關于腹腔鏡在結腸癌中的應用內容提綱腹腔鏡下左半結腸切除術的解剖學基礎腹腔鏡下左半結腸切除術適應癥及禁忌癥術前檢查及術前準備手術人員位置及患者體位手術操作基本過程第2頁,共27頁，星期六，2024年，5月Toldt`s線概念Toldt`s線：是指乙狀結腸和降結腸系膜與左側腹壁之間的縱向融合線，即左半結腸系膜內黃色脂肪與側腹壁白色筋膜層之間的界線，又稱為“黃白交界線”。從解剖學角度來看，它是結腸系膜脂肪與側腹壁結締組織的分界線。從外科學角度來看，它是左半結腸外側分離的腹膜切開線，是尋找正確外科平面的標志。

第3頁,共27頁，星期六，2024年，5月Toldt`s筋膜概念胚胎學研究表明，降結腸系膜經過順時針旋轉，其左側表面與腎前筋膜融合，兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長發育的過程中逐漸演化為疏松結締組織，聯系并隔離于結腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂“融合筋膜”，又名Toldt`s筋膜。

覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指腸和胰腺后方。第4頁,共27頁，星期六，2024年，5月Toldt`s線意義沿著“Toldt`s”線向降結腸頭側分離直至結腸脾曲，并將左半結腸及其系膜向中線側翻轉，即可見光滑的結腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結締組織粘連------Toldt`s筋膜。第5頁,共27頁，星期六，2024年，5月Toldt`s筋膜意義該間隙無血管而充滿疏松結締組織，能做到基本無血的操作，符合微創外科的原則。在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性，保護左腎、輸尿管、左生殖血管的安全。在該間隙操作能保留結腸系膜的完整性，維護腫瘤學的安全；第6頁,共27頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡下左半結腸切除術適應癥降結腸、乙狀結腸或直腸較大息肉無法行直腸鏡或結腸鏡下切除降結腸、乙狀結腸或直腸腫瘤，術前Dukes分期A～B期無腹部手術史第7頁,共27頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡下左半結腸切除術禁忌癥全身狀況較差，不能耐受全麻及長時間氣腹者能夠導致大出血:嚴重凝血機制障礙、門脈高壓等腹腔鏡操作困難：肥胖、妊娠期結腸腫瘤、廣泛腹腔粘連腫瘤穿孔合并腹膜炎、梗阻性結腸癌、解剖異常等鄰近多個器官受侵犯需行聯合臟器切除第8頁,共27頁，星期六，2024年，5月術前檢查化驗檢查：血常規、血型、血生化、凝血四項、尿、便常規+潛血、腫瘤標記物檢查（如CEA、Ca199、Ca125、Ca725、AFP等）、輸血前九項、血氣分析等。輔助檢查：胸片、心電圖、腹部及盆腔CT、結腸鏡檢查（必要時行內鏡超聲檢查）、氣鋇雙重對比造影檢查、心臟超聲、肺功能等。第9頁,共27頁，星期六，2024年，5月術前準備術前3天進半流飲食，術前1天進全流飲食。術前腸道準備：術前1-3天口服腸道抑菌劑，如慶大霉素、甲硝唑。術前1天下午或晚上口服導瀉劑，術晨肥皂水500ml灌腸1次。術前8~12小時禁食，術前4小時禁飲。術前留置胃管及導尿管。術區備皮；清洗臍孔，并用碘伏消毒后外敷無菌紗布。備好相應手術器械：各種腹腔鏡器械、超聲刀、腸管閉合器及吻合器。第10頁,共27頁，星期六，2024年，5月手術操作的無瘤原則（No-touchtechnique）血管根部結扎（Proximallymphovascularligation）徹底的淋巴結清掃（Completelymphadenectomy）足夠的切緣（Adequacyofresectedmargins）腫瘤及周圍組織的整塊切除（Enblocresection）切口保護

（Woundprotection）腹腔鏡下左半結腸切除術的原則第11頁,共27頁，星期六，2024年，5月手術過程示意圖探查：置入腹腔鏡探查于正中線處進入腹主動脈前筋膜間隙，解剖、結扎腸系膜下血管根部。切開Toldt’s線，分離Toldt’s筋膜。4.保護左腎、輸尿管、生殖股血管及神經5.游離直腸系膜后、外側

6.腫瘤遠、近端離斷、切除、吻合第12頁,共27頁，星期六，2024年，5月手術醫師站位第13頁,共27頁，星期六，2024年，5月患者體位全麻成功后，取截石位，頭低腳高30度第14頁,共27頁，星期六，2024年，5月于正中線處進入腹主動脈前筋膜間隙第15頁,共27頁，星期六，2024年，5月切開Toldt’s線，上至結腸脾曲，下至直腸外側緣第16頁,共27頁，星期六，2024年，5月游離直腸周圍，進入盆筋膜間隙第17頁,共27頁，星期六，2024年，5月第18頁,共27頁，星期六，2024年，5月第19頁,共27頁，星期六，2024年，5月吻合測漏第20頁,共27頁，星期六，2024年，5月治療原則：切除原發腫瘤時，切緣距腫瘤遠、近端在6-8cm以上，以確保切緣陰性。如為下段直腸癌，切緣距腫瘤遠端腸管2cm以上，但需術中冰凍檢查證實切緣陰性。全直腸系膜切除（TME）原則：清掃腫瘤的淋巴引流區域淋巴結。

1、直視下銳性分離盆腔臟層與壁層筋膜，直達肛提肌水平

2、不損傷骶前筋膜，也不損傷臟層筋膜

3、直腸系膜的切除平面低于腫瘤下緣5cm總結第21頁,共27頁，星期六，2024年，5月Toldt`s線概念Toldt`s線：指乙狀結腸和降結腸系膜與左側腹壁之間的縱向融合線，又稱為“黃白交界線”;是結腸系膜脂肪與側腹壁結締組織的分界線，是左半結腸外側分離的腹膜切開線，是尋找正確外科平面的標志。沿Toldt`s線向降結腸頭側分離直至結腸脾曲，將左半結腸及其系膜向中線側翻轉，可見光滑的結腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結締組織粘連-----Toldt`s筋膜。第22頁,共27頁，星期六，2024年，5月Toldt`s筋膜概念是降結腸系膜與腎前筋膜融合，覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指腸和胰腺后方。第23頁,共27頁，星期六，2024年，5月Toldt`s筋膜意義該間隙無血而充滿疏松結締組織，能做到基本無血的操作，符合微創外科的原則。在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性，保護左腎、輸尿管、左生殖血管的安全。在該間隙操作能保留結腸系膜的完整性，維護腫瘤學的安全；第24頁,共27頁，星期六，2024年，5月Toldt`s線是指乙狀結腸和降結腸系膜與左側腹壁之間的縱向融合線，此融合線被形象地稱為(C).ANelaton線B斑馬線C“黃白交界線”D安全線下列哪項不是Toldt`s筋膜的臨床意義:(D)A該間隙無血管而充滿疏松結締組織，能做到基本無血的操作B在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性C在該間隙操作能保留結腸系膜的完整性D左腎、輸尿管、左生殖血管在該間隙的前方,于此間隙操作可避免其損傷考題第25頁,共27頁，星期六，2024年，5月切除結腸腫瘤時，切緣距腫瘤遠、近端在(D)以上，以確保切緣陰性。A1-2cmB2-3cmC4-5cmD6-8cm下列哪項不是Toldt`s線的臨床意義:(D)A從解剖學角度來看，它是結腸系膜脂肪與側腹壁結締組織的分界線。B沿Toldt`s線向降結腸頭側分離直至結腸脾曲，將左半結腸及其系膜向中