中性粒細胞減少并發熱治療浪粒細胞減少伴發熱患者

抗生素的選擇定義

中性粒細胞減少：

ANA<0.5

109/LANA<1.0

109/L并預計在48h后下降到<0.5

109/L

發熱：口溫

38.3℃(腋溫38.1℃)>1h

中性粒細胞減少并發熱治療浪

宿主免疫功能

感染病原菌

抗菌藥物中性粒細胞減少并發熱治療浪血液病患者的特點中性粒細胞減少、細胞功能紊亂器官功能紊亂：肝腎功能↓,皮膚、黏膜屏障破壞長期應用抗生素激素、免疫抑制劑治療及化療使得患者免疫功能低下侵襲性的操作中性粒細胞減少并發熱治療浪感染的特點

病情兇險，死亡率高血液病患者感染發病率高:22%－96%

血液病患者感染病死率高:14.6%感染易擴散，敗血癥、肺炎等嚴重感染發生率高，混合感染多臨床表現常不典型，不易形成局部化膿病灶常規抗菌治療效果差早期診斷難，細菌培養陽性率低，難以快速準確地檢出真正的致病菌中性粒細胞減少并發熱治療浪感染部位中性粒細胞減少并發熱治療浪血液科感染病原體特點細菌仍是血液科患者感染的主要原因目前仍以革蘭氏陰性菌為主：68%–57%

銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌革蘭氏陽性菌有上升趁勢：28%–40%

金葡、表葡、草綠色鏈球菌耐藥菌增多 產ESBL菌、MRSA、MRSE、VRE真菌感染上升：11%–20%中性粒細胞減少并發熱治療浪FeverinNeutropenicPatients

EtiologyClinicallydocumented21%Unidentifiedorigin35%Microbiologicallydocumented39%Non-infectiveorigin5%%PicazoJJ.IntJHematol1998;68(Suppl1):S535-538.中性粒細胞減少并發熱治療浪中性粒細胞減少并發熱治療浪2005細菌統計

居前幾位的病原菌(協和)

株數百分比銅綠假單孢菌

62216.1大腸埃希菌52913.7肺炎克雷伯菌42210.9鮑曼不動桿菌3519.1金黃色葡萄球菌3067.9凝固酶陰性葡萄球菌2386.1陰溝腸桿菌1864.8嗜麥芽窄食單胞菌1584.1屎腸球菌1052.7中性粒細胞減少并發熱治療浪早期有效控制感染的重要性抗感染治療開始后，敗血癥持續24小時以上是影響預后的獨立的危險因素治療開始后24小時控制了敗血癥，91%可能取得良好預后治療開始后24小時仍不能控制敗血癥，對預后的不良影響類似于合并休克或出血，治療失敗率>62%-76%如果不存在休克、出血或肺炎，75%~88%可取得良好預后中性粒細胞減少并發熱治療浪起始治療的基本原則及時、足量、廣譜/聯合猛擊（hittinghard,重拳出擊)StepDownMethod

最初經驗治療（empirictherapy)選用的抗生素應盡量覆蓋可能的病原體如果延遲使用足量（廣譜、劑量）的抗生素治療，容易誘導細菌耐藥，增加治療難度及病死率細菌培養目的主要是為了確認臨床診斷和其后改用窄譜抗生素（TargetTherapy)提供依據中性粒細胞減少并發熱治療浪粒缺伴發熱患者治療流程評估病情尋找感染灶病原體排除非感染性因素立即開始適當治療中性粒細胞減少并發熱治療浪風險評估

最初風險評估治療地點治療選擇

高風險(下列任一因素):

●發熱時住院病人

●存在嚴重的伴發病或伴發病處在臨床不穩定狀態●預計中性粒細胞計數:≤0.1109/L并≥7天住院IV治療●血肌酐＞2.0mg/dL,肝功能＞3倍正常值

●腫瘤未控制/進展IV治療●肺炎或其他復雜的感染或或持續IV/口服治

最初的評估●MASCC風險評分小于21分住院口服治療

低風險(無上述因素和存在以下多數因素):

或●門診病人發熱考慮門診就醫●未伴有嚴重伴發病需要住院治療或密切觀察或參考低風險患者

●預計中性粒細胞減少時間(＜7天)對于低風險病人門診療法●體能狀態良好(ECOG0-1)有完善的門診基●血肌酐≤2.0mg/dL,肝功能≤3倍正常值礎設施可在家治●MASCC風險評分≥21分療中性粒細胞減少并發熱治療浪MASCC評分標準

癥狀的分級 無(缺乏此表現) 有(具有此表現)

輕度(5) 低血壓(3) 門診時出現發熱(3)

慢阻肺(4) 年齡<60(2)

真菌感染(4)

或實體瘤(4)

脫水(3)≥21分為低危感染中性粒細胞減少并發熱治療浪中性粒細胞減少并發熱治療浪中性粒細胞減少并發熱治療浪萬古霉素的選用

為防止耐萬古霉素菌株的產生，萬古霉素的應用不作為常規初始經驗治療，除非存在以下臨床情況的嚴重感染

●臨床明顯、嚴重的導管相關感染

●廣泛的皮膚粘膜受損和感染抗青霉素的草綠色鏈球菌的高危人群（尤其是接受沙星類和復方新諾明預防的病人）

●血培養最初鑒定為G+菌

●已知的耐青霉素和頭孢的肺炎球菌定植或MRSA

●培養陰性而出現低血壓或感染性休克

如果應用萬古霉素2—3天無效，應停用中性粒細胞減少并發熱治療浪進一步治療

每日病情評估

有反應者

●發熱趨勢減退●感染癥狀及體征穩定●每日具體部位檢查或改善●每日追查實驗室培養結果:●患者血液動力學穩定反復做血培養以提供細菌及真菌的清除情況●評估對治療和藥物毒性的3-5天后評估經驗反應:治療的整體反應▲發熱進展(72-120h)

▲感染癥狀和體征●藥物毒性的評估包括器官無反應者衰竭的毒性(肝功能和腎功●持續或間斷性發熱能檢測至少2次/周)●感染癥狀及體征未改善●患者血液動力學可能不穩定●持續血培養陽性

中性粒細胞減少并發熱治療浪有反應者（已證實的感染）進一步治療有反應者

建議具體治療的持續時間

●皮膚/軟組織:7-14天

●血行感染(不復雜)▲革蘭氏陰性:10-14天▲革蘭氏陽性:7-14天●最初的抗生素治療方案需要▲金葡:在第一次血培養陰性后兩周繼續保留直到中性粒細胞計▲酵母菌:在第一次血培養陰性后

兩周數≥0.5109/L或以上●鼻竇炎:14-21天●抗菌治療期間可能依據個人●細菌性肺炎:14-21天情況而定:●霉菌:已證實▲中性恢復情況▲假絲酵母:在第一血培養陰性后最少兩周的感染▲體溫迅速恢復正常

▲霉菌(如:曲霉菌):最少12周▲具體部位的感染●病毒:▲感染的病原菌▲HSV/帶狀皰疹:7-10天

▲患者的基礎疾病▲CMV:14-21天

★病毒血癥:口服更昔洛韋或IV更昔洛韋或磷甲酸★肺炎:IV更昔洛韋或磷甲酸加IV丙球★完成抗CMV感染2-3周后考慮維持抗病毒治療2-4周▲流行性感冒:5天中性粒細胞減少并發熱治療浪有反應者（不明原因發熱）進一步治療

有反應者

建議治療持續時間

中性粒細胞中斷治療≥0.5109/L不明原因發熱

●繼續目前治療方案直到中性粒細胞恢復

●改為口服抗生素直到中性粒細胞恢復 中性粒細胞(環丙沙星500mg+阿莫西林/克拉維酸 <0.5109/L500mg/q8h,青霉素過敏改克林霉素)

或