中醫病歷書寫基本規范

第一章基本要求

第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、

符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和

住院病歷。

第二條中醫病歷書寫是指醫務人員通過望、聞、問、切及

查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，

并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規

廿

氾。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的

病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應

當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式

中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，中醫術語的使用依

照相關標準、規范執行。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，

語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字

上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不

得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員

簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫

療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況

認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采

用24小時制記錄。

第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷,

其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。

中醫治療應當遵循辨證論治的原則。

第十一條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應

當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力

時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其

授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及

時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關

情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記

錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者

的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內容及要求

第十二條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門

（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影

像檢查資料等。

第十三條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性

別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥

物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單

位或住址、藥物過敏史等項目。

第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病

歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現

病史、既往史，中醫四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔

助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、中醫四診

情況，必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和

醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十五條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診

時及時完成。

第十六條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察

期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明

扼要，并注明患者去向。實施中醫治療的，應記錄中醫四診、辨

證施治情況等。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）

診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及

要求執行。

第三章住院病歷書寫內容及要求

第十七條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病

程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊

檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢

查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十八條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過望、

聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納

分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、

24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時

內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成,

24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十九條入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀

況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、發病節氣、病史陳述

者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續

時間。

（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面

的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫問診，記錄目前

情況。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴

隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化,

以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥

狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描

述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，

以及演變發展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之

間的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，

在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥

名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5.發病以來一般情況：結合十問簡要記錄患者發病后的寒

熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可

在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既

往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、

輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、

酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射

性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、

有無子女等。女性患者記錄經帶胎產史，初潮年齡、行經期天數

、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及

生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似

疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）中醫望、聞、切診應當記錄神色、形態、語聲、氣息、

舌象、脈象等。

（七）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、

脈搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭

部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、

脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（A）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查

及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫

療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

（十）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分

析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查

病例應列出可能性較大的診斷。

（十一）書寫入院記錄的醫師簽名。

第二十條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再

次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入

院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續

時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進

行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

第二十一條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小

時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院

時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院

情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

第二十二條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小

時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入

院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶

救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十三條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和

診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況及

證候演變情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房

意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、

醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

中醫方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關規定執行。

病程記錄的要求及內容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師

書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病

程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、

診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助

檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發

現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出

初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；

并對下一步診治措施進行分析。診斷依據包括中醫辨病辨證依據

與西醫診斷依據，鑒別診斷包括中醫鑒別診斷與西醫鑒別診斷。

3.診療計劃：提出具體的檢查、中西醫治療措施及中醫調

護等。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常

性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試

用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時,

首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根

據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具

體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩

定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依

據等。

（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、

診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等

的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內

容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、理

法方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內

容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意

見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師

查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情

和理法方藥的分析及診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以

上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難

或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參

加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見

等。

（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交

班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的

記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應

當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容

包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、

入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注

意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室

醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的

記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患

者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室

醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、

轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主

訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉

科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所

作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日

期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療

經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記

錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當

在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變

化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術

職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

（九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的

各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當

在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步

驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，

術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其

他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫

師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和

會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情

況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意

見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會

診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診

結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫

師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。

申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病

情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施

手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前

查看患者相關情況等。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較

大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出

現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、

手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者

的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論

日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師

對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單

頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病

案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、

擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問

題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經

過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一

般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手

術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、

麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處

理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手

術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小

時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手

術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科

別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診

斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術

經過、術中出現的情況及處理等。

（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡

回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對

病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物

品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量

進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認

并簽字。

（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血

液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清

點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案

號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清

點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后

即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、

手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀

察的事項等。

（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對

術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單

頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病

案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是

否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并

填寫日期。

（二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情

況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入

院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、

出院情況、出院醫囑、中醫調護、醫師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療

和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包

括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點

記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡

時間應當具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師

主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、

主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持

人小結意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和

病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病

危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括

患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記

錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、

護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

采取中醫護理措施應當體現辨證施護。

第二十四條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知

擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。

內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、

手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

第二十五條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知

擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文

書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、

擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生

影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可

能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽

名并填寫日期。

第二十六條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向

患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文

書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、

病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、

輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽

名并填寫日期。

第二十七條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢

查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相

關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包

括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風

險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十八條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，

由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫

療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病

情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份

交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十九條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。

醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案

號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、

醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑

時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當

準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，

應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨

水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要

下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即

刻據實補記醫囑。

第三十條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢

驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病

歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員

簽名或者印章等。

第三十一條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括

患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、

日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入

液量、體重、住院周數等。

第四章打印病歷內容及要求

第三十二條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打

印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本

規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

第三十三條醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字

號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印

的要求。

第三十四條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行

修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他

第三十五條中醫住院病案首頁應當按照《國家中醫藥管理

局關于修訂印發中醫住院病案首頁的通知》（國中醫藥發〔200

1〕6號）的規定書寫。

第三十六條特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例

實施細則》（1994年衛生部令第35號）有關規定執行。

第三十七條中西醫結合病歷書寫參照本規范執行。民族醫

病歷書寫基本規范由有關省、自治區、直轄市中醫藥行政管理部

門依據本規范另行制定。

第三十八條中醫電子病歷基本規范由國家中醫藥管理局

另行制定。

第三十九條本規范自2010年7月1日起施行。衛生部、

國家中醫藥管理局于2002年頒布的《中醫、中西醫結合病歷書

寫基本規范（試行）》（國中醫藥發〔2002〕36號）同時廢止。

中醫電子病歷基本規范（試行）

第一章總則

第一條為規范醫療機構中醫電子病歷管理，保證醫患雙方

合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管

理條例》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規,

制定本規范。

第二條本規范適用于醫療機構中醫電子病歷的建立、使

用、保存和管理。

第三條電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫

療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等

數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是

病歷的一種記錄形式。

使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規范所

稱的電子病歷。

第四條醫療機構電子病歷系統的建設應當滿足臨床工作

需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。

第二章中醫電子病歷基本要求

第五條中醫電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及

時、完整的原則。

第六條中醫電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，中醫

術語的使用依照相關標準、規范執行。要求表述準確，語句通順,

標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾

病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數字，記錄時

間應當采用24小時制。

第七條中醫電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子

病歷及其他電子醫療記錄。中醫電子病歷內容應當按照國家中醫

藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》執行，使用國家中醫藥管理

局統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。

第八條電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標

識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的

使用負責。

第九條醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各

項記錄等操作并予確認后，系統應當顯示醫務人員電子簽名。

第十條電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限

和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過

在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確

認。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷

次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

第十一條電子病歷系統應當為患者建立個人信息數據庫

（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單

位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、

聯系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫療記錄相對

應。

第十二條電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能。同

一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信

息不得復制。

第十三條電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護

制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病

歷。

第十四條電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服

務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包

括醫療費用分類查詢、手術分級管理、中醫臨床路徑管理、單病

種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理

用藥監控、藥物占總收入比例、中藥占藥物收入比例、中藥飲片

占藥物收入比例、中藥（飲片、成藥、醫院制劑）處方比例、中

藥飲片處方占門診處方總數的比例、采用非藥物中醫技術治療人

次占醫院門診總人次的比例等醫療質量管理與控制指標的統計，

利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療

質量，規范診療行為，提高醫院管理水平。

第三章實施中醫電子病歷基本條件

第十五條醫療機構建立電子病歷系統應當具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統的建

設、運行和維護。

（二）具備電子病歷系統運行和維護的信息技術、設備和設

施，確保電子病歷系統的安全、穩定運行。

（三）建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程，包括人

員操作、系統維護和變更的管理規程，出現系統故障時的應急預

案等。

第十六條醫療機構電子病歷系統運行應當符合以下要求：

（一）具備保障電子病歷數據安全的制度和措施，有數據備

份機制，有條件的醫療機構應當建立信息系統災備體系。應當能

夠落實系統出現故障時的應急預案，確保電子病歷業務的連續

性。

（二）對操作人員的權限實行分級管理，保護患者的隱私。

（三）具備對電子病歷創建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（四）電子病歷使用的術語、編碼、模板和標準數據應當符

合有關規范要求。

第四章中醫電子病歷的管理

第十七條醫療機構應當成立電子病歷管理部門并配備專

職人員，具體負責本機構門（急）診電子病歷和住院電子病歷的

收集、保存、調閱、復制等管理工作。

第十八條醫療機構電子病歷系統應當保證醫務人員查閱

病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。

第十九條患者診療活動過程中產生的非文字資料（CT、磁

共振、超聲等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入

電子病歷系統管理，應確保隨時調閱、內容完整。

第二十條門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫

師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。

第二十一條住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者

出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統一管理。

第二十二條對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情

同意書等醫療信息資料，可以采取措施使之信息數字化后納入電

子病歷并留存原件。

第二十三條歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存，必

要時可打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、

字體、格式