泌尿外科護理查房及病例討論記錄時間03月24日地點護士長辦公室、病房主持人主查人類型□業務查房□管理查房□教學查房?疑難病例討論□死亡病例討論培訓對象?N0?N1?N2?N3?N4題目一例全膀胱疑難病例討論患者基本信息姓名：李XX性別：男年齡：77歲床號：53床住院號：診斷：膀胱惡性腫瘤主要內容病史匯報：患者因"血尿9+月,加重3天"門診以"血尿"于03月10日，08:47收入我科,患者于拐杖步入我科,入院生命體征T：36.3℃、P:77次/分，R：19次/分，BP:155/87mmHg,隨即指尖血糖：5.6mmol/L.入院后給予保留尿管及持續膀胱沖洗，抗感染，止血等對癥支持治療。既往史：既往身體健康，有“高血壓病4+年（規律服用非洛地平片）”否認糖尿病史等疾病史，否認肝炎、結核等傳染病，預防接種史隨當地進行，10+年前有前列腺增生電切手術史，3+年前有“左下肢脛骨骨折內固定手術史，2+年前有白內障手術史，否認外傷史，否認輸血及血制品史，否認藥物及食物過敏史。03月10日尿液分析尿沉渣定量白細胞酯酶(干）2＋，尿潛血(干）3＋，蛋白質(干）2＋，膽紅素(干）1＋，尿膽原(干）2＋，白細胞計數（沉渣）149.60/ul，白細胞計數（鏡檢）16.68/HP，紅細胞計數（沉渣）2368.30/ul，紅細胞計數（鏡檢）264.31/HP，上皮細胞(沉渣）32.6/ul。03月11日靜脈血液分析血紅蛋白測定106g/L，紅細胞計數3.36×10^12/L，紅細胞壓積33.0%，淋巴細胞百分率19.8%，單核細胞百分率10.9%，03月11日血型鑒定ABO血型B型，Rh血型鑒定陽性，03月11日未分組總蛋白59.60g/L，白蛋白37.1g/L。余艾丙梅、前列腺特異性抗原、凝血常規等均未見明顯異常03月14日行膀胱鏡檢查+活檢術03月18日膀胱鏡檢查病理活檢示：<膀胱>清潤性尿路上皮癌。盆腔增強CT：膀胱內不規則片團狀稍高密度影。泌尿系超聲：雙腎尿酸鹽結晶膀胱前壁實性占位前列腺增大伴鈣化灶排尿后膀胱殘余尿約75ml。03月23日全麻下行腹腔鏡下膀胱根治性切除術：患者保留頸靜脈置管固定妥善，保留胃管固定通暢，引流出少許胃內容物，保留回腸代膀胱接尿管固定妥善，引流出淡黃色尿液,造瘺黏膜皮膚紅潤,無充血水腫，術區敷料清潔干燥，保留血漿管固定通暢引流出少許血性液體，術后病檢：《膀胱及前列腺》;高級別浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，侵及黏膜固有層，可見原位癌，殘端未見癌累及。03月25日拔除胃管03月28日拔除頸靜脈置管03月30日拔除血漿管04月04日出院。床旁查看患者：對病人稱呼合理，表現尊重，解釋即將進行的檢查；問病史有邏輯性及系統性；根據專科特點及患者所處的臨床階段有針對性地查體，注意隱私保護，檢查前后洗手；健康宣教和回答患者問題合理，態度親切自然，語言通俗易懂）根據責任護士介紹，組長進行補充，老師們分別進行了查體和詢問，全面了解患者情況，為措施指定提供依據。廖尚靈N2：詢問患者飲食、睡眠情況。范雯茜N2：詢問患者下床活動時間。張洪N3：詢問患者安置胃管是否舒適，排便情況。黃梅N4:詢問患者是否會更換造口袋，更換造口袋的時間。護士長點評：注意手衛生，保護患者的隱私。結合病史及床旁查體，提出討論問題：快速康復下膀胱根治性切除術需要常規腸道準備嗎？是否需要常規安置胃管？下床活動時間？指導更換造口袋時間？根據提出的討論問題：討論發言快速康復下膀胱根治性切除術需要常規腸道準備嗎？詹裕杰N3：患者老年男性，消瘦，術前灌腸或者口服瀉藥，都會導致患者身體難以承受。李夜靜N3：我也查閱了相關文獻，表明灌腸及口服瀉藥與不灌腸及口服瀉藥的患者并無太大差別，反而灌腸與瀉藥導致患者后期身體不適，也要看醫生術中情況。快速康復下需要安置胃管嗎？廖尚靈N2：安置胃管也要看哈醫生的情況，如果要安置我們要關注安置胃管的患者舒適度。魏敏N2：嗯，我也查閱了相關文獻，如含服冰鹽水及鼻部滴液狀石蠟對提高胃腸減壓病人鼻咽部舒適度，液狀石蠟潤滑效果顯著，黏附于黏膜及胃管表面，減少胃管移動時對鼻、咽喉的機械性摩擦刺激，起到充分潤滑的作用，降低胃管對黏膜的壓迫及刺激程度。冰鹽水可使局部血管收縮，毛細血管通透性下降，有效降低口腔、咽喉溫度，減輕干燥、充血、腫痛等不適。同時，冷凍使局部神經沖動傳導減慢，降低神經興奮性，進而起到止痛的效果，充分減輕病人因胃管持續留置導致的不適感。少量的冰鹽水經口腔、咽喉含服過程中已基本被黏膜吸收，對胃腸減壓療效不會造成影響。伍利杰N2：胃腸減壓置管前護理干預也重要：在對患者進行插管實施胃腸減壓治療前，護理人員要對患者進行基本的相關知識的健康宣教，將實施胃腸減壓治療的意義、作用和基本的操作、插管后會帶來的不適感等詳細的講解給患者及其家屬，提高患者和家屬對胃腸減壓的認識度和了解度，增強患者的配合度和依從性。張洪N3：實施胃腸減壓置管前的基本體征進行詳細的觀察和檢查，了解患者的基本身體狀況和心理狀態，對于身體狀況不佳的患者，采取相應的措施進行處理，等患者符合胃腸減壓插管治療指征后再行胃腸減壓治療；根據患者的心理狀態對患者進行心理護理干預，護理人員要主動和患者進行溝通和交流，了解患者的顧慮、焦慮、恐懼、緊張等心理，對患者采取積極有效的方式進行心理干預和疏導。快速康復下床活動時間？伍利杰N2：我們鼓勵患者在手術當天動員，并確保患者在術后第1天能夠走動。這需要與護理團隊協調護理，并且通常需要我們物理治療同事的協助。魏敏N2：早期快速康復下床活動尤為重要，膀胱切除手術后深靜脈血栓形成的發生率約為5%。查閱相關文獻，盆腔腫瘤術后進行4周低分子肝素治療，可顯著降低癥狀性深靜脈血栓發生率，且不增加出血風險。術后采用機械性預防性抗血栓治療，如彈力襪、間歇性壓力梯度儀治療等，對于高危人群，推薦使用低分子肝素預防血栓形成。劉仲英N4：早期活動也尤為重要，早期下床可促進呼吸系統、胃腸系統、肌肉和骨骼等多器官系統功能恢復，并可預防肺部感染、胰島素抵抗、壓瘡和和下肢深靜脈血栓形成等。患者術后恢復清醒即可采用半臥位或適量床上活動，術后1天即可下床活動，設立每日活動目標，逐日增加活動量。指導更換造口袋時間？黃梅N3：我們科室這類手術也開展起來了，科室每個小組的術前術后情況，可要看醫生術中術后情況，根據這個患者，術后更換造口袋情況有點為他擔憂，自理能力差，什么事都要靠家屬，我們應該在知曉患者要做手術前，與患者提前溝通，讓他了解相關的術前術中術后的相關注意事項，并表明這個手術后，還需要自我動手，在術前發放相關的宣教手冊，帶他去看其他患者怎樣更換的造口袋，讓患者從容接受，其實換造口袋也沒有那么難，就怕他在想這個問題的時候都打退堂鼓。劉仲英N4：膀胱根治性切除術后都需要使用造口袋引流尿液，造口袋更換大約為3-5天更換一次，需要根據尿液的顏色及是否合并感染、是否漏尿等情況決定。如果頻繁出現漏尿，則需要頻繁更換造口袋。制動患者及家屬更換造口袋最佳時間是在患者第一次更換造口袋時，第一次看，第二次實際操作再結合指導，第三次熟練更換造口袋。王容良護士長N4：這次討論大家都很積極，也查閱了相關文獻，學到了一些新的知識，術后早期康復也尤為重要，術前預康復措施包括改正不良習慣、改善健康狀態、術前康復訓練，術前應要求患者戒煙酒，對有可能影響術后康復的高血壓、貧血、糖尿病等不良狀態進行治療與調整；術前指導患者學習并實施體育鍛煉。在腸道準備方面傳統機械性腸道準備可導致水電解質的丟失及紊亂，患者并無獲益，還會增加手術應激及術后并發癥。而采用ERAS方案既可促進腸道功能恢復，又不增加并發癥。我們科室這類患者越來越多，以后護理方面我們也要根據患者、醫生方面進行進一步的改進。了解患者的心理，知曉醫生相關的手術情況，與患者溝通，與醫生溝通，讓患者及醫生肯定護理工作。總結意見護士長總結1.對本次疑難病例選擇好，此類手術患者會越來越多，也是我們科室的大手術，對患者生活質量影響較大，改變了排尿型態，造口袋伴隨一生，對患者的心理沖擊是非常大的。良好的自我認知和護理對提高其生活質量尤為重要。這就需要我們護理人員的關心、支持，健康教育、各項護理措施的有效落實。2.病史匯報全面，讓大家了解了患者陽性體征、陽性檢查結果、心理社會評估，科室學習敘事護理老師帶領大家積極開展工作，找到患者個體化的問題采取相應的支持策略，從而讓患者身心得到安慰。3.床旁查房：對病人稱呼合理，體現了尊重，解釋了即將進行的檢查，有隱私保護意識和人文關懷；問病史有邏輯性及系統性；檢查前后有手衛生意識；對患者健康宣教語言通俗易懂，回答患者問題合理，態度親切自然。但應注意查體的針對性，熟練程度還需加強；責任護士的介紹和其他老師們的補充詢問也應注意針對性、連貫性。4.大家積極查閱文獻，學習到了回場膀胱術快速康復指南，但由于醫療組技術或觀念的差異，我們在執行過程中存在較大差距，因此，下一步與主任溝通，由快速康復小組的老師協同亞專業小組人員制定出單病種快速康復措施，靜全科討論，逐步推行，同時一定注意患者的個體化評估，以及醫護一體化溝通，針對性的落實相應措施。5.關于增加胃管舒適度、緩解腹脹方面夜提出較多有益的措施，其中結合這個患者我們應注意，其實咀嚼口香糖是很有效的措施，但應注意患者是否真正落實，每天的頻次是否足夠，茴香包熱敷方法是否到位，很多時候家屬只是輕輕熱敷，而沒有正確按摩。頻次、方法，都需要責任護士具體落實。增加胃管舒適度問題，我們可以采用滴冰鹽水和液體石蠟的方法，試用看看哪種患