膝關節前交叉韌帶損傷主講人：黃世嘉AnteriorCruciateLigamentInjury前交叉韌帶是膝關節重要的前向穩定結構，斷裂后可以產生明顯的膝關節不穩，嚴重影響膝關節功能，如果不及時治療，關節出現反復扭傷，容易引起關節軟骨、半月板等重要結構的損害，導致關節過早老化和骨關節病的發生。起點：股骨外髁髁間凹面的后內側部分止點：脛骨髁間隆突之間及其前側的坡面與內、外側半月板前角之間作用：1.防止脛骨相對于股骨的

前移2.對抗膝關節過伸3.在伸直時，有一定的限制旋轉及內外翻的作用解剖發病機制前十字韌帶斷裂的主要原因是運動損傷，約占70%以上。另外，非運動損傷，包括交通傷，生產生活意外傷，約占27%損傷機制屈膝外翻傷外旋傷過伸傷80%的運動相關撕裂是非接觸性的，而且發生在旋轉運動或跳躍降落時癥狀表現新鮮傷：關節腫脹，疼痛，關節伸屈功能受限陳舊性：關節松弛不穩定，運動中膝關節易反復扭傷韌帶撕裂時伴有撕裂聲和關節錯動感影像學表現X片一般顯示正常，前叉韌帶附著部撕脫性骨折MRI是最為有效的放射學診斷技術，準確率約70%-100%體格檢查前抽屜試驗Lachman試驗韌帶損傷的分度韌帶損傷分三度一度為少量韌帶纖維撕裂，伴局部壓痛但無關節不穩二度有較多韌帶纖維撕裂，伴有功能障礙和關節反應，伴有輕到中度關節不穩三度為韌帶完全斷裂，并有明顯關節不穩----美國醫學會運動醫學委員會治療方案一度扭傷僅為對癥治療，通常數天后可恢復全部活動二度扭傷可采取保守治療，但需要保護韌帶，可采取功能性之舉來限制活動并提供保護三度扭傷手術治療通常優于保守治療治療方案前交叉韌帶完全斷裂的最佳治療方案是手術重建前交叉韌帶可以選用的移植物材料包括：自體材料，如腘繩肌腱、自體髕腱等，效果最佳。如果多根韌帶同時損傷可以考慮加用異體肌腱或人工韌帶等ACL重建步驟可以簡單分為：

1）取腱

2）移植物準備及測量

3）脛骨端定位

4）脛骨端鉆取隧道

5）股骨端定位

6）股骨端鉆取隧道

7）移植物傳遞

8）移植物固定腘繩肌移植物

脛骨端定位、鉆取隧道正確的脛骨隧道位置

位置的趨勢是向后發展目前普遍采用的位置是：ACL脛骨殘端中點的后側1）脛骨瞄準器可以設置多種角度.醫生的喜好和病人的實際情況將決定這個角度的大小.2）脛骨瞄準器一般最常設定的角度是55度角度越大則脛骨隧道的長度越長3）脛骨突起垂直線往內側1-2cm及關節面下2-2.5CM4）放置瞄準器在正確的部位(保持瞄準臂與脛骨平臺平行)5）通過取韌帶的切口放置瞄準管.6）鎖定閥盤,鎖定瞄準管脛骨隧道鉆取脛骨隧道鉆取用2.4的鉆尖導針及適當大小的鉆頭共同鉆取脛骨隧道.在鉆的時候,在頂端要非常的小心,防止導針及鉆頭切割或撕裂PCL股骨隧道鉆取一般為經過脛骨隧道，于髁間窩后方，10點或2點的位置股骨隧道鉆取脛骨隧道入口位置對股骨隧道長度的影響。不同屈膝度移植物的固定股骨端采用Endobutton脛骨端采用擠壓螺釘固定爭論ACL重建的時機選擇應考慮三個主要因素并加以平衡。延遲ACL重建后半月板和軟骨損傷的發生率增加早期ACL重建導致關節纖維化的風險增加延遲手術時由于不活動導致肌肉力量喪失早期重建還是延時重建？早期重建還是延時重建？一項大型回顧性分析提示，受傷后一周內接受手術患者，52%出現了5°的活動度下降，而相對于第2到3周再接受手術者只有17%。提示早期手術易引起關節纖維化-------ShelbourneKD,WilckensJH,MollabashyA,DeCarloM.Arthrofibrosisinacuteanteriorcruciateligamentreconstruction.Theeffectoftimingofreconstructionandrehabilitation.AmJSportsMed1991;19:332-336.爭論早期重建還是延時重建？另外，有研究指出，術前的股四頭肌的肌力對于患者術后康復十分重要。結果發現，術前股四頭肌力量不足20%是臨床預后差的最重要的預測因素之一，當存在力量不足時，在術后兩年內可減少約15%。----EitzenI,HolmI,RisbergMA.Preoperativequadricepsstrengthisasignificantpredictorofkneefunctiontwoyearsafteranteriorcruciateligamentreconstruction.BrJSportsMed2009;43:371-376.爭論爭論移植物的選擇現常用的自體移植主要為腘繩肌和髕韌帶移植，以及異體移植物移植物的選擇爭論

髕韌帶腘繩肌優點不足高強度，再斷裂幾率低，愈合及重構較快，關節穩定性好切口小，取腱對關節功能影響小，腘繩肌再生時間快膝關節疼痛發生率較高，增加術后OA幾率，髕韌帶術后粘連引起屈伸功能障礙較易出現隧道擴寬，膝關