急診常見休克病人

的麻醉處理遵義醫學院附屬醫院麻醉科張益病例一12此處添加內容3胃腸外科80y女患，應腹痛原因，擬于全身麻醉下行剖腹探查術，術前心電圖正常，HR：85bpm。入室后發現HR：150-160bpm，有明顯房顫，清醒下行動脈穿刺測得，BP：110/56mmHg，血氣示：K+：2.8mmol/L給予普通麻醉誘導藥物后，BP下降致60/24mmHg，HR升至200-210bpm。此時患者發生了哪種休克？應如何處理？病例二12此處添加內容3ICU女患，50y，因腰背部蜂窩織炎，擬于全身麻醉下行膿腫切開引流術?；颊呷胧視r已行氣管插管，以多巴胺維持血壓，但血壓僅為55/27mmHg，HR：165bpm，SPO2測不出。此時患者發生了哪種休克？應如何處理？病例三12此處添加內容3胃腸外女患，31y，因消化道大出血擬于全身麻醉下行剖腹探查術，術中發現腸管內大量出血，出血部位不明；同時腸管內腫瘤與髂血管粘連，稍分離即大量出血，血壓一度降至45/20mmHg此時患者發生了哪種休克？應如何處理？12此處添加內容3一.休克的定義12此處添加內容3休克是一種臨床綜合征，由于組織血液灌流不足和細胞

供氧不足引起機體代謝障礙和細胞受損，最終導致重要器官

功能障礙多種因素可以引起休克麻醉醫師對休克病人的處置能力將直接影響搶救結果

神經源性過敏性感染性二.休克的分類心源性休克分類病因分類心源性血流分布性阻塞性低血容量性低血容量性血流動力學分類三.休克的病理生理12此處添加內容3共同基礎機體有效循環血容量減少組織灌注不足細胞代謝紊亂和功能受損繼發組織缺氧、無氧代謝、酸中毒、炎性介質激活、循環血容量重新分布、細胞損害、SIRS和MODS三.休克的病理生理

休克Ⅰ期休克早期代償期缺血性缺氧期休克Ⅱ期休克進展期失代償期淤血性缺氧期休克Ⅲ期難治期微循環衰竭期四.休克患者圍術期的監測12此處添加內容3一般監測精神狀態：反映病人的腦灌流，腦灌流不足就會出現意識改變皮膚溫度、色澤：反映病人的體表血液灌流情況脈率：脈率增快出現在血壓下降之前；是休克的早期診斷指標；常用脈

率/收縮壓計算休克指數。指數<0.5多表示無休克；>1.0～1.5有休克；>2.0

為嚴重休克四.休克患者圍術期的監測12此處添加內容3

一般監測血壓及脈壓：休克時血壓的變化并不十分敏感，這主要由于機體

的代償機制在起作用。通常以為，收縮壓<90nmHg、脈壓差

<20mmHg是休克存在的表現；血壓回升、脈壓差增大則是休克好

轉的征象。

尿量：尿量是反映腎血流灌注情況的指標四.休克患者圍術期的監測12此處添加內容3特殊監測中心靜脈壓(CVP)：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右

心排血功能之間的關系。正常參考值：4～12cmH2O肺毛細血管楔壓(PCWP)：經頸內靜脈將Swan-Ganz漂浮導管置人至肺動

脈及其分支，可分別測得肺動脈壓(PAP)和肺毛細血管楔壓(PCWP)。PAP

的正常值為10～22mmHg；PCWP的正常值為6～15mmHg。四.休克患者圍術期的監測12此處添加內容3

CVP動脈血壓原

因處理低低高正常低正常正常低血容量不足血容量輕度不足容量血管收縮，肺循環阻力大容量血管收縮，血容量不足或已心排血量降低快速補液擴容適當補液擴容強心藥、糾正酸中毒，給氧利尿輸入100～200ml，CVP不變或輕度下降。可增加補液量，如立即升高3～5cmH2O，說明容量足，必要時強心處理四.休克患者圍術期的監測12此處添加內容3

特殊監測

血常規：Hct和Hb

擴容治療及選擇液體成分的主要指標之一大出血引起的低血容量性休克：紅細胞數和紅細胞壓積顯著降低

嚴重脫水和失血漿引起的低血容量性休克，紅細胞及其壓積升高

Hb下降1g，失血量在400ml左右四.休克患者圍術期的監測12此處添加內容3

特殊監測動脈血氣分析及血清離子測定

PaO2：

80～100mmHg，反映氧供應情況PaCO2：

36～44mmHg，是通氣和換氣功能的指標，可作為呼吸

性酸中毒或堿中毒的診斷依據

BE：－3～+3，反映代酸或代堿

離子：Ca，K，Na等四.休克患者圍術期的監測12此處添加內容3

特殊監測動脈血乳酸鹽：

無氧代謝——高乳酸血癥監測乳酸變化有助于評估休克程度和復蘇趨勢正常值為0.6-1.7mmol/L，危重病人允許到2mmol/L乳酸鹽值越高，預后越差，若超過10mmol/L，幾乎無生存可能五.休克的診斷與鑒別診斷12此處添加內容3休克診斷標準：①有誘發休克的原因；②有意識障礙；③脈搏細速，超過100次/分鐘或不能觸知；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時間超過2秒鐘），皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量少于30ml/h或尿閉；⑤收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）；⑥脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）；⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項以及第②、③、④項中的兩項和第⑤、⑥、⑦項中的一項者，可診斷為休克。五.休克的診斷與鑒別診斷12此處添加內容3鑒別診斷：需與體質性低血壓及體位性低血壓鑒別不同休克的鑒別：可根據病因鑒別六.休克患者的麻醉12此處添加內容31.術前準備：個體化處理搶救性手術：盡快手術；建立多條靜脈通路；出血未得到控制前，不必強行大量輸血將血壓恢復至完全正常水平非搶救性手術：了解病人術前基本情況及診療經過（特別是血管活性藥物的運用），對并存疾患做出相應處理，爭取初步糾正休克狀態及作好相應搶救準備后再開始麻醉六.休克患者的麻醉12此處添加內容3局部浸潤和神經阻滯適用于高危休克+小范圍手術休克患者因低蛋白血癥對局部麻醉藥的耐受性降低椎管內麻醉休克未糾正前禁止使用椎管內麻醉全身麻醉最常用，特別適用于1.意識模糊，合作欠佳2.危重休克3.飽胃病人2.麻醉方式選擇六.休克患者的麻醉12此處添加內容33.麻醉誘導、維持麻醉誘導可采用芬太尼加肌松藥聯合小量咪達唑侖、依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉誘導麻醉維持以阿片類和鎮靜藥相結合，必要時吸入低濃度異氟烷或七氟烷加深麻醉。肌松藥可選用維庫溴銨、阿曲庫銨、泮庫溴銨等六.休克患者的麻醉12此處添加內容3

4.麻醉期間的循環管理麻醉前建立有創監測，及時觀察循環變化通過動脈血氣調節水電解質、酸堿平衡低血容量病人難以耐受足夠的麻醉深度，應在迅速糾正低血容量

同時逐漸加深麻醉，而不要被動地通過減淺麻醉來維持循環麻醉期間繼續抗休克治療應用血管收縮藥提升血壓要以犧牲組織灌注為代價，用藥后有可

能加重休克病人的代謝紊亂2024/8/27六.休克患者的麻醉12此處添加內容3

5.麻醉期間的呼吸管理解除呼吸道梗阻

有自主呼吸的病人，清潔口咽，吸出血塊或嘔吐物，結扎口腔內

活動性出血點，頭部后仰和托起下頜骨的手法，放置口咽或鼻咽

通氣道等氣管內插管

腦外深昏迷病人、休克、心跳驟停、全身衰竭、上消化道大出血、

飽胃腹脹等病人須盡早插管氣管切開

插管困難、有插管禁忌癥或需長時間控制或輔助呼吸者七.休克的治療12此處添加內容3

1.一般緊急治療體位：平臥位，必要時采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高

15°～20°，以利于呼吸和下肢靜脈回流同時保證腦灌注壓力保持呼吸道通暢，吸氧，必要時建立人工氣道，呼吸機輔助通氣注意保溫，高溫時盡量降溫及早建立靜脈通路，用藥維持血壓盡量保持病人安靜，避免人為的搬動七.休克的治療12此處添加內容3

2.病因治療治療原則：盡快恢復有效循環血量，對原發病灶作手術處理。即使有時病情尚未穩定，為避免延誤搶救的時機，仍應在積極抗

休克的同時進行針對病因的手術。七.休克的治療12此處添加內容33.擴充血容量：恢復組織灌注絕對+相對：輸注量可稍大，即使心源性休克有時也不能過于嚴格地控制入量，需在

有創監測下精密進行擴容劑的選擇：

“缺什么補什么”兼顧晶膠比嚴格掌握輸血指針七.休克的治療12此處添加內容3

4.糾正酸堿及電解質失衡：根據血氣結果代酸補堿公式：5%NaHCO3(ml)=BE×kg×0.4補鉀公式：所需10%kcl（ml）=（期望值-實測值）×kg×0.3/1.34補鈣？七.休克的治療12此處添加內容3

5.血管活性藥物的運用：分類縮血管藥物休克早期可短期維持重要臟器灌注，不宜長久使用，從最小劑量和最低濃度開始。常用藥物有間羥胺（阿拉明）、多巴胺、去氧腎上腺素（新福林）、去甲腎上腺素擴血管藥物擴張毛細血管前括約肌，以利于組織灌流，適用于擴容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉，交感神經活動亢進，CO下降，有心衰及有肺動脈高壓者。常用的藥物有硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明（芐胺唑啉）、東莨菪堿等七.休克的治療12此處添加內容3

5.血管活性藥物的運用：原則液體復蘇后CI仍低于4.5L/min.m-2或MAP低于70mmHg時考慮應

用正性肌力藥。首選多巴胺，由小劑量（2~4μg/kg.min-1）開始用藥后血壓升高而心排量低于目標水平時可酌情應用血管擴張藥血壓和心排量均不能達標建議聯合應用多巴酚丁胺和去甲腎上腺素七.休克的治療12此處添加內容3

5.血管活性藥物的運用：方法基本公式：藥物劑量(mg)

=

患者體重(

kg)

×3

(mg·kg

-1)

3為系數，可根據不同的配藥濃度，對系數進行簡單衍化，以滿足

臨床用藥的需要計算出的血管活性藥物一般均稀釋至50

mL微泵速度1

mL/

h

即為1μg/(kg·min

-1)要想熟練掌握血管活性藥物的運用，請到體位房間觀摩學習！七.休克的治療12此處添加內容3

6.一些特殊休克的治療

心源性休克原因：心肌梗塞最常見特點：對輸液治療無效的頑固性低血壓治療：維持理想前負荷

適當使用正性肌力藥和血管活性藥

必要時應用主動脈內球囊反搏輔助循環

盡早介入或手術治療七.休克的治療12此處添加內容3

6.一些特殊休克的治療

血流分布性休克原因：感染性、神經源性、過敏性、內分泌性特點：血管阻力降低和心臟充盈減少而心排出量增加或降低治療：治療或清除感染源應用有效抗生素液體復蘇以恢復有效灌注壓（目標MAP70~80mmHg）血管活性藥物大劑量激素、前列腺素合成抑制劑、抗內毒素治療七.休克的治療12此處添加內容3

6.一些特殊休克的治療

阻塞性休克原因：對正常循環血流的機械梗阻造成全身灌注減少，常見如心包

填塞，張力性氣胸等特點：頸靜脈擴張、心音低鈍、奇脈、低血壓治療：病因治療八.休克常見并發癥的防治12此處添加內容3

1.手術野廣泛滲血——DIC休克晚期病人出現傷口廣泛滲血，實驗室檢查出現plt<10×109/L、纖維蛋

白原<1.5g/L、INR>1.25、血清FDP>20mg/L、3P試驗陽性。

以上五項任何三項陽性應高度懷疑發生彌散性血管內凝血（DIC）治療：處理原發癥：如感染

改善微循環：擴容；解除血管痙攣；糾正電解質與酸堿平衡紊亂：

針對性治療：早期肝素抗凝