氣血津液病證盧老師【學習目標】知識要求1.掌握郁證、血證、消渴、自汗盜汗、內傷發熱、虛勞等常見病證的診斷要點、辨證論治。2.熟悉痰飲、肥胖、癌病、厥證等病證的診斷要點、辨證論治。3.熟悉常見氣血津液病證的病因病機與類證鑒別。技能要求1.能夠對郁證、血證、消渴、自汗盜汗、內傷發熱、虛勞等氣血津液病證患者進行辨治處置。2.能夠對氣血津液病證患者開展預防與調護指導?！靖攀觥扛拍顨庋蛞翰∽C是指在外感或內傷等病因的影響下，導致氣、血、津液的運行失常，輸布失度，生成不足、虧損過度而表現出的一類病證。臨床常有郁證、血證、痰飲、消渴、自汗盜汗、內傷發熱、虛勞、肥胖、癌病等病證。一、氣血津液的生理病理特點1.氣血津液的生理功能與特點氣是人體內不斷運動著的具有很強活力的精微物質，充沛于全身而無處不到，由于其來源、分布部位和功能特點的不同，又可分為元氣、宗氣、營氣、衛氣；氣在體內時刻不停地運動著，其運動形式多種多樣，但其基本運動形式是升、降、出、入；氣具有推動、溫煦、防御、固攝、氣化、營養等作用。

血是循行于脈中的富有營養的紅色液態樣物質；血液必須在脈中正常運行，才能發揮其生理功能，即血液在脈中循行于全身，內至臟腑，外達肢節，為生命活動提供營養物質；血液具有營養和滋潤全身的作用，又是神的主要物質基礎。

津液是人體內一切正常水液的總稱，對機體具有滋潤、濡養作用，能化生血液、排泄代謝產物，以及調節機體陰陽平衡。氣、血、津液均是構成人體和維持人體生命活動的基本物質，是人體生命活動的動力源泉。

2.氣血津液的病理特征氣血津液代謝失常多繼發于臟腑病變，而它又會反過來加重臟腑病變，促使病情進一步發展。氣血津液病證的病理主要表現在氣血津液運行失常和生成不足兩大方面，如氣血病變，主要表現為氣血的虧虛和氣血的運行失常；津液病變，主要表現為津液虧虛和水液停聚而形成的痰證、飲證、水停證及濕證。

3.氣血津液與臟腑的關系無論是生理上或病理上，氣血津液與臟腑組織之間始終存在著互為因果的密切關系。氣、血、津液是臟腑、經絡、組織、器官發揮生理功能的重要物質基礎，即機體的臟腑、經絡、組織、器官等，必須獲得氣、血、津液的充養，才能發揮其功能活動；而氣、血、津液又賴臟腑所化生、輸布，是臟腑功能活動的產物；

在病理情況下，臟腑發生病變會影響氣血的變化而發生氣血病變，氣血病變也會導致某些臟腑功能失調而出現臟腑病變，氣血病變不可能離開臟腑而獨立存在。津液代謝失常多繼發于臟腑病變，是臟腑病變的結果，反過來又會加重臟腑病變，促使病情進一步惡化。為此，可以認為氣血津液病變是臟腑病變的一個組成部分。

二、氣血津液病證的辨治要點1.辨證要點氣血津液病證應首辨其虛和運行失常兩大方面，再辨氣、血、津液之不同。氣血津液病證的辨證以氣血津液虧虛和其運行失常為綱。氣血津液虧虛，常表現出氣、血、津液某一個或兩個方面虛弱、不足的臨床特征；氣血津液運行失常，常表現為氣滯、氣逆、氣閉、血瘀、血熱、血寒、水液停聚等。

應注意區分元氣不足、大病久病、失血、汗吐下太過、精神情志刺激太過、寒熱、外邪，以及痰飲、瘀血病理產物的阻塞等不同病因，根據心、肺、脾、胃、肝等不同臟腑的證候：特點，如心悸怔忡、失眠多夢、喘咳、便濾、內臟下垂、呃逆、嘔吐、頭痛、眩暈、昏厥等，提示與其他臟腑病證的相關性。

氣血津液病證，其證候：有虛實之分。虛證多因元氣不足、臟腑功能活動減弱或低下、失血、汗吐下太過、大病久病之后所致，常見有氣虛、氣陷、氣不固、氣脫、血虛、血脫、津液虧虛等證；實證多由精神情志刺激太過、寒熱、外邪，以及痰飲、瘀血、結石等病理產物的阻塞所致，常見有氣滯、氣逆、氣閉、血瘀、血熱、血寒、痰證、飲證、水停等證。尚有氣血同病證候，如氣血兩虛證、氣虛血瘀證、氣不攝血證、氣隨血脫證、氣滯血瘀證等。

2.治療要點氣血津液病證的治療原則，當首分其虛和運行失常，采用補其不足，糾正其運行失常之法，并注意重視脾胃及氣、血、津、精之間的關系。

(1)補其不足，糾正其運行失常：如氣虛宜補氣，血虛宜補血，氣陷宜補氣升提，氣郁宜理氣解郁，氣滯宜理氣行氣，氣逆宜順氣降逆，血瘀宜活血化瘀，津虧宜滋陰潤燥等。(2)重視脾胃：脾胃為后天之本、氣血生化之源。氣血津液不足，應充分重視補益、調理脾胃，以助生化之源。

(3)重視氣、血、津、精的關系：氣、血、津、精在生理上存在著十分密切的關系，如氣為血帥，氣能生血、生津，氣能行血、行津，氣能攝血、攝津，血為氣母，津能化氣、載氣，津血同源，精血同源，精能化氣。因此，在病理情況下，氣、血、津、精任何一方發生病變，者B會影響另一方,而出現氣血同病、氣津同病、津血同病、精血同病等。(4)注重攻補之適宜。臨床所見的氣血津液病證，大多虛實夾雜，因此，除純屬實證、虛證者外，治療宜分清標本緩急，虛實兼顧，補虛勿忘瀉實，祛邪勿忘補虛。

郁證【學習目標】知識要求1.掌握郁證的辨證要點、常見辨證分型及治療。2.熟悉郁證的常見病因病機、類證鑒別、預防調護方法。3.了解郁證的源流、演變與預后。技能要求1.能夠對郁證患者的常見證型進行辨證論治。2.能夠熟練地為郁證患者開展預防與調護指導。案例導入李某，女，26歲，2012年9月20日就診?；颊咚貋砻舾?，性聰膽怯，兩周前因談工作，意見不合，激情之下與同事吵架。此后，漸覺胸部悶塞，脅肋脹痛，尤感咽中如有異物梗阻，吞之不下，咯之不出，舌苔白膩，脈弦滑。問題與思考1.中醫診斷為何?。慨敱鏋楹巫C？2.本病的臨床特征是什么？應與哪些病證相鑒別？3.中醫治法如何？當選用何主方？用藥如何？應如何調養？【概述】郁證是由于情志內傷、體質因素等導致氣機郁滯，臨床以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒善哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要表現的一類病證。概念《內經》雖無郁證病名，但有五氣之郁的論述，還有較多關于情志致郁的論述，如《素問.六元正紀大論》曰：“郁之甚者，治之奈何？”“木郁達之，火郁發之……水郁折之?！薄端貑?舉痛論》曰：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣?！薄督饏T要略》記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病證。隋代巢元方《諸病源候論》指出憂思會導致氣機郁結。歷史沿革金元時代，開始比較明確地把郁證作為一個獨立的病證加以論述，如《丹溪心法.六郁》已將郁證列為一個專篇，提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，創立了六郁湯、越鞠丸等相應的治療方劑。郁證病名首見于明代《醫學正傳》，明代之后，逐漸把情志之郁作為郁證的主要內容。

《臨證指南醫案.郁》所載的病例，均屬情志之郁，治療涉及疏肝理氣、苦辛通降、平肝息風、清心瀉火、健脾和胃、活血通絡、化痰滌飲、益氣養陰等法，用藥清新靈活，頗多啟發，并且充分注意到精神治療對郁證具有重要意義，認為“郁證全在病者能移情易性”。王清任對郁證中血行郁滯的病機做了必要的強調，對于活血化瘀法在治療郁證中的應用做出了貢獻。

西醫學中的神經衰弱(神經官能癥)、躁狂憂郁癥、瘴癥、焦慮癥、更年期綜合征、反應性精神病、老年抑郁癥等疾病，均可參照本病辨證論治。西醫范圍【病因病機】郁證的病因總屬情志所傷，導致肝失疏泄、脾失健運、心失所養、臟腑陰陽氣血失調。

1.常見病因七情刺激過極、過久，尤以悲憂惱怒最易傷肝，使肝失條達，氣失疏泄，肝氣郁結，氣機郁滯；氣郁日久化火而成火郁；或氣滯血瘀，則為血郁。(1)憂思郁怒，肝氣郁結謀慮不遂，憂思過度，久郁傷脾，脾失健運，食滯不消則蘊濕、生痰、化熱，而成為食郁、濕郁、痰郁、熱郁。(2)憂愁思慮，脾失健運原本肝旺，或體質素弱、臟氣素虛，復加情志所傷，而致肝氣郁結。肝郁抑脾，脾失健運，飲食漸減，生化乏源，日久則氣血不足，心脾失養而致心脾兩虛；或郁火暗耗陰血，使心神失養，而致心神不安，精神神志異常，甚則陰虛火旺，心病及腎，又可導致心腎陰虛。(3)體質因素2.病機概要(1)基本病機：肝失疏泄，脾失健運，心失所養，臟腑陰陽氣血失調。其基本病機為氣機郁滯。(2)病位：主要在肝，但可涉及心、脾、腎。(3)病理性質：初起多實，日久轉虛或虛實夾雜。(4)病理轉化：本病雖以氣、血、濕、痰、火、食六郁邪實為主，但病延日久則易由實轉虛，或因火郁傷陰而導致陰虛火旺、心腎陰虛之證；或因脾傷氣血生化不足，心神失養，而導致心脾兩虛之證。

【診斷與鑒別診斷】1.診斷依據(1)臨床表現：以心情抑郁、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛，或善怒易哭，或咽中如有炙茵，吞之不下、咯之不出為主要臨床表現。(2)病史：大多患者有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內傷的病史，即常因精神情志因素所導致或誘發，且病情隨情志變化而波動。(3)發病特點：多發于青中年女性，素體肝旺或臟氣素虛的體質易發。

(4)相關檢查：本病證常無明顯器質性病變，各系統檢查和實驗室檢查均正常。但可以對癥做一些相關檢查，如咽部癥狀突出時，需做咽部檢查；有吞之不下、咯之不出的癥狀時，可做食道的X線及內窺鏡檢查。

2.病證鑒別(1)梅核氣與虛火喉痹、噎膈郁證梅核氣虛火喉痹噎膈易發人群青中年女性青中年男性中老年男性主要病因情志抑郁感冒、長期吸煙飲酒、嗜食辛辣七情內傷，酒食不節主癥自覺咽中如有異物梗塞，且與情志波動有關，但無咽痛及吞咽困難咽部異物感，咽干，咽癢，與情緒無關，辛勞或感受外邪時易加重胸骨后梗塞感，吞咽困難日漸加重，甚則飲食難下，消瘦，食管鏡查有異常發現兩者的相同點：均因精神情志因素所致，均有精神恍惚、心神不寧、悲憂善哭、哭笑無常。不同點：臟躁多發于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發作，不發作時可如常人；癲證多發于青壯年，男女發病率無顯著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。(2)郁證之臟躁與癲證【辨證論治】3.辨證要點臨證時，應辨明受病的主要臟腑及六郁的不回火郁主要與肝相關；食郁則與心的關系最為密切。(1)辨明受病臟腑與六郁虛實：實證多見于氣郁、血郁、火郁、食積、濕滯、痰積；虛證多見心、脾、肝的氣血或陰精虧虛。還應注意虛實夾雜的復雜證候。(2)辨別證候4.治療原則理氣開郁、調暢氣機、移情易性是其基本治療原則。除藥物治療外，精神治療對郁證有著極為重要的作用。幫助患者解除精神情志因素的不良刺激，使其正確認識和對待自己的疾病，增強治愈疾病的信心，移情易性，寬懷調養，有利于促進郁證的好轉、痊愈。

5.應急措施對郁證患者所出現的某些證型，尤其是呈急性發作者，如肝氣郁結證、氣郁化火證、心神失養證(臟躁)等，可先采用以下方法進行處理。

應迅速深入地了解病史，對患者進行耐心細致的思想開導工作，使其能正確認識和對待各種事物及自己的疾病，并解除其情志致病的原因，增強其治愈疾病的信心，移情易性，保持精神愉快，且囑咐患者避免再受精神情志所傷。(1)精神治療肝氣郁結者，可服用柴胡疏肝散、逍遙丸；氣郁化火者，可服用丹桅逍遙散(或丸)；六郁輕證者，可服用越鞠丸等。(2)中成藥療法主穴：百會、印堂、太沖、神門、內關、膻中。配穴：肝氣郁結者配期門，肝郁化火者配行間，痰氣郁結者(梅核氣)配豐隆、中皖，心神失養者(臟躁)配心俞、少海，心脾兩虛者配心俞、脾俞，心腎陰虛者配心俞、腎俞。或針刺內關、神門、后溪、三陰交等穴，對各種抑郁癥均有效。(3)針灸療法6.分證論治(1)肝氣郁結證證候：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處；皖悶曖氣，不思飲食，大便不調；苔薄膩，脈弦。審證求機：本證的病證特點為精神抑郁、胸部滿悶、脅肋脹痛、痛無定處、脈弦；基本病機為肝郁氣滯，脾胃失和。

治法：疏肝解郁，理氣暢中。方藥柴胡疏肝散加減：柴胡、香附、枳殼、陳皮、郁金、青皮、蘇梗、合歡皮、川苜、芍藥、甘草。

臨床運用①肝氣犯胃，胃失和降，而見曖氣頻作、皖悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏；②兼有食滯腹脹者，可加神曲、麥芽、山楂、雞內金；③肝氣乘脾而見腹脹、腹痛、腹瀉者，可加白術、蒼術、厚樸、茯苓、烏藥；④兼有血瘀而見胸脅刺痛、舌質有瘀點瘀斑者，可加當歸、丹參、郁金、紅花。

⑵氣郁化火證證候：胸脅脹滿，性情急躁易怒，口苦而干；或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結；舌質紅，苔黃，脈弦數。審證求機：本證的病證特點為性情急躁易怒、胸脅脹滿、口苦而干、舌質紅、苔黃、脈弦數；基本病機為肝郁氣滯，化熱化火，氣火內郁。

治法：疏肝解郁，清肝瀉火。方藥丹桅逍遙散加減：丹皮、桅子、柴胡、薄荷、郁金、制香附、當歸、白芍、白術、茯苓。

臨床運用①熱勢較甚，口苦，大便秘結者，可加龍膽草、大黃；②肝火犯胃而見脅肋疼痛、口苦、嘈雜吞酸、曖氣、嘔吐者，可加黃連、吳茱萸；③肝火上炎而見頭痛、目赤、耳鳴者，加菊花、鉤藤、刺薄藜；④熱盛傷陰，而見舌紅少苔、脈細數者，可去原方中當歸、白術、生姜之溫燥，酌加生地黃、麥冬、山藥，或改用滋水清肝飲養陰清火。

(3)痰氣郁結證證候：精神抑郁，咽中如有異物梗塞，吞之不下，咯之不出；胸部悶塞，脅肋脹滿;苔白膩，脈弦滑。審證求機：本證的病證特點為精神抑郁、咽部如有異物感；基本病機為氣郁痰凝，痰氣交結胸咽。

治法：行氣開郁，化痰散結。方藥半夏厚樸湯加減：厚樸、紫蘇、半夏、茯苓、生姜。

臨床運用①濕郁氣滯而兼胸皖痞悶、曖氣、苔膩者，加香附、佛手、蒼術；②痰郁化熱而見煩躁、舌紅苔黃者，加竹茹、瓜簍、黃苓、黃連；③病久入絡而有瘀血征象，胸脅刺痛、舌質紫暗或有瘀點瘀斑、脈澀者，加郁金、丹參、降杳、姜黃。

(4)心神失養證證候：精神恍惚，心神不寧，坐臥不安，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常；或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫；舌質淡，苔薄白，脈弦。審證求機：本證的病證特點為精神恍惚、心神不寧、喜怒無常；基本病機為營陰暗耗，心神失養。

治法：甘潤緩急，養心安神。方藥甘麥大棗湯加減：甘草、小麥、大棗。臨床運用①血虛生風而見手足蠕動或抽搐者，加當歸、生地黃、白芍、珍珠母、鉤藤；②躁擾失眠者，加酸棗仁、柏子仁、茯神、制首烏；③喘促氣逆者，可合五磨飲子。

(5)心脾兩虛證證候：多思善疑，心悸膽怯，失眠健忘；頭暈神疲，面色不華，納差；舌質淡，苔薄白，脈細。審證求機：本證的病證特點為多思善疑、心悸膽怯、頭暈神疲、失眠、納差；基本病機為脾虛血虧，心失所養。

治法：健脾養心，補血益氣。方藥歸脾湯加減：黨參、茯苓、白術、甘草、黃茂、當歸、龍眼肉、酸棗仁、遠志、茯苓、木杳、神曲。臨床運用①心胸郁悶，情志不舒者，加郁金、佛手；②頭痛者，加川苜、白薄藜。

(6)心腎陰虛證證候：心煩，心悸健忘，失眠多夢；五心煩熱，盜汗，口咽干燥；舌紅少津，脈細數。審證求機：本證的病證特點為心悸、心煩、失眠多夢與陰虛內熱癥狀并見；基本病機為心陰虧虛，陰虛火旺。

治法：滋陰清熱，養心安神。方藥天王補心丹合六味地黃丸加減：地黃、山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參、西洋參、茯苓、五味子、當歸、柏子仁、酸棗仁、遠志、丹參、牡丹皮。臨床運用①心腎不交而見心煩失眠、多夢遺精者，可合交泰丸；②遺精較頻者，可加英實、蓮須、金櫻子。

5.其他治法：在施用上述治療的同時配合中醫心理治療可提高療效。移情療法是一種通過釋疑、順意、怡悅、暗示等方法，消除患者的精神刺激，宣泄或轉移憂郁、焦慮等不良情緒的心理治療方法。應用時要根據患者的個體差異分別用之。(1)心理治療根據患者病前的不良性格的種種表現，通過說理開導，改易心志等方法，逐步指導患者改變其錯誤的為人處世態度。(2)易性療法根據中醫的五志相勝的原理進行的一種心理治療。常用悲哀、喜樂、驚恐、激怒等情緒刺激來糾正相應所勝的情緒，如怒傷肝、悲勝怒等，抑郁情緒可用喜勝憂的辦法治之。(3)以情勝情療法根據“天人相應”的整體觀，故可通過改變外界環境來達到改善、消除異常的情緒變化。抑郁情緒多采用清潔、熱烈、歡快的環境治療。(4)情境療法是嚴重抑郁癥的首選治療手段。適用于內源性抑郁癥(嚴重精神性抑郁癥)或其他抑郁癥出現自殺觀念和行為明顯者。(5)電休克療法對各種抑郁癥均有效?？舍槾虄汝P、神門、后溪、三陰交等穴位。(6)電針療法【預防與調護】1.精神調攝正確認識和對待各種事物，避免憂思郁怒，防止情志內傷。2.康復護理醫務人員應深入了解病史，進行詳細檢查，用誠懇、關懷、同情、耐心的態度對待病人，取得患者的充分信任，具有重要作用；對郁證患者，應做好精神治療工作，使病人能正確認識和對待自己的疾病，增強治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進郁證的好轉、治愈。

【結語】郁證是以心情抑郁、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛，或善怒易哭，或咽中如有炙茵，吞之不下，咯之不出為主要臨床表現的病證。常由情志內傷，氣機郁滯所致，以氣機郁滯為病變基礎，病位主要在肝，與心、脾相關。辨證可分為實證和虛證兩類。初病多實，實證以氣機郁滯為基本病變。病久則由實轉虛，引起心、脾、肝、腎氣血陰精的虧損，而成為虛證