急性胰腺炎護理常規一、疾病概述急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為特點。急性胰腺炎病情輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預后良好；重者胰腺出血壞死，常繼發感染、腹膜炎和休克等，病死率高。二、病因及發病機制1.病因膽石癥與膽道疾病：膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎。其中，膽石癥是最常見的病因，約占50%以上。由于膽石通過膽總管下端時可損傷Oddi括約肌或嵌頓在壺腹部，導致膽汁反流進入胰管，激活胰酶而引發急性胰腺炎。大量飲酒和暴飲暴食：長期大量飲酒可刺激胰液分泌增加，同時酒精可直接損傷胰腺組織；暴飲暴食使短時間內大量食糜進入十二指腸，引起乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，導致胰液排出受阻，胰管內壓力升高，從而引發急性胰腺炎。胰管阻塞：胰管結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤等可引起胰管阻塞，胰液排泄不暢，當胰管內壓力超過一定程度時，胰酶被激活，引發急性胰腺炎。手術與創傷：腹部手術、外傷等可損傷胰腺組織或導致胰管破裂，胰液外溢，激活胰酶而引發急性胰腺炎。內分泌與代謝障礙：高脂血癥、高鈣血癥等可誘發急性胰腺炎。例如，高脂血癥患者血液中乳糜微粒濃度升高，可堵塞胰腺毛細血管，導致胰腺缺血壞死；高鈣血癥可刺激胰液分泌增加，同時鈣鹽沉積在胰腺組織中，可引起胰管鈣化和阻塞，從而引發急性胰腺炎。感染：某些病毒感染，如流行性腮腺炎病毒、柯薩奇病毒等，可累及胰腺，引起急性胰腺炎。藥物：某些藥物，如噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、磺胺類藥物等，可直接損傷胰腺組織或引起變態反應，導致急性胰腺炎。2.發病機制胰酶激活：正常情況下，胰液中的胰酶以無活性的酶原形式存在。當各種病因導致胰管內壓力升高、Oddi括約肌痙攣或胰液排泄受阻時，胰酶在胰腺內被激活，其中起關鍵作用的是胰蛋白酶原被激活為胰蛋白酶。胰蛋白酶又可激活其他胰酶，如磷脂酶A2、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等，從而引起胰腺組織的自身消化。炎癥介質釋放：胰酶激活后，可刺激胰腺組織中的炎癥細胞釋放大量炎癥介質，如腫瘤壞死因子α（TNFα）、白細胞介素1（IL1）、白細胞介素6（IL6）、血小板活化因子（PAF）等。這些炎癥介質可進一步加重胰腺的炎癥反應，導致胰腺水腫、出血和壞死，并可引起全身炎癥反應綜合征（SIRS），甚至多器官功能障礙綜合征（MODS）。微循環障礙：急性胰腺炎時，胰腺組織的微循環障礙也是導致病情加重的重要因素。胰酶激活和炎癥介質釋放可引起胰腺血管收縮、微血栓形成和血管通透性增加，導致胰腺組織缺血、缺氧和水腫加重，進一步促進胰酶的激活和炎癥介質的釋放，形成惡性循環。三、臨床表現1.腹痛：是急性胰腺炎的主要癥狀，常于飽餐或飲酒后突然發作，疼痛劇烈而持續，呈鈍痛、絞痛、鉆痛或刀割樣痛，可向腰背部呈帶狀放射。疼痛部位多在中上腹，也可位于左上腹或右上腹，部分患者疼痛可放射至左肩或右肩。彎腰或前傾坐位可減輕疼痛。2.惡心、嘔吐：多數患者發病早期即出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，有時可含有膽汁。嘔吐后腹痛并不緩解。3.發熱：多數患者有中度發熱，一般持續35天。若發熱持續不退或體溫超過39℃，則提示可能有繼發感染。4.低血壓或休克：重癥急性胰腺炎患者常可出現低血壓或休克，表現為煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細速、血壓下降等。主要是由于胰腺出血壞死、大量體液滲出至腹腔和組織間隙，導致有效循環血容量不足所致。5.水電解質及酸堿平衡紊亂：患者可出現脫水、代謝性酸中毒、低鈣血癥、高血糖等水電解質及酸堿平衡紊亂的表現。低鈣血癥可引起手足抽搐，提示病情嚴重。四、治療要點1.一般治療禁食、胃腸減壓：減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，減輕胰腺負擔。補充液體：糾正水電解質紊亂，維持有效循環血容量。根據患者的脫水程度和心、肺、腎功能等情況，合理安排輸液速度和輸液量。營養支持：在禁食期間，可給予全胃腸外營養（TPN）。當患者病情穩定、腸道功能恢復后，可逐漸過渡到腸內營養（EN）。止痛：根據患者的疼痛程度，合理選用止痛藥物。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。2.藥物治療抑制胰酶分泌：生長抑素及其類似物（如奧曲肽）可抑制胰液和胰酶分泌，減少胰酶對胰腺組織的自身消化。質子泵抑制劑（如奧美拉唑）可抑制胃酸分泌，間接減少胰液分泌。抑制胰酶活性：加貝酯、烏司他丁等藥物可抑制胰酶活性，減輕胰腺炎癥反應。抗感染治療：重癥急性胰腺炎患者易發生繼發感染，應早期、足量使用抗生素。根據患者的病情和細菌培養及藥敏試驗結果，選擇合適的抗生素。改善微循環：低分子右旋糖酐、丹參注射液等藥物可改善胰腺微循環，減輕胰腺缺血、缺氧和水腫。3.手術治療適應證：對于胰腺壞死合并感染、胰腺膿腫、假性囊腫形成、腹腔間隔室綜合征等并發癥，內科治療無效時，應考慮手術治療。手術方式：包括胰腺壞死組織清除術、腹腔引流術、胰腺假性囊腫內引流術等。五、實驗室檢查結果1.血、尿淀粉酶測定：血、尿淀粉酶升高是診斷急性胰腺炎的重要指標之一。血清淀粉酶一般在發病后212小時開始升高，24小時達高峰，4872小時后開始下降，持續35天。尿淀粉酶升高較血清淀粉酶稍晚，一般在發病后1224小時開始升高，下降也較緩慢，可持續12周。但血、尿淀粉酶升高的程度與病情嚴重程度并不完全一致。2.血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在發病后2472小時開始升高，持續710天。對就診較晚的患者，血清脂肪酶測定更有診斷價值。3.血常規：白細胞計數增多，中性粒細胞比例升高。重癥急性胰腺炎患者可出現白細胞計數明顯升高，甚至出現類白血病反應。4.血生化檢查：可出現血糖升高、血鈣降低、血尿素氮和肌酐升高、血清膽紅素升高等。低鈣血癥是重癥急性胰腺炎的重要表現之一，提示病情嚴重。5.C反應蛋白（CRP）：CRP是一種急性時相蛋白，在急性胰腺炎發病后4872小時開始升高，其升高程度與病情嚴重程度呈正相關。六、護理診斷1.疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關。2.有體液不足的危險：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、大量體液滲出至腹腔和組織間隙有關。3.體溫過高：與胰腺炎癥、繼發感染有關。4.營養失調：低于機體需要量，與禁食、胃腸減壓、機體高代謝狀態有關。5.潛在并發癥：休克、感染、多器官功能障礙綜合征等。七、護理措施1.疼痛護理休息與體位：患者應絕對臥床休息，以降低機體代謝率，增加臟器血流量，促進組織修復和體力恢復。疼痛時可采取彎腰屈膝側臥位，以減輕疼痛。禁食、胃腸減壓：禁食可減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，減輕胰腺負擔。胃腸減壓可吸出胃內酸性液體和氣體，減少胰液分泌，緩解疼痛。用藥護理：根據患者的疼痛程度，合理選用止痛藥物。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。可選用哌替啶、曲馬多等止痛藥物，但應注意觀察藥物的不良反應。2.維持有效循環血容量密切觀察病情：密切觀察患者的生命體征、意識狀態、皮膚黏膜色澤和溫度、尿量等，準確記錄24小時出入水量。若患者出現煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細速、血壓下降等休克表現，應立即報告醫生，并配合進行搶救。建立靜脈通路：迅速建立兩條以上靜脈通路，以便快速補充液體和電解質。根據患者的病情和中心靜脈壓（CVP）等指標，合理調整輸液速度和輸液量。合理安排輸液順序：先輸入晶體溶液，如生理鹽水、林格氏液等，以補充血容量；后輸入膠體溶液，如血漿、白蛋白等，以提高血漿膠體滲透壓，維持有效循環血容量。3.控制體溫監測體溫變化：每4小時測量一次體溫，密切觀察體溫變化趨勢。若體溫超過38.5℃，可給予物理降溫，如溫水擦浴、冷敷等；若體溫持續不退或超過39℃，可給予藥物降溫，如對乙酰氨基酚、布洛芬等。保持病室環境清潔：定期通風換氣，保持病室溫度適宜（1822℃）、濕度適中（50%60%）。及時更換患者的衣物和床單，保持皮膚清潔干燥。抗感染治療：對于發熱患者，應及時進行血培養和藥敏試驗，根據試驗結果選擇合適的抗生素進行抗感染治療。4.營養支持護理全胃腸外營養（TPN）護理：在禁食期間，給予患者TPN支持。嚴格遵守無菌操作原則，配置營養液時應注意配伍禁忌。選擇合適的靜脈通路，一般采用中心靜脈置管，以保證營養液的順利輸入。密切觀察患者的病情變化，如有無發熱、寒戰、呼吸困難等不良反應，及時處理。腸內營養（EN）護理：當患者病情穩定、腸道功能恢復后，可逐漸過渡到EN。選擇合適的腸內營養制劑，根據患者的耐受情況逐漸增加劑量和濃度。喂養時應注意溫度適宜（3840℃）、速度緩慢，避免引起胃腸道不適。定期監測患者的營養指標，如體重、血清白蛋白、血紅蛋白等，評估營養支持效果。5.并發癥觀察與護理休克：密切觀察患者的生命體征、意識狀態、尿量等，若出現休克表現，應立即報告醫生，并配合進行搶救。迅速建立靜脈通路，快速補充液體和電解質，糾正休克。給予氧氣吸入，改善組織缺氧。遵醫囑使用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，維持血壓穩定。感染：嚴格執行無菌操作技術，加強口腔護理、皮膚護理和各種管道護理，預防感染。密切觀察患者的體溫變化、白細胞計數及分類、C反應蛋白等指標，若出現感染跡象，應及時進行血培養和藥敏試驗，根據試驗結果選擇合適的抗生素進行抗感染治療。多器官功能障礙綜合征（MODS）：密切觀察患者的呼吸、循環、肝、腎等重要器官的功能變化，及時發現MODS的早期表現。給予患者吸氧、心電監護等，維持呼吸、循環功能穩定。遵醫囑使用保肝、護腎等藥物，保護重要器官功能。八、案例分析現病史：患者，男性，35歲。患者于昨日晚餐進食油膩食物及大量飲酒后，突然出現上腹部疼痛，呈持續性鈍痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。疼痛逐漸加重，并向腰背部放射。患者無發熱、腹瀉、黃疸等癥狀。既往體健，無特殊病史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染。心肺聽診無異常。腹平軟，中上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。腸鳴音減弱。實驗室檢查：血常規：白細胞計數12×10?/L，中性粒細胞比例85%。血淀粉酶500U/L（正常值40110U/L），尿淀粉酶1200U/L（正常值80300U/L）。血清脂肪酶200U/L（正常值0190U/L）。血鈣2.0mmol/L（正常值2.252.58mmol/L）。診斷：急性胰腺炎。治療及護理：患者入院后，立即給予