偏頭痛的診斷與治療1編輯課件

流行病學偏頭痛的一年患病率：西方國家較高德國：28%；美國：8-12%；日本：8%

中國大陸：986/10萬12％男女患病比例為1:3平均每月發作2~4天；10%的患者每周發作3天以上。在WHO列出的因殘疾造成生命年丟失的常見原因中，偏頭痛位居第12位。2編輯課件神經內科醫師門診第一次主訴為頭痛的患者(2004)(臺灣）神經科醫師診斷N=755偏頭痛診斷的比例3編輯課件偏頭痛的分類及診斷標準4編輯課件偏頭痛的IHS分類1.偏頭痛

1.1無先兆性偏頭痛

1.2先兆性偏頭痛

1.2.1有偏頭痛頭痛的典型先兆

1.2.2無偏頭痛頭痛的典型先兆

1.2.3無頭痛的典型先兆

1.2.4家族性偏癱性偏頭痛

(FHM)

1.2.5散發的偏癱性偏頭痛

1.2.6基底型偏頭痛

5編輯課件偏頭痛的IHS分類（續一）

1.3通常為偏頭痛前驅的兒童周期綜合征

1.3.1周期性嘔吐

1.3.2腹型偏頭痛

1.3.3良性兒童發作性眩暈

1.4視網膜性偏頭痛

1.5偏頭痛的合并癥

1.5.1慢性偏頭痛

1.5.2偏頭痛持續狀態

1.5.3無梗塞性持續先兆

1.5.4偏頭痛性梗塞

1.5.5偏頭痛誘發的癲癇發作

6編輯課件偏頭痛的IHS分類（續二）

1.6

很可能的偏頭痛

1.6.1很可能的無先兆性偏頭痛

1.6.2很可能的先兆性偏頭痛

1.6.5很可能的慢性偏頭痛

7編輯課件眼肌麻痹型偏頭痛

眼肌麻痹性偏頭痛已經從第1章.偏頭痛中移到第13章.顱神經痛和與中樞疾患有關的面痛。13.17眼肌麻痹型偏頭痛A.至少兩次發作滿足標準BB.

偏頭痛樣頭痛發作同時或四日內發生第三、第四和/或第六腦神經中一條或多條輕癱適當的檢查排除眼窩組織和后窩損傷

8編輯課件1.1無先兆偏頭痛的診斷標準A.至少5次發作符合標準B—DB.頭痛發作持續4～72小時（未治療或治療不成功）C.頭痛至少具備以下特點中的2條：1.單側2.搏動性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動可以加劇或造成避免日常體力活動（如散步或爬樓梯）9編輯課件1.1無先兆偏頭痛的診斷標準（續一）D.在頭痛期間至少具備以下中的1條：

1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲

E.不歸因于其他疾患

10編輯課件1.2先兆性偏頭痛的診斷標準A.至少2次發作符合標準BB.偏頭痛先兆符合標準B和C，衍生形式 1.2.1～1.2.6中一條C.不歸因于其他疾患

11編輯課件1.2.1有偏頭痛頭痛的典型先兆A.至少2次發作符合標準B~DB.先兆包括至少以下一條，但是沒有運動障礙：1.完全可恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如點狀、色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復的言語困難C.至少符合以下2條：1.雙側視覺癥狀和/或單側感覺癥狀2.至少一個先兆癥狀逐漸發展時間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現≥5分鐘3.每個癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘12編輯課件1.2.1有偏頭痛頭痛的典型先兆（續一）D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內 出現符合無先兆性偏頭痛的B-D標準 的頭痛E.不歸因于其他疾患

13編輯課件1.2.2

無偏頭痛頭痛的典型先兆

A.至少2次發作符合標準B~DB.先兆包括至少以下一條，但是沒有運動障礙：1.完全可恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復的言語障礙C.至少符合以下2條：1.雙側視覺癥狀和/或單側感覺癥狀2.至少一個先兆癥狀逐漸發展時間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現≥5分鐘3.每個癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘14編輯課件1.2.2無偏頭痛頭痛的典型先兆（續一）D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內出現不符合無先兆性偏頭痛的B-D標準的頭痛E.不歸因于其他疾患15編輯課件1.2.3無頭痛的典型先兆A.至少2次發作符合標準B~DB.先兆包括至少以下一條，伴或不伴語言障礙，但是沒有運動障礙：1.完全可恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）C.至少符合以下2條：1.雙側視覺癥狀和/或單側感覺癥狀2.至少一個先兆癥狀逐漸發展時間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現≥5分鐘3.每個癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘16編輯課件1.2.3無頭痛的典型先兆

（續一）D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內 不出現頭痛E.不歸因于其他疾患17編輯課件1.2.4家族性偏癱性偏頭痛（FHM）A.至少2次發作符合標準B~CB.先兆包括完全可恢復的活動力弱，至少以下一條：1.完全可恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復的言語障礙C.至少符合以下2條：1.至少一個先兆癥狀逐漸發展時間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現≥5分鐘18編輯課件1.2.4家族性偏癱性偏頭痛（FHM）（續一）2.每個癥狀≥5分鐘并且≤24小時3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內出現符合1.1無先兆性偏頭痛的B-D標準的頭痛D.符合標準A-E的發作至少有一度或二度的相關性E.不歸因于其他疾患

19編輯課件1.2.5

散發性偏癱性偏頭痛A.至少2次發作符合標準B~CB.先兆包括完全可恢復的活動力弱，至少以下一條：1.完全可恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復的言語障礙C.至少符合以下2條：1.至少一個先兆癥狀逐漸發展時間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現≥5分鐘20編輯課件1.2.5散發性偏癱性偏頭痛

（續一）2.每個癥狀≥5分鐘并且≤24小時3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內出現符合1.1無先兆性偏頭痛的B-D標準的頭痛D.符合標準A-E的發作沒有一度或二度的相關性E.不歸因于其他疾患

21編輯課件1.2.6基底型偏頭痛A.至少2次發作符合標準B~DB.先兆包括以下可完全恢復的癥狀中至少2條，但是沒有活動力弱：1.構音障礙2.眩暈3.耳鳴4.聽覺遲鈍5.復視6.同時在雙眼顳側和鼻側區域的視覺癥狀7.共濟失調22編輯課件1.2.6基底型偏頭痛（續一）8.意識水平的下降9.同時雙側感覺異常C.至少符合以下1條：1.至少一個先兆癥狀逐漸發展時間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現≥5分鐘2.每個癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內出現符合1.1無先兆性偏頭痛的B-D標準的頭痛E.不歸因于其他疾患

23編輯課件1.3可能為偏頭痛前驅的兒童 周期綜合征

1.3.1周期性嘔吐A.至少5次發作符合標準B和CB.周期性發作，個別患者呈刻板性，強烈惡心 和嘔吐持續1小時至5天C.發作期間嘔吐至少4次/小時至少1小時D.2次發作間期癥狀完全緩解E.不歸因于其他疾患

24編輯課件1.3.2

腹型偏頭痛A.至少5次發作符合標準B－DB.腹部疼痛發作持續1－72小時（未治療或治 療不成功）C.腹部疼痛具備以下所有特點：1.位于中線、臍周或難以定位2.性質為鈍痛或‘justsore’3.程度為中度或重度D.腹痛期間有以下至少2項:1.食欲減退25編輯課件1.3.2腹型偏頭痛（續一）2.惡心3.嘔吐4.蒼白E.不能歸于另一種疾病

26編輯課件1.3.3兒童良性陣發性眩暈A.符合標準B至少發作5次以上B.無先兆多次嚴重眩暈發作，數分鐘到 數小時后自行緩解。C.發作間期神經系統檢查和聽力、前庭 功能正常D.腦電圖正常27編輯課件1.4視網膜性偏頭痛A.符合標準B和C發作2以上B.發作期間檢查確認的單眼完全可逆性陽性和 /或陰性視覺現象（如閃光、暗點或失明） 或患者描述的單眼視野缺損（正確指導下）C.符合無先兆偏頭痛診斷標準B-D的頭痛，并 在視覺癥狀期間開始或60分鐘內發生。D.發作間期眼科檢查正常E.不能歸于其它疾病

28編輯課件1.5偏頭痛并發癥

1.5.1慢性偏頭痛A.

符合1.1無先兆偏頭痛診斷標準C-D的頭痛，每月發作超過15天3個月以上B.不能歸于其它疾病

29編輯課件1.5.2偏頭痛持續狀態A.無先兆偏頭痛患者當前發作除持續時 間外與以前典型發作相同。B.頭痛有以下兩個特點:1.持續>72小時2.程度劇烈C.不能歸于其它疾病

30編輯課件1.5.3不伴腦梗塞的持續性先兆A.先兆偏頭痛患者當前發作除一種或更 多先兆癥狀持續超過1周外與以前典 型發作相同。B.不能歸于其它疾病

31編輯課件1.5.4偏頭痛性腦梗塞A.先兆偏頭痛患者當前發作除一種或更 多先兆癥狀持續超過60分鐘外與以前典型發作相同。B.神經影像學顯示相關區域缺血性梗塞灶C.不能歸于其它疾病

32編輯課件1.5.5偏頭痛誘發型癲癇

A.偏頭痛符合1.2先兆偏頭痛診斷標準B.癲癇在先兆偏頭痛發作期間或1小時以 內發作，符合癲癇發作某一類型診斷 標準。

33編輯課件1.6

可能偏頭痛

1.6.1可能的無先兆偏頭痛

A.發作符合1.1無先兆偏頭痛診斷標準A- D除1項外的全部B.不能歸于其它疾病

34編輯課件1.6.2可能的先兆偏頭痛

A.發作符合1.2先兆偏頭痛或其任何一 種亞型診斷標準A-D除1項外的全部B.不能歸于其它疾病35編輯課件1.6.5可能的慢性偏頭痛

A.頭痛符合1.1無先兆偏頭痛診斷標準C 和D，≥15天/月3個月以上B.不能歸于其它疾病，但有符合8.2藥物 濫用性頭痛任一亞型的診斷標準B的 藥物濫用不超過2個月

36編輯課件偏頭痛的誘發因素激素作用：月經來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療 飲食因素：酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、谷氨酸鈉、天冬氨酸、巧克力、過期的奶酪、誤餐 心理因素：緊張、應激釋放（周末或假期）、焦慮、生氣、抑郁行為和環境因素：耀光注視、閃爍的燈光、視力集中、熒光、氣味、天氣變化、高海拔 睡眠相關因素：睡眠不足、睡眠過多 復雜因素：頭部外傷、用力、疲勞 藥物作用：硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達嗪、雷尼替丁、雌激素

37編輯課件有先兆偏頭痛的臨床表現38編輯課件兒童的偏頭痛發作比成年人簡短和頻繁“單側”疼痛不是青春期偏頭痛的特點隨著年齡的增長轉變為單側，在青春期比兒童期更加頻繁小兒偏頭痛的特點39編輯課件“嚴重疼痛”是區分偏頭痛的特有標準，即使兒童指的不是嚴重疼痛。在偏頭痛發作期間，孩子經常停止玩耍，情緒發生改變，有時躺到黑暗中的床上。這些行為改變符合術語“日常體力活動加重”,提高診斷的準確性。

40編輯課件

兒童的偏頭痛發作可比成年人的簡短和頻繁，所以術語頭痛“時間長度”(IHS分類沒有提供發作持續時間少于2小時）應被修正，減少至1小時。“搏動性”疼痛不是兒童偏頭痛的特點，>15%的偏頭痛兒童，尤其是年齡小的，疼痛常為“壓迫性”或“脹痛”。“胃腸道癥狀”(主要是惡心和嘔吐)在兒童偏頭痛是比在成人更典型。41編輯課件診斷與鑒別診斷陽性診斷：臨床表現、家族史與器質性疾病鑒別與其他原發性頭痛鑒別42編輯課件IDMigraineTMScreener

快速診斷偏頭痛下列三項癥狀有其中兩項或以上頭痛伴隨惡心頭痛時覺得光線刺眼頭痛造成失能（須休息）敏感性81%,特異性75%陽性預測率=93.3%43編輯課件有關誘發實驗問題

誘發實驗如應用藥物利血平、組胺、氟苯丙胺等，并不可靠，應該杜絕試用，治療性實驗也是不可取的。以往，醫生有時認為對麥角胺陽性反應是診斷偏頭痛的依據，而且現在也有很多醫生錯誤的認為，如果頭痛患者對舒馬曲普坦（sumatriptan）沒有反應，他/她就沒有患偏頭痛。但即使是應用最新型的5-HT1激動劑，也并不是對所有的發作有效，而且對藥物的反應從來不應該作為診斷標準。44編輯課件

鑒別診斷

常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮層下梗死和白質腦病（CADASIL）緊張型頭痛（TTH）藥物濫用性頭痛（Overuseheadache）叢集性頭痛（Clusterheadache）45編輯課件

CADASIL

notch3基因（19p13）突變

40%患者有先兆偏頭痛發作反復發作的缺血性卒中精神異常皮層下癡呆

MRI顯示多發腔隙性梗死和白質腦病46編輯課件47編輯課件發病機制

皮層擴散抑制（CSD）學說遺傳因素三叉神經神經血管學說

5-HT能神經元異常學說離子學說48編輯課件誘發因素49編輯課件先兆50編輯課件先兆51編輯課件Leao與CSDProfessorAristidesAzevedoPachecoLeaoA：刺激前記錄點的腦電活動，B-I：刺激后記錄點腦電活動連續記錄，J：記錄點腦電活動完全恢復52編輯課件CSD及典型的視覺先兆A：刺激前各點的腦電活動，B-K：刺激后各點的腦電活動，L：腦電活動完全恢復53編輯課件CSD、PAG與有先兆偏頭痛的頭痛之間的關系54編輯課件三叉血管系統反射55編輯課件

皮層擴散抑制（CSD）

有先兆偏頭痛作用機制－CSD對中腦、藍斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用－引起偏頭痛有關遞質的釋放（如NO、CGRP）－引起與痛覺過敏和疼痛有關基因的表達（如神經生長因子、環氧合酶2等）

56編輯課件關于CSD的最新研究光學內在信號成像(OIS)研究發現CSD發生前有皮層動脈血管直徑的顯著變化，靜脈無影響將K+顯微注射到貓皮層誘發CSD的同時用光學方法觀察小動脈的變化發現隨著缺血的擴散，20-60μmd的動脈出現短暫的時空變化的臘腸樣的節段性收縮，持續15秒至數分鐘，隨后出現明顯的擴張。上述變化出現的時間順序為：神經元去極化，組織缺血，動脈節段性收縮，腦血管顯著擴張和組織充血星形細胞間的鈣波和ATP的釋放與CSD有關5-HT能夠加強CSD及三叉神經傷害感受

57編輯課件ImagingSpreadingDepressionandAssociatedIntracellularCalciumWavesinBrainSlicesTrentA.Basarskyetal.TheJournalofNeuroscience,September15,1998,18(18):7189–719958編輯課件Imagingspreadingdepressioninneocorticalslices.59編輯課件MultiwavelengthOpticalIntrinsicSignalImagingofCorticalSpreadingDepressionJNeurophysiol88:2726-2735,200260編輯課件Differentpatternsofcorticalactivationsduringperformanceofasimplemotortaskwithfunctionallynormalupperrightlimbsinright-handedhealthyvolunteers(toprow)andpatientswithmigraine(bottomrow).AgreateractivationofthecontralateralprimarySMCandarostraldisplacementoftheSMAarevisibleinpatientswithmigraine.

61編輯課件頭痛發生機制一、三叉神經血管反射——軸索反射

電刺激三叉神經節誘發其分布組織的神經源性炎癥——

血漿滲出、血管擴張、肥大細胞脫顆粒62編輯課件三叉神經血管反射學說大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經脊束核三叉神經節三叉神經SP,CGRP,VIP硬腦膜神經源性炎癥（血管擴張、血漿外滲、肥大細胞脫顆粒）致痛物質63編輯課件二、血管源性頭痛的痛覺加工64編輯課件特殊病例

魯？女，26歲。2002年4月19日下午4時突然頭痛，位于右側顳部及頭頂部跳痛（VAS7分）。次日頭痛緩解（VAS3分），但出現雙眼瞼下垂。查體發現“右眼瞼下垂，雙眼外展受限，右眼內收不能，左眼內收不全麻痹，復視，虛象位于上方，右面部較左面部痛覺敏感，余未見異常”。以“脫髓鞘病變”靜點“地塞米松”10mg×7天，眼球活動較前好轉，頭痛呈間歇性，位于右側顳部及頭頂，每日3~4次，每次1~2小時，VAS為3分。65編輯課件MRI66編輯課件“腦干發生器”

——中腦導水管周圍灰質（PAG）PAG插入電極后15/175患者發生偏頭痛樣疼痛，HosobuchiandLamb,198715/64患者PAG插入電極后發生單側頭痛，VelosoandKumer,!996PAGP/Q-typecalcium-channel易化三叉神經血管系統傷害覺感受JNeurosci.2002Mar1;22(5):RC213.67編輯課件神經影像PET自發性無先兆偏頭痛頭痛發作6小時內，不僅在中腦和腦橋且第一次在下丘腦觀察到顯著的活躍現象，這種現象持續到舒馬曲坦治療頭痛緩解之后：提示生物節律變化和外界刺激可能通過下丘腦引發偏頭痛發作頭痛發作6小時內，觀察到雙側大腦后部皮層明確的低灌注，這種現象持續到舒馬曲坦治療頭痛緩解之后：可能表明有先兆和無先兆偏頭痛有著共同病理生理機制SPECT

研究2例偏頭痛患者顯示邊緣系統、腦干、下丘腦區域血流灌注不足

68編輯課件PET69編輯課件神經影像

MRS

伴持續先兆的偏頭痛同側運動皮層注意區域內Cr/NAA較對側低而Cho/Cr較高，未測到乳酸。意義不祥偏頭痛患者棋盤格視覺刺激研究基線時有先兆偏頭痛組視覺皮層Lac/Naa較正常對照組高：可能與線粒體功能受損有關第一分鐘的刺激中，正常對照組Lac/Naa升高44％隨后維持穩定，而有先兆和無先兆偏頭痛組增加不明顯70編輯課件激素與頭痛

雌激素可以使小鼠腸系膜動脈上的降鈣素基因相關肽(CGRP)的血管擴張功能增強具有血管或激素危險基因變異的個體患偏頭痛的機率是沒有危險基因變異的6倍腺垂體在月經性偏頭痛中起了pace-maker的作用月經性偏頭痛的相關因素有年齡、偏頭痛的發病年齡和口服避孕藥大多數女兒的偏頭痛模式與其母親的偏頭痛模式相同71編輯課件

遺傳因素

60％的偏頭痛患者有家族史其一級親屬患病風險是一般人群的2~4倍雙生子研究顯示單卵雙胎發生偏頭痛的危險度為0.28~0.34，高于雙卵雙胎（0.12~0.18）,

提示遺傳因素參與偏頭痛的發病。尚未發現一致的孟德爾遺傳模式，反映了不同外顯率及多基因遺傳特性。72編輯課件

與偏頭痛有關的基因及位點FHM基因

－CACNA1A；19P13

－ATP1A2；1q23

－

SCN1A;2q24其他19p13基因

－non-CACNA1A19P13基因(胰島素受體基因)？－Notch3CADASIL基因3p21(腦視網膜血管病、雷諾病、偏頭痛)1q31,6p12-21,14q21-22,Xq24-284q24,4q2111q24,15q11-13A型內皮素受體基因（ETA－231A/G）多態性多巴胺D2受體基因？73編輯課件

先兆偏頭痛伴偏癱頭部輕微外傷可誘發發作

20%以上患者可合并小腦性共濟失調和小腦萎縮常染色體顯性遺傳單基因突變已確定兩個基因與FHM有關

FHM-1CACNA1A基因

FHM-2ATP1A2基因

FHM-3SCN1A基因，與鈉通道有關

家族性偏癱性偏頭痛（FHM）

74編輯課件

CACNA1A基因(1)

（神經元電壓門控鈣通道P/Q亞型α1亞基基因）

該基因編碼的P/Q型鈣通道主要位于神經肌肉接頭、小腦、腦干等處，其功能是調節神經遞質的釋放。

神經肌肉接頭

－乙酰膽堿

中樞神經系統（小腦、腦干）

－單胺類－兒茶酚胺類－興奮性氨基酸（谷氨酸）－CGRP、P物質75編輯課件

CACNA1A基因(2)

位于19p13

不同突變位點的臨床表現有差異突變引起鈣離子通道功能異常鈣內流增加導致線粒體鈣超載、能量衰竭和神經元死亡。同時細胞內鉀離子外流引起細胞外鉀離子濃度升高，誘發皮層擴散性抑制，導致偏頭痛的發作。

76編輯課件

嵌入突變的CACNA1A基因

小鼠臨床表現為FHM鈣離子內流增加神經遞質釋放增加皮層擴散性抑制（CSD）閾值下降轉基因小鼠偏頭痛模型77編輯課件ATP1A2基因

位于1q23編碼Na-KATP酶α2亞基已確定M731T、R689Q等突變位點，不同突變位點臨床表現有差異。該基因突變引起細胞內鈉離子濃度升高，可能引起神經元去極化，神經元興奮性增高。同時細胞外鉀離子濃度升高，可以促進皮層擴散性抑制的發生。（Na-KATP酶α2亞基基因）78編輯課件卵圓孔未閉(PFO)與偏頭痛

卵圓孔未閉(PFO)患者偏頭痛發生率高(39.5%)PFO修補后及原因不明的腦梗死后偏頭痛發生率下降

PFO修補后偏頭痛的改善可能是腦梗死后偏頭痛的自然進化79編輯課件偏頭痛的治療首先應加強教育,使患者對偏頭痛的發病機制,臨床表現及治療過程有所了解,解除不必要的憂慮,提高治療的順應性鼓勵患者做頭痛日記80編輯課件偏頭痛防治的基本原則確立科學的正確的防治觀念和目標保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預手段(按摩,理療,生物反饋,認知行為治療和針灸等)藥物干預包括急性期治療和預防治療81編輯課件偏頭痛的治療是整合的治療處置非藥物預防急性82編輯課件76798385870%25%50%75%100%緩解相關癥狀無副反應快速起效無復發完全止痛完全止痛和不復發是絕大多數患者的期望患者的治療目標83編輯課件偏頭痛急性期治療目的:緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復功能藥物:非特異性治療:NSAIDs;巴比妥類;阿片類特異性治療:麥角類;曲坦類選用方法:分層法階梯法使用時機:盡早止吐和促進胃動力藥使用頻率:不宜多,避免藥物濫用84編輯課件NSAIDs和止吐劑有很好療效藥物 劑量 推薦級別 結論阿司匹林 1000mg A 胃腸道副反應,出血危險 優布芬 200-800mg A 同上奈普生 500-1000mg A 同上雙氯滅酸 50-100mg A 同上撲熱息痛 1000mg A 注意肝腎功能衰竭APC 250mg A 同阿司匹林和撲熱息痛Metamizol 1000mg B 粒細胞減少Phenazon 1000mg B 同撲熱息痛 Tolfenamic酸 200mg B 同阿司匹林胃復安 10-20mg口服 B 運動異常,禁止用于兒童和妊娠

10mg注射 婦女多潘立酮 20-30mg口服 B 比胃復安輕,可用于兒童85編輯課件藥物 劑量 推薦級別 結論舒馬曲坦 25,50,100mg口服 A 100mg為標準

10-20mg滴鼻,6mg皮下 A 佐米曲坦 2,5-5mg口服,滴鼻 A那 扎曲坦 2.5mg A 作用弱,但維持長利扎曲坦 10mg A 5mg與心得安合用阿莫曲坦 12,5mg A 副作用小依拉曲坦 20-40mg A 40mg無效改80mg伏奴曲坦 2.5mg A 作用弱,但維持長各類曲坦類藥物均有很好的研究證據86編輯課件87編輯課件偏頭痛預防性治療目的:減少發作頻率減輕頭痛程度減少功能損害增加對急性期治療的反應88編輯課件預防治療對資源利用的影響使用預防治療可以減少資源的利用及相關費用SilbersteinSDetal.Headache2003;43:171-178.減少門診次數減少急診次數減少CT檢查減少MRI檢查89編輯課件偏頭痛的預防遠遠不足頻率25%殘疾28%47%按照發作頻率或殘障影響,53%的偏頭痛者符合預防干預標準,但僅不足5%者接受了預防干預LiptonRB等. Neurology2002;58:885 Headache200;41:64690編輯課件偏頭痛預防性治療原則:排除止痛藥物的濫用循證地選擇療效確切且不良反應少的藥物從小劑量開始,逐漸加量4-8周評估療效堅持3-6月的療程確立正確的預防期望91編輯課件偏頭痛預防性治療預防治療適應癥:近3月內,平均每月發作2次或頭痛日超過4天急性期治療無效或有禁忌癥無法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類型的偏頭痛患者的傾向月經性偏頭痛92編輯課件偏頭痛預防性治療預防治療藥物:鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪證據多)Β阻斷劑(普萘洛爾證據多)抗癲癇劑(丙戊酸和托吡脂證據多)抗抑郁劑(阿米替林證據多)5-HT拮抗劑(苯噻啶)其他:維生素B2,肉毒毒素A注射,中藥,ACEI,鎂93編輯課件

長效心得安

發作頻率

(ITT:N=55)PradalierAetal.Cephalalgia.1989;9:247-253.治療3月間發作數Day0Day84Day0Day84安慰劑n=24心得安n=3194編輯課件發作減少%(ITT;N=58)LouisP.Headache.1981;21:235-239.治療3月間平均頭痛發作減少%安慰劑n=29氟桂嗪

N=29氟桂利嗪95編輯課件反應率(完成者

N=100)CouchJR,HassaneinRS.ArchNeurol.1979;36:695-699.

4周治療反應者(下降50%)的比例%阿米替林96編輯課件雙丙戊酸鈉控釋片預防偏頭痛的隨機對照試驗基線1-28天29-56天57-84天4周偏頭痛發作的均數Freitag等.Neurology.2002;58:165297編輯課件氟桂利嗪預防偏頭痛的療效與耐受性:

與每日160mg心得安對比Diener等.Cephalalgia2002,22:209心得安160mg/日氟桂利嗪10mg/日心得安160mg/日N=259氟桂利嗪10mg/日N=265氟桂利嗪5mg/日氟桂利嗪5mg/日N=259有反應者%發作均數基線雙盲期98編輯課件預防治療證據總結藥物種類 證據 總結α激動劑 17對照試驗 11個安慰劑對照實驗中,8項結果

11可樂寧 提示可樂寧與安慰劑無差別抗驚厥劑 11對照試驗 5個試驗提示丙戊酸比安慰劑 5丙戊酸 有效,其他無明確療效.

卡馬西平,加巴噴 丁,拉莫三嗪抗抑郁劑 16對照試驗 阿米替林唯一證明有效

6阿米替林 丙咪嗪,氟西汀,

氟伏沙明,米 安色林AnnInternMed200299編輯課件預防治療證據總結藥物種類 證據 總結β阻斷劑 74對照試驗 普奈洛爾與timolol有明確的

46普奈洛爾 療效,其他的療效不明確或弱

3timolol 14美托洛爾鈣阻斷劑 45對照試驗 meta分析顯示氟桂利嗪有效, 25氟桂利嗪 尼莫地平和維拉帕米的療效弱

10尼莫地平

3維拉帕米,

硝苯地平,尼 卡地平AnnInternMed2002100編輯課件預防治療證據總結藥物種類 證據 總結美西麥角 17對照試驗 有效,不良反應嚴重而已少用

4安慰劑對照

13對比 其他血清素能 40對照試驗 11項安慰劑對照試驗證明有效,但不良

26苯噻啶 反應重導致脫離率高.Lisuride有效, 6lisuride 其他無效AnnInternMed2002101編輯課件預防治療證據總結藥物種類 證據 總結NSAID 23對照試驗 7項奈普生試驗的meta分析證明能顯著

7奈普生 降低發作頻率.其他的療效不明確試驗

4阿司匹林 樣本太小麥角類 13對照試驗 4項控釋DHE明確有效.其他證據不足

6控釋DHE 5二氫麥角隱亭 麥角胺,麥角胺 咖啡因

AnnInternMed2002102編輯課件EFNS偏頭痛藥物治療指南偏頭痛藥物預防性治療的首選推薦藥物 每日劑量 推薦Β阻斷劑 普奈洛爾 40-240mg A

美托洛爾 50-200mg A鈣離子拮抗劑 氟桂利嗪 5-10mg A抗驚厥劑 丙戊酸 500-1800mg A

托吡脂 25-100mg AEurJNeurology20