醫療質量管理、控制與醫療規范

西安交通大學

第一附屬醫院精神心理科

高成閣內容提要醫療質量管理與控制醫療質量管理標準提高醫療質量的具體措施診療規范病歷書寫注意要點醫療糾紛病歷存在的問題3

一、醫療質量管理和控制

醫療質量管理：是為提高病人對醫療技術、服務、效果和價格的滿意度而進行的組織和控制活動

醫療質量控制：是按質量標準而進行管理，即按設定目標，通過一定管理方法、措施或調整手段，達到預期目的

全程醫療質量控制：指對從病人來院就醫到離院整個醫療過程質量依照設定的標準進行監控，包括門診、病房和部分院外醫療活動環節過程的監控41、醫院編制規模2、人員結構3、人員素質4、衛生法規、規章制度、技術標準的執行情況5、物資、器材和藥品的供應6、設備的完好和先進程度

醫療質量的13項基本要素7、醫德醫風教育8、醫院文化9、醫院地理位置、城市區別和交通條件10、醫院綠化環境11、醫院建筑的合理程度12、醫療服務態度13、醫院衛生經濟管理5醫療收費合理程度臨床用藥合理情況基礎質量；檢查手段、治療方等環節質量；住院過程的質量終末質量：診斷是否準確全面、治療是否及時有效、療程長短及有否醫院感染等3、

醫療質量控制的內容門診質量：診斷、檢查適應癥急診質量：包括處置時間、搶救能力和效果臨床病案質量：病歷書寫、診斷準確率、治療方案、三級檢診、醫技檢查后分析處置、醫囑執行、病案填寫和歸檔醫務人員服務態度6醫療質量管理的主要任務1)、建立和運行切實可行的質量管理體系2)、開展系統的質量教育，不斷的提高員工的質量意識3)、制定、修訂、貫徹執行質量標準，進行標準化建設4)、選用適當的管理形式，改進和完善質量管理方法，建立健全質量管理制度5)、建立質量信息系統，開展質量監測和質量評價、發展、提高質量控制技術6)、建立CQI系統，持續質量改進，不斷增進滿意度7醫療質量管理重要性1)、以病人為中心、以質量為核心是辦院宗旨2)、醫療質量管理是醫院工作的主旋律，醫療質量和安全醫療管理是醫院管理永恒的主題3)、醫療市場競爭必須強化醫療質量管理4)、醫療質量是醫院生存和發展的生命線8二、醫療質量管理標準醫療質量標準可分為三類：

醫療技術標準醫療管理標準醫療服務標準9

1、醫療技術標準是醫療質量標準的主體醫療技術方法標準醫療技術活動中的一些原則性規定，包括診斷、治療標準、治愈或轉歸判定、醫療事故判定標準、病歷書寫規范等醫療技術操作標準醫院技術活動的準則。包括臨床、醫技、護理、藥劑等技術性操作要求和程序，即各種技術操作常規102、醫療管理標準

醫療管理標準可分為醫療工作規則和醫院管理標準（1）醫療工作規則：包括各級醫務人員職責、醫療工作制度和獎懲制度3方面（2）醫院管理標準：主要包括以下9項內容：

全面質量管理、質量控制、目標管理、統計指標、考核標準、醫療收費、設備管理、院務保障、醫德醫風建設113、醫療服務標準醫療服務標準：包括服務態度、服務技能和及時性等體現服務效果的質量標準醫療服務標準可分為外在性和內涵性服務標準兩類12（一）健全管理組織，規范制度落實

１、健全院、科兩級質量管理網絡

２、抓規章制度建設、落實三、提高醫療質量的具體措施13（二）抓質量教育，重業務建設１、加強質量教育，保證醫療質量，定期醫療質量情況通報2、規范病歷書寫，提高病歷質量，加強病歷檢查力度3、鼓勵、支持開展科研項目4、建立臨床科室、醫技科室醫療質量反饋制度，綜合分析后,提出整改意見5、重視醫技質量管理，提高醫技服務質量。14

（三）抓醫療安全、減少醫療糾紛、杜絕醫療事故

１、加強醫療安全教育

２、嚴格執行醫療安全制度，做到重大醫療事件立即報告，嚴重差錯及時報告，一般差錯如實報告（無懲罰上報制度）

３、醫療安全責任制，責任落實到人

４、抓護理安全管理

５、醫務科定期醫療糾紛分析，提出防范措施15（四）抓業務建設，重人才引進、培養

１、做好引進專業技術人員。當前醫療市場的競爭就是人才競爭、服務質量競爭，創造優惠條件，引進人才

２、提高新分配人員的學歷水平，培養高學歷、高素質的后備力量

３、調動在職人員積極性，做好知識充電。住院醫師參加規范化培訓，提高理論水平４、定期組織全院三基考試

規范診療依法行醫

《執業醫師法》《國家精神衛生法》《侵權責任法》各種疾病的診療規范各種操作規范及流程

精神科病歷書寫精神科病歷書寫重要性

精神科病歷是精神科臨床醫療工作的全面記錄，它反映患者的精神疾?。ㄕ系K）發生、發展演變、診治和轉歸的全過程。是醫療質量和學術水平的反映是教學和科研工作的基礎資料可以作為心理健康保健檔案醫療保險及法律證據。精神科病歷書寫注意點

1及時完成

2.病史供訴者、病史詳細程度、病史可靠程度詳細記錄。3.主訴：高度概括地記錄疾病的主要表現及病程，一般限20個字以內。包括軀體疾病。4.現病史：所包含的內容主要有：①描述起病的形式（如急性、慢性、隱匿起?。虎诔霈F癥狀的可能原因；

③按時間的先后順序詳細地描述疾病的起始直至入院時的臨床表現以及癥狀的演變和發展過程；④入院以前的診療經過（包括就診的醫療機構、診斷情況、用藥情況、患者對治療的反應等）；⑤發病以來的一般情況，如精神、飲食、睡眠、工作和學習狀況，病程中有無消極厭世、自傷、自殺、傷人、毀物、沖動行為。重要的陰性癥狀。

5.既往史：記錄患者既往的疾病史，對精神疾病史更要詳細記錄；還要記錄過敏史。

6.個人史：指從母親妊娠到入院前的整個生活經歷。應根據重點記錄以下內容：妊娠及出生時的情況、童年發展經歷、受教育過程、職業史、宗教信仰、婚姻史、個性特點、精神活性物質的使用情況、曾經歷的重大生活事件，對于女性患者還要記錄月經及生育情況。7.記錄家族中有無神經精神疾病、有無人格異常、自殺及物質濫用等情況；記錄父母的身心健康狀況以及他們與患者間的關系。8.體格檢查：一般按內科病歷的要求詳細記錄，并將神經系統檢查單獨列出，作詳細記錄。9.精神檢查：按一般情況、認知活動、情感活動、意志行為的順序詳細記錄精神檢查所得資料(對每一個癥狀詳細檢查、核實）。10.輔助檢查：記錄與診療有關的實驗室檢查和心理測量的結果，并注明時間、地點。

11.診斷：按ICD系統進行疾病的診斷和分類。但在精神科按多軸診斷系統書寫可避免醫師忽視患者精神疾病以外的問題精神障礙（本次就診的主要疾病）、人格障礙、精神發育遲滯，軀體疾病、社會心理問題和社會功能等。對于診斷不能完全明確或有困難的病例，寫初步印象，還要在病歷上留下書寫修正診斷的名稱和時間的地方（3天內修正）。

12.診療計劃：診療計劃應是對患者所患疾病的整體的診療方案，包括進一步的檢查、監護計劃、藥物及心理治療方案、護理、療效評價及不良反應監測等方面的內容。

13、病程

入院當天要求書寫首次病程記錄，包括：入院方式、入院評估、風險評估、入院知情同意、對患者情況概括總結的記錄、提出診斷、鑒別診斷、診斷依據、治療的具體措施、進一步的檢查、監護計劃等。

以后的病程記錄要求：

對患者住院期間的病情變化，診療方案的調整、對治療的反應、不良反應、心理評估、實驗室檢查結果分析與處理、三級醫師查房意見及分析、告知病情及陪護注意事項、特殊檢查、治療的知情同意、操作流程、病人的反應等進行記錄。（切記寫成流水賬，規范藥名、醫學術語）出院病程記錄：出院醫囑、注意事項、隨訪等

醫療糾紛病歷存在問題醫療糾紛病歷存在的問題：◆病情告知與治療、檢查等知情同意●在執業活動中對患者依法享有的（知情、同意、選擇權）理解、重視不夠，涉及范圍不清，不能規范實施；●告知記錄：忘記書寫、記錄不全、患方未簽字確認、醫方未及時簽字等；●知情同意書系拷貝打印，出現不應有的拷貝錯誤；使用專業術語或者英文縮寫；●知情同意書缺漏重要的項目或者內容；（如治療方案選擇、治療藥物等）●隨意修改、添加知情同意書中的內容和項目；●知情同意書沒有患者或其家屬簽字；●管理不當，病歷資料（尤其重要的知情資料等）被患方竊?。会t療糾紛病歷存在的問題：◆病歷書寫內涵（住院病歷）●主訴、病史、既往史、查體等記錄簡單、失真、漏項，不能客觀、準確的反映疾病演變過程及程度；●過于自信，不善于規避誤診風險，在未取得充分依據、未進行必要的鑒別診斷前提下做出錯誤的確定性診斷，給予錯誤的治療；●不能及時記錄補充診斷和修正診斷，更改治療方案；不能及時、正確的執行相關專業醫師的會診意見；●病程記錄呈流水賬式，不能及時反映病情變化；重要內容漏記；●上級醫師查房記錄失真或不詳細，不能反映上級醫師查房內容的真正含義；●更改治療方案、增減藥物劑量也未從病情變化和藥理學方面給予分析記錄；●必要的輔助檢查未及時進行檢查或對