亳州市市政(道路、排水)工程質量驗收監督綜合表監督注冊號：工程名稱：建設單位：監理單位：勘察單位：設計單位：施工單位：開\竣工日期：亳州市建設工程質量監督站制施工項目質量治理檢查記錄工程名稱施工許可證建設單位項目負責人勘察單位項目負責人設計單位項目負責人監理單位總監理工程師施工單位項目經理項目質量技術負責人序號檢查項目內容1施工質量治理制度2施工質量責任制3要緊專業工種操作上崗證4分包方資質與分包單位質量治理制度5施工圖審查情況（含修改意見）6地質勘察資料7施工組織設計、施工方案及審批8企業技術（工藝）標準9工程質量檢驗制度10攪拌站及計量設備11現場材料和設備進場檢驗、存放與治理合同質量要求簡述：監理（建設）單位檢查結論：總監理工程師（建設單位項目負責人）：年月日講明：本表由監理（建設）單位填寫，必須在工程開工前填寫以上內容，報質監站審查后方可開工。施工項目質量治理檢查記錄工程名稱施工許可證建設單位項目負責人勘察單位項目負責人設計單位項目負責人監理單位總監理工程師施工單位項目經理項目質量技術負責人1施工質量治理制度(1)質量例會制度；(2)月評比及獎罰制度；(3)質量與經濟掛鉤制度；(4)三級交接檢制度2施工質量責任制(1)崗位責任制；(2)設計交底制；(3)技術交底制；(4)掛牌制度3要緊專業工種操作上崗證電工、鋼筋工、測量工、腳手架工4分包方資質與分包單位質量治理制度/5施工圖審查情況（含修改意見）已審查6地質勘察資料見地質勘查報告7施工組織設計、施工方案及審批已審批8企事業技術（工藝）標準/9工程質量檢查制度(1)原材料和施工檢測制度；(2)抽測打算10攪拌站及計量設備現場設置攪拌臺、吊磅稱重11現場材料和設備進場檢驗、存放與治理鋼筋、砂、石、水泥等半成品治理方法合同質量要求簡述：工程質量達到合同約的質量標準，質量標準的評定以國家或行業的質量驗收評定標準為依據。監理（建設）單位檢查結論：總監理工程師（建設單位項目負責人）：年月日講明：本表由監理（建設）單位填寫，必須在工程開工前填寫以上內容，報質監審查后方可開工。地基與基礎分部工程驗收記錄（橋梁工程部分）序號項目份數驗收意見1分項工程驗收記錄2圖紙會審、設計變更、洽商記錄3原材料出廠合格證和進場復驗報告4施工試驗報告5見證檢測報告6施工記錄（含新工藝、新材料）7隱蔽工程驗收記錄8預制構件、預拌砼合格證9防水效果檢查記錄10地基基礎檢測報告11質量問題、事故的處理方案和驗收記錄實體觀感質量驗收驗收結論：參加驗收單位施工單位建筑師質量檢查員年月日質量（技術）部門負責人年月日設計單位項目負責人年月日監理單位總監理工程師年月日建設單位項目專業負責人年月日講明：本表驗收結論由建設（監理）單位依照驗收時各方一致意見如實填寫，各方責任主體均應簽字蓋章。墩臺分部工程驗收記錄（橋梁工程部分）序號項目份數驗收意見1檢驗批驗收記錄2圖紙會審、設計變更、洽商記錄3原材料出廠合格證和進場復驗報告4施工試驗報告5見證檢測報告6施工記錄（含新工藝、新材料）7隱蔽工程驗收記錄8質量問題、事故的處理方案和驗收記錄9安全和功能檢驗（檢測）報告實體觀感質量驗收驗收結論： 參加驗收單位施工總包單位建筑師質量檢查員年月日質量（技術）部門負責人年月日專業分包單位建筑師質量檢查員年月日質量（技術）部門負責人年月日設計單位項目負責人年月日監理單位總監理工程師年月日建設單位項目專業負責人年月日講明：本表驗收結論由建設（監理）單位依照驗收時各方一致意見如實填寫，各方責任主體均應簽字蓋章。蓋梁分部工程驗收記錄（橋梁工程部分）序號項目份數驗收意見1檢驗批驗收記錄2圖紙會審、設計變更、洽商記錄3原材料出廠合格證和進場復驗報告4施工試驗報告5見證檢測報告6施工記錄（含新工藝、新材料）7隱蔽工程驗收記錄8質量問題、事故的處理方案和驗收記錄9安全和功能檢驗（檢測）報告實體觀感質量驗收驗收結論： 參加驗收單位施工總包單位建筑師質量檢查員年月日質量（技術）部門負責人年月日專業分包單位建筑師質量檢查員年月日質量（技術）部門負責人年月日設計單位項目負責人年月日監理單位總監理工程師年月日建設單位項目專業負責人年月日講明：本表驗收結論由建設（監理）單位依照驗收時各方一致意見如實填寫，各方責任主體均應簽字蓋章。橋跨承重結構分部工程驗收記錄（橋梁工程部分）序號項目份數驗收意見1檢驗批驗收記錄2圖紙會審、設計變更、洽商記錄3原材料出廠合格證和進場復驗報告4施工試驗報告5見證檢測報告6施工記錄（含新工藝、新材料）7隱蔽工程驗收記錄8質量問題、事故的處理方案和驗收記錄9安全和功能檢驗（檢測）報告實體觀感質量驗收驗收結論： 參加驗收單位施工總包單位建筑師質量檢查員年月日質量（技術）部門負責人年月日專業分包單位建筑師質量檢查員年月日質量（技術）部門負責人年月日設計單位項目負責人年月日監理單位總監理工程師年月日建設單位項目專業負責人年月日講明：本表驗收結論由建設（監理）單位依照驗收時各方一致意見如實填寫，各方責任主體均應簽字蓋章。橋面系分部工程驗收記錄（橋梁工程部分）序號項目份數驗收意見1檢驗批驗收記錄2圖紙會審、設計變更、洽商記錄3原材料出廠合格證和進場復驗報告4施工試驗報告5見證檢測報告6施工記錄（含新工藝、新材料）7隱蔽工程驗收記錄8質量問題、事故的處理方案和驗收記錄9安全和功能檢驗（檢測）報告實體觀感質量驗收驗收結論： 參加驗收單位施工總包單位建筑師質量檢查員年月日質量（技術）部門負責人年月日專業分包單位建筑師質量檢查員年月日質量（技術）部門負責人年月日設計單位項目負責人年月日監理單位總監理工程師年月日建設單位項目專業負責人年月日講明：本表驗收結論由建設（監理）單位依照驗收時各方一致意見如實填寫，各方責任主體均應簽字蓋章。附屬結構分部工程驗收記錄（橋梁工程部分）序號項目份數驗收意見1檢驗批驗收記錄2圖紙會審、設計變更、洽商記錄3原材料出廠合格證和進場復驗報告4施工試驗報告5見證檢測報告6施工記錄（含新工藝、新材料）7隱蔽工程驗收記錄8質量問題、事故的處理方案和驗收記錄9安全和功能檢驗（檢測）報告實體觀感質量驗收驗收結論： 參加驗收單位施工總包單位建筑師質量檢查員年月日質量（技術）部門負責人年月日專業分包單位建筑師質量檢查員年月日質量（技術）部門負責人年月日設計單位項目負責人年月日監理單位總監理工程師年月日建設單位項目專業負責人年月日講明：本表驗收結論由建設（監理）單位依照驗收時各方一致意見如實填寫，各方責任主體均應簽字蓋章。路床驗收記錄序號項目施工單位自檢情況監理（建設）單位核查情況1質量評定資料2工程定位測量放線記錄3土質4管道回填5軸線6±0.00標高7絕對標高8坡度9幾何尺寸驗收結論：參加驗收單位施工單位質量檢查員項目經理質量（技術）部門負責人年月日勘察單位項目負責人年月日設計單位項目負責人年月日監理單位總監理工程師年月日建設單位項目負責人年月日注：本表驗收結論由建設（監理）單位依照驗收時各方一致意見如實填寫。道路基層施工驗收記錄序號項目資料份數施工單位自查情況監理建設單位核查情況1質量評定資料2質量操縱資料材料質保書及復檢報告施工試驗報告施工記錄隱蔽工程驗收記錄基層檢測報告3見證檢測報告4軸線、標高、幾何尺寸5坡度6厚度7質量事故調查處理文件驗收結論：參加驗收單位施工單位質量檢查員項目經理質量（技術）部門負責人年月日設計單位項目負責人年月日監理單位總監理工程師年月日建設單位項目負責人年月日注：本表驗收結論由建設（監理）單位依照驗收時各方一致意見如實填寫。道路面層施工驗收記錄序號項目資料份數施工單位自查情況監理建設單位核查情況1質量評定資料2質量控制資料圖紙會審、變更、商洽記錄原材料出廠合格證及進場檢（試）驗報告施工試驗報告面層檢測報告工序、部位、驗收記錄新材料、新工藝施工記錄3見證檢測報告4軸線、標高、幾何尺寸5倉底、清理6厚度、坡度7周圍連接8觀感質量檢查評價9質量事故調查處理文件驗收結論：參加驗收單位施工單位質量檢查員項目經理質量（技術）部門負責人年月日設計單位項目負責人年月日監理單位總監理工程師年月日建設單位項目負責人年月日注：本表驗收結論由建設（監理）單位依照驗收時各方一致意見如實填寫。排水（雨水）管地槽驗收記錄序號項目資料份數施工單位自檢情況監理(建設)單位核查情況1質量評定資料2工程定位測量放線記錄3土質4軸線5+0.00標高6絕對標高7幾何尺寸8縱向坡度驗收結論：參加驗收單位施工單位質量檢查員項目經理質量（技術）部門負責人年月日勘察單位項目負責人年月日設計單位項目負責人年月日監理單位總監理工程師年月日建設單位項目負責人年月日注：本表驗收結論由建設（監理）單位依照驗收時各方一致意見如實填寫。管道安裝驗收記錄序號項目資料份數施工單位自檢情況監理(建設)單位核查情況1質量評定資料2工程定位測量放線記錄3土質4軸線5+0.00標高6絕對標高7幾何尺寸8縱向坡度驗收結論：參加驗收單位施工單位質量檢查員項目經理質量（技術）部門負責人年月日設計單位項目負責人年月日監理單位總監理工程師年月日建設單位項目負責人年月日注：本表驗收結論由建設（監理）單位依照驗收時各方一致意見如實填寫。檢查井、雨水井驗收記錄序號項目資料份數施工單位自檢情況監理（建設）單位核查情況1質量評定資料2砌筑情況3內外粉情況4井蓋選用情況驗收結論：參加驗收單位施工單位質量檢查員項目經理質量（技術）部門負責人年月日設計單位項目負責人年月日監理單位總監理工程師年月日建設單位項目負責人年月日注：本表驗收結論由建設（監理）單位依照驗收時各方一致意見如實填寫。()工程驗收記錄序號項目資料份數施工單位自檢情況監理(建設)單位核查情況1質量評定資料2質量操縱資料3檢測或測試結果4要緊功能檢驗5觀感質量評價6質量事故處理驗收結論：參加驗收單位施工單位質量檢查員項目經理質量（技術）部門負責人年月日設計單位項目負責人年月日監理單位總監理工程師年月日建設單位項目負責人年月日注：本表驗收結論由建設（監理）單位依照驗收時各方一致意見如實填寫。工程竣工報告工程名稱工程造價萬元施工單位項目經理開工日期竣工日期工程量完成情況：施工單位竣工質量檢查情況：項目經理（簽字）：質量（技術）部門負責人（簽字）：年月日年月日監理單位竣工質量檢查情況：施工單位法人代表：單位（公章）年月日總監理工程師：單位（公章）年月日講明：本表由施工單位填寫，監理單位審查，報建設單位。工程質量評估報告總監理工程師(簽字)：單位負責人（簽字）：單位（公章）年月日本表由監理單位在工程竣工驗收前填寫。《工程質量評估報告》應包括：法律、法規和工程建設強制性標準執行情況；施工方企業標準的執行情況及治理體系的運行情況；分項、分部、單位工程驗收情況；工程分包情況；質量問題及事故處理情況；新技術應用情況；施工、監理合同履行情況；勘察、設計單位配合情況；設計功能、指標實現情況；工程檔案整理情況等。對整個工程的質量是否達到合同質量條款的規定提出明確意見。工程勘察單位質量檢查意見現場察看情況第一次勘驗情況：勘驗人員：年月日第二次勘驗情況：勘驗人員：年月日地基評價及地基處理建議：勘察項目負責人（簽字）：單位負責人（簽字）：單位（公章）年月日講明：本表由勘察單位對勘察報告質量、設計單位是否依據勘察報告進行設計、實際地質條件與勘察報告是否符合、勘察問題的處理情況等進行檢查評價。工程設計單位質量檢查意見要緊設計變更：事故（問題）處理方案及實施情況：基礎、主體質量評價：工程質量評價：設計項目負責人（簽字）單位負責人（簽字）單位（公章）年月日工程竣工驗收條件檢查情況序號內容檢查情況1完成工程設計和合同約定的各項內容2工程竣工報告3工程質量評估報告4勘察質量檢查意見5設計單位檢查意見6工程竣工總結7技術檔案和施工治理資料是否完整8工程使用的要緊建材、構配件和設備的進場試驗報告9工程質量檢測和功能性試驗資料10建設單位按合同約定支付工程款11施工單位簽署了《工程質量保修書》（示范文本）12規劃驗收認可文件13檔案驗收認可文件14建設行政主管部門及工程質量監督機構責令整改的問題全部整改完畢15其它建設單位意見：建設單位項目負責人（簽字）：單位（公章）：年月日講明：本表由建設單位檢查填寫，意見欄應注明是否具備竣工驗收條件。工程竣工總結建設單位項目負責人(簽字)：單位負責人（簽字）：單位（公章）年月日《工程竣工總結》應包括：在工程建設各環節執行法律、法規和工程建設強制性標準的情況；工程合同履行情況；規劃、檔案等規定落實情況；設計功能、指標實現情況等。單位（子單位）工程質量操縱資料核查記錄（橋梁部分）工程名稱施工單位序號資料名稱份數核查意見核查人1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2工程定位測量、交樁、放線、復核記錄3施工組織設計、施工方案及審批記錄4原材料出廠合格證書及進場檢（試）驗報告5成品、半成品出廠合格證及試驗報告6施工試驗報告及見證檢測報告7隱蔽工程驗收記錄8施工記錄9工程質量事故及事故調查處理資料10分項、分部工程質量驗收記錄11新材料、新工藝施工記錄12竣工圖檢查結論：施工單位項目經理：總監理工程師：（建設單位項目負責人）年月日年月日單位（子單位）工程觀感質量檢查記錄序號項目抽查質量狀況質量評價好一般差1墩柱表面無孔洞露筋蜂窩麻面；預制安裝混凝土柱與基礎連接處必須接觸嚴密231蓋梁表面無孔洞露筋蜂窩麻面23混凝土梁結構表面應無孔洞、露筋、蜂窩，麻面和寬度超過0.15mm的收縮裂縫。41橋臺結構表面應無孔洞、露筋、蜂窩，麻面231支座支座與梁底及墊石之間必須密貼，間隙不得大于0.3mm防腐層涂抹均勻，無空鼓起皮234561系梁結構表面應無孔洞、露筋、蜂窩，麻面和寬度超過0.15mm的收縮裂縫。2拱部拱圈外形輪廓應清晰、圓順，結構表面應平坦、無孔洞、露筋、蜂窩，麻面和寬度超過0.15mm的收縮裂縫。1橋面1水泥混凝土橋面鋪裝層表面應堅實、平坦，無裂縫，并應有足夠的粗糙度；面層伸縮縫應直順，灌縫密實2瀝青混凝土橋面鋪裝層表面應堅實、平坦、無裂紋、松散、油包、麻面3橋面鋪裝層與橋頭路接茬應緊密、直順21防撞設施1欄桿和防撞其線形應流暢，平順，伸縮縫必須全部貫穿，并與主梁伸縮縫相對應2混凝土結構表面不得有孔洞，露筋，蜂窩，麻面，缺棱，掉角等缺陷234561排水設施泄水管應暢通無阻，管道安裝牢固可靠，與鋪裝層及防水層之間應結合密實，無滲漏現象；金屬泄水管應做防腐處理，不得漏涂，剝落，返銹234伸縮縫錨固部位的混您土強度表面應平坦，與路面銜接應平順，伸縮縫裝置應無滲漏，無變形，伸縮縫應無堵塞56781欄桿/扶手線形應流暢，平順，伸縮縫必須全部貫穿并與主梁伸縮縫對應，金屬欄桿/扶手必須按設計要求做防護處理，不得漏涂，剝落，返銹2343橋臺護坡1干砌護坡邊口處應用較大石塊，封邊整齊牢固2栽砌卵石護坡，卵石應垂直與斜坡面，長徑立砌，石縫錯開，角基石應漿砌燈柱/照明橋上燈柱必須與橋面系混凝土預埋件連接牢固，燈桿必須做防腐處理且無漏涂，剝落，表面不得有氣泡，起皺，裂紋，毛刺5678單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及要緊功能抽查記錄（橋梁部分）工程名稱施工單位序號安全和功能檢查項目份數核查、抽查意見核查、抽查人1地基土承載力試驗記錄2基樁無損檢測記錄3鉆芯取樣檢測記錄4同條件養護試件試驗記錄5斜拉索張拉力振動頻率試驗記錄6索力調整檢測記錄7橋梁的動、靜載試驗記錄8橋梁工程竣工測量資料結論：施工單位項目經理：總監理工程師：（建設單位項目負責人）年月日年月日單位(子單位)工程質量操縱資料核查表工程名稱施工單位序號資料名稱份數核查意見1材質質量保證資料管節、管件、管道設備及管配件等；鋼材、焊材、水泥、砂石、橡膠止水圈、混凝土、磚、混凝土外加劑、鋼制構件、混凝土預制構件2施工檢測管道接口連接質量檢測（鋼管焊接無損探傷檢驗）；混凝土強度、砂漿強度、鋼筋焊接；回填壓實度；柔性管道環向變形檢測；不開槽施工土層加固、支護及施工變形等測量；3結構安全和施工功能性檢測管道位置及高程；管道及抽升泵站設備（或系統）調試、電氣設備電試；4施工測量操縱樁（副樁）、永久（臨時）水準點測量復核；施工放樣復核；竣工測量5施工技術治理施工組織設計（施工方案）、專題施工方案及批復；焊接工藝評定及作業指導書；圖紙會審、施工技術交底；設計變更、技術聯系單；質量事故（問題）處理；材料設備進場驗收，計量儀器校核報告；工程會議紀要；施工日記6驗收記錄驗收批、分項、分部（子分部）、單位（子單位）工程質量驗收記錄；隱蔽驗收記錄7施工記錄地基、基礎、底層等加固處理；混凝土澆筑；管道設備安裝；頂進；焊條烘焙8竣工圖結論：施工項目經理：年月日結論：總監理工程師：年月日單位(子單位)工程觀感質量核查表工程名稱施工單位序號檢查項目抽查質量情況好中差1排水管管道平穩、直順2接口抹帶密實、飽滿、無裂縫、空鼓，不漏水3頂管接口平順密實，不脫落，4線性直順，坡度正確，不漏水5構件無破損6混凝土渠混凝土外觀密實墻、板無裂縫、蜂窩、漏筋，7坡度正確8變形縫貫穿、垂直9渠底無垃圾、雜物10檢查井井壁垂直，抹面壓光，無空鼓、裂縫11流槽平順，無倒流水，踏步牢固，位置正確12井框、井蓋無破損，安裝平穩13收水井內壁抹面平坦，不得起殼、裂縫；14井內無雜物、垃圾15井蓋完整無損，安裝平穩觀感質量綜合評價結論：施工項目經理：年月日結論：總監理工程師：年月日工程竣工報告工程名稱結構類型工程造價萬元工程規模開工日期完工日期工程量完成情況：施工單位竣工質量檢查情況：建筑師（簽字）：質量（技術）部門負責人（簽字）：年月日年月日監理單位竣工質量檢查情況：企業法人（簽字）：單位（公章）年月日總監理工程師（簽字）：單位（公章）年月日講明：本表由施工單位填寫，監理單位審查，報建設單位。工程質量評估報告總監理工程師（簽字）：單位負責人（簽字）：單位（公章）年月日講明：本表由監理單位在工程竣工驗收前填寫。《工程質量評估報告》應包括：法律、法規和工程建設強制性標準執行情況；施工方企業標準的執行情況及質量治理體系的運行情況；分項、分部、單位工程驗收情況；工程分包情況；質量問題及事故處理情況；新技術應用情況；施工、監理合同履行情況；勘察、設計單位配合情況；設計功能、指標實現情況；工程檔案整理情況等。對整個工程的質量是否達到合同質量條款的規定提出明確意見。工程勘察單位質量檢查意見現場察看情況第一次察看情況：勘驗人員：年月日第二次察看情況：勘驗人員：年月日地基評價及地基處理建議：勘察項目負責人（簽字）：單位負責人（簽字）：單位（公章）年月日講明：本表由勘察單位對勘察報告質量、設計單位是否依據勘察報告進行設計、實際地質條件與勘察報告是否符合、勘察問題的處理情況等進行檢查評價。工程設計單位質量檢查意見要緊設計變更：事故（問題）處理方案及實施情況：基礎、主體質量評價：工程質量評價：設計項目負責人（簽字）：單位負責人（簽字）：單位（公章）年月日講明：本表由設計單位對設計質量、設計變更通知單、參加過程驗收情況、施工中設計問題處理情況、質量事故技術處理方案落實情況、設計功能、設計意圖、指標實現情況等進行檢查評價。工程竣工總結建設單位項目負責人（簽字）：單位負責人