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申請人姓名性別出生年月照片畢業學校錄取院校高考分數考生號（10位數）學歷性質￡本科￡專科區、縣（市）鄉鎮（街道）村（社區）身份證號碼本人聯系電話（必填）本人農商銀行卡卡號家庭情況□殘疾類□重大疾病類□重大災害類□重大事故類￡其他類（具體情況：）個人申請理由個人誠信承諾本人承諾提供的相關信息及資料均真實有效，如獲長沙市困難家庭子女高等教育慈善助學金資助，定當進入錄取院校就讀，否則，全額退回助學金。申請人簽名：年月日村（社區）意見年月日（蓋章）鄉鎮（街道）意見年月日（蓋章）年月日（蓋章）備注：申請對象填寫此表（粘貼照片），并附：1.大學錄取通知書復印件1份；2.本人身份證、戶口本復印件各1份；3.本人簽署的個人信息比對授權書原件1份；4.本人湖南省農村商業銀行卡（存折）復印件1份。

錄取通知書復印件粘貼處：身份證和戶口簿復印件粘貼處：殘疾、重大疾病、重大災害、重大事故證明或其他困難證明（任一項）粘貼處：學生本人農

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