護理查房

左側丘腦破入腦室

高血壓、腦出血個人史

腦梗死個人史、重癥肺炎

氣管插管后、呼吸衰竭

目錄知識回顧基本資料病史介紹異?；炛委熢瓌t護理診斷護理措施健康教育腦出血的定義

腦出血（cerebralhemorrhage）是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發生的原因主要與腦血管的病變有關，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。腦出血的患者往往由于情緒激動、費勁用力時突然發病，早期死亡率很高，幸存者中多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。病因常見病因是高血壓合并小動脈硬化，微動脈瘤或者微血管瘤。血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治療，嗜血桿菌感染，白血病，血栓性血小板減少癥以及顱內腫瘤、酒精中毒及交感神經興奮藥物等。誘發因素是用力過猛、氣候變化、不良嗜好（吸煙、酗酒、食鹽過多，體重過重）、血壓波動、情緒激動、過度勞累等。臨床表現運動和語言障礙嘔吐意識障礙眼部癥狀頭痛頭暈治療一般應臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識改變。保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時及時行氣管插管或切開術；有意識障礙、消化道出血者禁食24～48小時，必要時應排空胃內容物。水、電解質平衡和營養，注意防止水電解質紊亂，以免加重腦水腫。每日補鈉、補鉀、糖類、補充熱量，必要時給脂肪乳劑注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑等。調整血糖，血糖過高或過低者，應及時糾正，維持血糖水平在6～9mmol/L之間。治療明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當給予鎮靜止痛劑。降低顱內壓，腦出血后腦水腫約在48小時達到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續2～3周或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。一般來說，病情危重致顱內壓過高出現腦疝，應及時進行外科手術治療。腦出血后宜盡早進行康復治療。重癥肺炎的定義肺炎的嚴重性取決于局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度，如肺炎患者出現嚴重低氧血癥或急性呼吸衰竭需要通氣支持，或者出現低血壓、休克等循環衰竭表現和其他器官功能障礙可認定為重癥肺炎。病因在伴有心肺基礎或附加危險因素基礎上感染肺炎，或特殊病原微生物感染如SARS病毒、禽流感病毒、軍團菌等，會增加肺炎的嚴重程度和死亡風險。臨床表現神經系統癥狀主要有精神萎靡、嗜睡或煩躁，重者可出現意識障礙、視盤水腫、昏迷、驚厥，進而出現腦疝，患兒可因中樞性呼吸衰竭而死亡。循環系統受累，表現為脈搏微弱、心率加快、心音低鈍、發紺加重、肺部啰音增多等。出現休克和周圍循環衰竭時會出現面色蒼白、皮膚灰暗濕冷、尿量減少、血壓下降、毛細血管充盈時間延長。治療藥物治療：首先應選擇廣譜強力抗菌藥物，并應足量、聯合用藥氧療：必要時行機械通氣?；担杭訌娞狄阂?。必要時可吸入氨溴索、濃鹽水化痰。支持治療：增強免疫，以及支持治療。

呼吸衰竭的定義呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。病因呼吸道病變肺組織病變肺血管疾病胸廓病變神經中樞及其傳導系統呼吸肌疾患呼吸衰竭分類1.按動脈血氣分析分類①Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg,PaCO2↓或正常②Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg2.按發病緩急分類：①急性呼吸衰竭②慢性呼吸衰竭3.按發病機制分類：①泵衰竭②肺衰竭1型呼衰2型呼衰別稱低氧血癥型高碳酸血癥型血氣PaO2＜60mmHgPaO2＜60mmHg，PaCO2≥50mmHg機制肺換氣功能障礙肺通氣功能障礙常見疾病嚴重肺部感染、炎癥，急性呼吸窘迫綜合癥，急性肺栓塞COPD最常見呼吸衰竭臨床表現呼吸困難：多數病人有明顯的呼吸困難，急性呼吸衰竭早期表現為呼吸頻率增加，病情嚴重時出現呼吸困難，可出現三凹癥。發紺：是缺氧的典型表現。精神-神經癥狀：急性呼衰可迅速出現精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。循環系統表現：多數病人出現心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時，可引起周圍循環衰竭、血壓下降、心肌損害、心率失常甚至心臟驟停。消化和泌尿系統表現：嚴重呼衰時可損害肝、腎功能，并發肺心病時出現尿量減少。呼吸衰竭的治療要點保持呼吸道通暢（1）消除呼吸道異物及分泌物（2）緩解支氣管痙攣（3）建立人工氣道氧療增加通氣量、減少二氧化碳潴留抗感染糾正酸堿平衡失調病因治療一般支持治療基本資料姓名：金##性別：男年齡：77歲入院時間：2019年12月03日床位醫生：王$#入院診斷：左側丘腦破入腦室、高血壓、腦出血個人史、腦梗死個人史、重癥肺炎、氣管插管后、呼吸衰竭病史介紹

現病史：患者于12月3日入院前6小時被家人發現倒在地上，意識模糊，遂被家人送至本院急診，頭顱CT檢查發現“左側基底節區腦出血、破入腦室。”。急診給予止血、脫水等藥物治療。復查頭顱CT提示腦內出血較前無明顯增加，中線居中。急診擬“左側基底節區腦出血、破入腦室。”收治入院。12月9日03:22患者出現呼吸急促，明顯腹脹。心率120次/分，律齊；呼吸45次/分，SpO279%；血壓170/72mmHg。兩肺聽診遍布干羅音，腹膨隆，腸鳴音消失。導尿通暢，尿量少。鼻胃管抽吸出大量未消化營養液和胃腸內氣體。立即給予速尿、西地蘭、喘定、地塞米松靜推，硝酸異山梨脂靜滴，強心利尿擴血管用藥，胃腸減壓、抬高床頭處理。經處理后，患者情況有好轉，于12月10日09:40轉入ICU，并予氣管插管，呼吸機輔助通氣等治療。12月13日拔除的氣管插管，改用氧療儀應用。現患者告病危，氧療儀應用中，氧濃度55%，神志+，瞳孔0.2/0.2,對光-/-，右側肢體無活動，左側肢體有活動，留置胃管刻度55cm,鼻飼瑞代500ml/日，留置導尿暢，色清，昨24h入量3240ml，出量:尿2000ml，大便150g既往史：高血壓病史異?；炆瘷z驗報告:白蛋白31g/L↓氯114mmol/L↑血常規：血紅蛋白110g/L↓紅細胞3.61*10*9/L↓C反應蛋白57.02mg/L↑血小板92*10*9/L↓中性粒細胞82.1%↑血：BNP1788pg/ml↑,肌紅蛋白140.40ng/ml↑,血氨8umol/L↓，膽堿酯酶4999U/L↓胸部CT：右肺上葉后段，兩肺下葉炎性病變，兩側胸腔少量積液心電圖：頻發房性早搏，T波改變四肢血管彩超：雙側下肢動脈硬化伴斑塊形成心臟彩超：二尖瓣、主動脈瓣少量反流、三尖瓣輕度反流、肺動脈收縮壓增高47mmHg治療原則抗感染:（哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，克林霉素）降顱壓（甘油果糖）解痙平喘（多索茶堿）化痰（溴己新）營養心?。ōh磷酰甘葡胺）提高凝血酶原活動度（乙酰半胱氨酸）消腫（七葉皂苷鈉）促醒（納洛酮）改善血管通透性（曲克蘆丁）益氣固脫，養陰生津（參麥）擴張血管，改善血管痙攣（罌粟堿）制酸護胃，存在吞咽困難（泮托拉唑）對癥支持治療（維持水鹽電解質平衡、控制監測血壓、血糖等）護理診斷意識障礙與自身疾病有關清理呼吸道低效與痰液黏稠、咳嗽無力有關氣體交換受損與呼吸衰竭伴肺部感染有關體溫升高與肺部炎癥有關軀體活動障礙與腦出血導致肢體障礙有關進食模式的改變與患者吞咽功能障礙，機體所需能量不能得到滿足，需插胃管鼻飼有關自理能力缺陷與活動減少、臥床以及各種管路留置有關營養失調低于機體需要量有下肢深靜脈血栓形成的危險與患者長期臥床、活動減少有關護理診斷排便異常與長期臥床、胃腸功能紊亂有關泌尿系統感染可能與留置導尿有關有窒息的危險與痰液較多，鼻飼有關皮膚完整性受損與長期臥床、排便異常有關有導管脫落的危險與各種管路留置護理不當有關知識缺乏與患者及家屬缺乏疾病的相關知識有關焦慮與擔心疾病的預后有關并發癥：呼吸、心跳驟停、水、電解質紊亂、下肢肢體壞死護理措施意識障礙：與自身疾病有關1.嚴密觀察病人意識狀態，瞳孔變化，監測生命體征。2.經常巡視病人，注意觀察患者有無嘔心嘔吐，癲癇發作的現象。3.遵醫囑及時準確的應用脫水劑。應用甘露醇應快速注250毫升需在30分鐘內輸完并且要注意輸注部位有無腫脹4.保持呼吸道通暢。5.給予適當的體位護理措施清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關1.保持病室空氣新鮮，有合適室溫和濕度。2.采取舒適體位，床頭抬高30-40°。3.氧療儀應用時應注意濕化和溫度。

4.定時翻身拍背促使痰液排出，及時給予患者吸痰，使用霧化濕化氣道及時清除呼吸道內的痰液。5.供給充足的營養及水分。

6.觀察痰液的色、質、量以及正確留取標本。護理措施氣體交換受損與呼吸衰竭伴肺部感染有關1.觀察患者的呼吸頻率，呼吸困難的程度，監測動脈血氣分析和水電解質酸堿平衡情況。2.遵醫囑應用抗生素、祛痰藥，注意觀察療效和不良反應。3.病人采用舒適的臥位，注意保持合適的溫度和濕度，以充分發揮上呼吸道的防御功能。護理措施體溫升高：與肺部炎癥有關1.遵醫囑正確合理使用抗生素，積極治療原發疾病，并給予充足的營養和水分，增加體質。2.保持空氣新鮮，床單位清潔干燥，如有污染及時更換并注意保暖。3.密切觀察生命體征，做好各項基礎護理（如四次口腔護理）出現發熱，遵醫囑合理用藥和物理降溫；4.各項操作嚴格無菌操作，特別是吸痰，每日呼吸機表面擦拭，每周更換呼吸機管路，注意手衛生，防止醫源性感染。護理措施軀體活動障礙與腦出血導致肢體障礙有關

1.保持患者肢體功能位，及早開始患肢的被動運動，保持適當體位，預防畸形，保持肢體功能位，防止關節屈曲、過伸或過展，使用足脫預防足下垂。2.全范圍關節活動，定時進行全身所有關節的全范圍被動運動和按摩，促進循環，預防關節肌肉僵硬攣縮。護理措施進食模式的改變與患者吞咽功能障礙，機體所需能量不能得到滿足，需插胃管鼻飼有關

1.鼻飼前應先回抽胃液確定后方可注入，灌注量以每次150~200毫升為宜，速度以30~50毫升每分鐘為宜，以防止胃反射性引起腦水腫、顱高壓。鼻飼后不應立即翻身吸痰。每次鼻飼結束后應用溫開水沖盡管內殘渣，防止變質。

2.如發現患者嘔吐咖啡色樣胃內容物惡化有胃部疼痛表現，提示有胃腸道出血，應予禁食和使用止血藥物，必要時行胃腸減壓。3.加強做好口腔護理。護理措施自理能力缺陷與活動減少、臥床及各種管路留置有關

1.給予充足營養（高熱量、高蛋白、高維生素易消化)和水分。

2.做到六勤：

勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換

。3.保護骨隆突處和支持身體空隙處，給予氣墊床減壓護理

4.及時清理大小便，避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。5.注意保暖，促進局部血液循環，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。注意避免皮膚潮濕。6.妥善固定各種管路，保持暢通。護理措施營養失調低于機體需要量1.給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，補充適宜水分、防止便秘、腹瀉。2.保持口腔清潔，給予患者鼻飼流質3.注意鼻飼液的速度和溫度，給予患者半臥位防止鼻飼液返流。護理措施有下肢深靜脈血栓形成的危險與長期臥床活動減少有關1.密切觀察下肢肢體皮膚情況，注意有無紫、紅、腫。2.注意肢體皮膚溫度有無變化。3.床上功能鍛煉，每日氣壓治療兩次，使用活血化瘀的藥物。護理措施排便異常：與長期臥床、胃腸功能紊亂有關1.密切觀察患者大便的情況，準確記錄大便的色、質、量2.合理使用抗生素，防止菌群失調3.及時清除大便，保護肛周皮膚，長期腹瀉者給予思密達或蒙脫石散，定時監測電解質，白蛋白值，增加營養護理措施泌尿系統感染與留置導尿有關1.遵醫囑正確合理使用抗生素，積極治療原發疾病。2.保持床單位清潔干燥，如有污染及時更換并注意保暖。3.密切觀察生命體征，做好會陰護理。4.各項操作嚴格無菌操作，防止各種管路的逆行感染，每周更換集尿袋，集尿袋應低于膀胱，防止逆行感染。5.按需留取尿培養。護理措施有窒息的危險與痰液多有關1.密切觀察患者面色、口唇有無紫紺及痰液的性質，并詳細記錄，及時發現窒息先兆。痰多粘稠而無力咳出的患者應鼓勵多飲水，或予以霧化，以利于痰液排出。2.觀察患者的心電監護、心率及心律.如有異常，應及時通知醫生。3遵醫囑使用抗生素、化痰藥對癥處理。護理措施皮膚完整性受損的危險與長期臥床、排便異常有關1.鼓勵及協助患者q2h翻身拍背，定時按摩受壓部位。2.保持床單位的清潔干燥，保持平整。3.保持皮膚清潔干燥，及時清除大小便，防止污染無刺激皮膚。4.加強營養，多進富含營養、易消化的飲食。護理措施有導管脫落的危險與各種管路留置護理不當有關1.每班檢查各管路的固定情況，置管深度并及時記錄。2.翻身時勿牽拉管路，如患者躁動，適當使用約束帶約束患者的肢體，也可遵醫囑使用鎮靜藥物。3.做好心理護理，告知患者留置管路對疾病的重要性。護理措施知識缺乏與患者及家屬缺乏疾病相關的知識有關1.評估病人及家屬對疾病知識的認識程度和接受知識的能力；2.向患者及家屬宣教呼吸衰竭、冠心病的基本知識及治