TIA、RIND及腦栓塞。

SIP預測因素1、神經功能的變化發病時神經功能缺損程度對病情進展有一定影響，神經功能缺損越嚴重，發

展為SIP的機會越大，尤其是發病晚期病

情進展多與神經功能缺損有關，其機制

多與水腫、代謝及電解質紊亂及全身狀

態有關。2、神經影像的變化①影

像

學檢查病灶顯示越早越易出現SIP(動脈

主干閉塞、側枝循環不良或無側枝循環可導致

CT片上早期低密度影的快速形成);②側腦室旁和分水嶺區梗死灶易出現SIP;③早期CT掃描顯示皮質或皮質下小斑片狀低密度

影及存在占位效應者易出現SIP;④MRA/DSA顯示顱內或顱外大血管和主干分支的

狹窄、閉塞易形成SIP。SIP預測因素SIP預測因素3、生化指標的改變①血糖和血漿纖維蛋白水平增高易出現神

經功能惡化。②血漿和CSF

谷氨酸水平增高(分別大于

200μmol/L,8.2mol/L)易

出現神經功

能惡化。③血漿鐵蛋白水平增高(大于285ng/ml)

易出現神經功能惡化。

SIP處理1、增加腦血流量血流量的改善可通過兩大途徑實現，即開放動脈或通過全身治療的方法來增加側支循環血

流。開放動脈可以通過機械方法，如手術和血

管成形術和(或)血管內支架置入術，或溶栓

實現。然而，許多動脈不能開放或由于閉塞時

間過長，以至重新開放而導致再灌注出血和水

腫等并發癥的高發生率。SIP處理越來越多的證據表明，通過處理全身循環增加腦血流可能有治療價值，能夠

限制腦缺血的發展。研究證明，用藥物升高血壓，擴充實驗動物和人的血容量，

可限制腦梗死體積，尤其對進展性腔隙

性梗死患者更為有效。SIP處理2、血壓管理重視急性腦梗死后的血壓管理，合理調整血壓，

對防治SIP的發生和發展有重要意義。中華醫學

會神經病學分會1998年在《急性缺血性腦卒中

患者處理建議》中指出，急性腦梗死患者要慎用

降壓藥。參照國外經驗，只有平均動脈壓(平均

動脈壓=

(收縮壓+舒張壓)

×2÷3)>130mmHg,或收縮壓>220mmHg、舒張壓

>120mmHg時，可予緩慢降壓處理。2001

年第五屆國際卒中會議提出，急性腦卒

中時，由于腦缺血區的損害，可以影響腦血流

的自由調節，血壓急驟波動或升高均可影響腦

的灌注壓。因此，血壓應維持在21.3~24/12～14kPa(160～180/90～105mmHg)

。目前國內掌握的原則基本是：急性腦梗死尤其

在發病1周內，收縮壓>24kPa(

180mmHg

)或平均動脈壓≥17kPa(130mmHg)時，可考慮降壓治療。SIP處理SIP處理降壓時不可過速、過低，2h內降壓幅度不超過25%,使血壓在2～10

h內緩慢下

降，通常降至19.9～21.3/12.0～13.3kPa(150～160/90～100mmHg)

為宜。但對于脈壓差小或大血管病變致遠端低灌

注者要慎重降壓。SIP處理3、防治發熱性疾病積極防治各種發熱性疾病對減少SIP的發生具有重要意義。肺部感染為最常見的發熱性疾

病之一，多為變形桿菌、大腸桿菌及綠膿桿菌

等，故應首選對革蘭陰性桿菌和變形桿菌敏感

的抗生素，進行針對性治療。急性腦卒中早期，積極預防肺部感染是提高救治成功率的關鍵手

段，對已并發肺部感染的患者，應進行有效控

制，以便降低腦卒中可能加重的發生率。

SIP處理4、治療高血糖癥進展性腦卒中高血糖的治療，可使用胰島素

靜注或皮下注射。臨床多采用血糖監測進行胰

島素使用劑量的調整。對血糖>14mmol/L的

患者，宜采用小劑量普通胰島素，

50

U加入

500mml

NS,以

1ml/min持續靜滴，每2h測血

糖一次以調整胰島素用量；對血糖小于14

mmol/L

的患者，可用5%GS

按3-4g糖對1U普通

胰島素的比例加胰島素滴注；SIP處理如患者能夠進食，可結合餐前皮下注射胰島素的方法來控制血糖。一般應把

血糖控制在空腹7.0

mmol/L左右，餐后

2h

9.0mmol/L左右為宜。但降糖速度不

能過快，

一

般控制在每h下降3.3—

5.6mmol/L

為宜。SIP處理5、治療腦水腫進展性腦卒中的腦水腫一般出現在發病

后1d,2～3d

逐漸達高峰，可持續7～10d左右。因此，應及時使用脫水藥物降低顱

內壓，如20%甘露醇125～250

mL,2～4次

/d;甘油果糖250mL,2次/d;速尿40mg/

次

，2～4次/d,

靜脈注射，常與甘露醇合

用可增加脫水效果。6、其它治療為了防止血栓進一步擴大，一些患者可給予

抗血小板、抗凝或降纖等藥物治療。①奧扎格雷鈉(血栓素合成酶抑制劑)80

mg加入0.9%NS,250ml,ivdrip,bid,療

程7-14

天。②肝素100mg加入5%葡萄糖或0.85%生理