中國糖尿病視網膜病變臨床診療指南更新循證醫學指導下的DR管理新策略匯報人：訊飛智文目錄臨床指南更新01證據質量分級02推薦強度分級03指南形成過程04流行病學背景05抗VEGF藥物批準06激素治療研究07激光治療進展08目錄玻璃體切割術(PPV)09聯合治療策略10專家名單與建議11研究結果總結12風險因素分析13預防管理策略1401臨床指南更新循證醫學修訂01循證醫學修訂的重要性循證醫學修訂通過整合最新的科學研究和證據，確保醫療指南和診療準則反映當前最佳實踐，從而提高臨床決策的科學性和有效性。《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》更新該指南的更新是基于循證醫學的最新證據，旨在為眼科醫師提供關于糖尿病視網膜病變預防、篩查和管理的最新指導，以優化患者護理。合作機構的角色中華醫學會眼科學分會等機構的合作，確保了《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》修訂工作的權威性和專業性，反映了跨學科合作的循證醫學實踐。0203最新診斷技術超廣角眼底成像技術超廣角眼底成像技術通過免散瞳方式，快速無創地對高達200°范圍內的視網膜進行成像，為糖尿病視網膜病變的早期診斷和監測提供了高效手段。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）OCTA作為一項創新檢查技術，以其更廣的檢查范圍和更高的圖像質量，在評估視網膜周邊部病灶方面展現出顯著優勢，為臨床診療提供精準依據。提高DR和DME診斷評估利用最新的超廣角眼底成像和OCTA技術，可以有效提高糖尿病視網膜病變和黃斑水腫的診斷評估水平，為醫生制定個性化治療方案提供科學支持。治療策略變化個性化治療策略對于視力較好的CI-DME患者，治療策略需考慮患者全身狀況和個體需求，采取個性化治療方案，以實現最佳治療效果。抗VEGF藥物應答不良處理面對抗VEGF藥物治療應答不良或無應答的DME患者，是否繼續原藥物或轉換其他藥物尚無明確推薦，需根據患者具體情況謹慎決策。改良格柵樣光凝與微脈沖激光改良格柵樣光凝通過降低激光強度減少并發癥，而閾值下微脈沖激光適用于CRTpan>02證據質量分級觀察值可靠性高可靠性觀察值在GRADE系統中，高可靠性的觀察值意味著對結果有極高的把握，這類觀察值非常接近真實情況，為決策提供了堅實的基礎。01中等可靠性觀察值中等可靠性的觀察值表明有一定的把握認為觀察結果與真實情況相近，但也存在一定差距，需要謹慎解讀和應用這些數據。02低與極低可靠性觀察值低與極低可靠性的觀察值顯示對結果的把握非常有限或幾乎沒有，這類觀察值與真實情況可能存在極大差異，使用時需特別小心。03把握程度分類020301高把握程度當觀察值與真實值之間的差距極小，我們對其有極高的信心，認為所觀察到的數據能夠準確反映實際情況，這種把握程度通常意味著數據質量高，可靠性強。中等把握程度在中等把握程度下，觀察值可能接近真實值，但也存在一定差異，這種情況下，我們對數據的信賴度是中等的，需要進一步驗證或通過其他方法來提高數據的準確性。低至極低把握程度當觀察值與真實值之間存在顯著差異，或者幾乎無法確定其準確性時，我們對數據的把握程度很低或極低，這要求我們在使用這些數據前進行深入分析和謹慎處理。03推薦強度分級干預利弊明確01明確干預措施的利弊根據GRADE系統，評估干預措施時需明確其利弊，確保推薦意見基于充分的科學證據，以指導醫學決策，保障患者利益最大化。強推薦意見的形成當干預措施的利弊分析顯示明顯優勢或劣勢時，GRADE系統會形成強推薦意見，旨在為絕大多數目標群體提供一致的醫學實踐指南。遵循推薦意見的重要性遵循GRADE系統的推薦意見對于提高醫療質量和患者安全至關重要，它確保了醫學決策的科學性和一致性，減少了不必要的醫療風險。0203證據質量影響證據質量與推薦意見的關系證據質量是制定醫學干預推薦意見的關鍵因素，高質量的證據能夠提供更可靠的信息，從而支持強推薦意見的制定。強推薦與弱推薦的區分根據證據質量、利弊差別、價值觀念和成本資源等因素，推薦意見被分為強推薦和弱推薦（有條件推薦），以指導臨床決策。影響強推薦的因素醫學干預的利弊差別大、證據質量高、價值觀念清晰且一致、成本與資源耗費小的情況下，更傾向于提出強推薦意見。04指南形成過程確定臨床問題DR和DME的發生率探討糖尿病視網膜病變(DR)與糖尿病性黃斑水腫(DME)在糖尿病患者中的發生頻率，為預防和早期干預提供數據支持。診斷評估手段的準確性分析不同診斷方法在檢測DR和DME時的靈敏度與特異性，旨在提高疾病檢出率，確保患者得到及時有效的治療。治療效果與生活質量評估針對DR和DME的治療手段對患者視力改善、生活質量提升及經濟學指標的影響，以優化治療方案并減輕患者負擔。文獻檢索篩選010302檢索策略的制定在文獻檢索篩選過程中，首先需要明確PICO元素，即人群、干預、對照和結局，這是構建有效檢索策略的基礎，確保能夠系統全面地收集相關研究證據。數據庫的選擇與檢索選擇合適的數據庫是文獻檢索的關鍵一步，涵蓋中英文主流數據庫如中國知網、PubMed等，以及專業數據庫如CochraneLibrary，確保能覆蓋到最廣泛的研究資料。納入研究的確認通過國內外相關指南和系統評價中的納入研究，結合專家組成員的討論和補充關鍵研究，最終確認的研究需嚴格符合預設的納入標準，保證研究結果的準確性和可靠性。GRADE系統評級010203證據評價標準GRADE系統通過評估偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性和發表偏倚，將證據質量分為高、中、低和極低四個等級，為醫學決策提供科學依據。推薦意見的制定在GRADE系統中，推薦意見的制定考慮了利弊平衡、證據質量、價值觀念與偏好以及成本與資源耗費等因素，確保推薦意見既科學又符合實際情況。推薦意見的分類GRADE系統將推薦意見分為強推薦和弱推薦（有條件推薦），強推薦適用于絕大多數目標群體，而弱推薦則需醫患共同決策，體現了個體化治療的重要性。05流行病學背景DR患病率趨勢010203全球DR患病率上升隨著糖尿病人群的增多，全球糖尿病患者中DR的患病率達到34.6%，嚴重威脅視力的PDR和DME患病率分別為6.96%和6.81%。預計患者人數增加根據預測，到2045年，全球成年DR患者人數將從2020年的1.031億增加到1.605億，顯示出DR患病率的持續增長趨勢。我國城鄉差異在我國，糖尿病患者中DR的患病率為22.4%，且農村地區患病率高于城市，反映出城鄉在糖尿病管理及預防方面存在差距。糖尿病黃斑水腫定義與分類糖尿病黃斑水腫（DME）是因黃斑區毛細血管滲漏導致的視網膜增厚，根據是否累及黃斑中心凹分為NCI-DME和CI-DME，體現了血視網膜屏障的破壞。診斷工具的重要性光相干斷層掃描（OCT）和超廣角眼底成像技術對DME的精確診斷至關重要，能夠顯示與DME嚴重程度、治療反應和預后相關的影像學生物學標志物。治療方法多樣化DME的治療手段包括抗VEGF藥物、眼內緩釋糖皮質激素類藥物、微脈沖激光等，治療方案的選擇需綜合考慮DME的嚴重程度、是否累及黃斑中心凹及患者個體情況。01020306抗VEGF藥物批準阿柏西普療效視力顯著改善阿柏西普治療DME的療效顯著，VISTA研究顯示，使用阿柏西普治療的患者52周平均視力獲益為10.7~12.5個字母，遠超單純激光治療組。01長期效果穩定阿柏西普治療DME的長期效果穩定，隨訪100周后，每4周和每8周注射方案均顯示出穩定的視力改善效果，為患者提供了持久的視力保障。02真實世界驗證英國Moorfield中心的研究進一步驗證了阿柏西普治療DME的療效，接受治療的患者在12個月后視力平均提升9.9個字母，33%的患者視力提升至少15個字母。03長期隨訪結果Ozurdex治療DME的長期效果通過為期3年的III期多中心隨機對照研究，Ozurdex在治療糖尿病性黃斑水腫（DME）方面顯示出顯著的視力改善效果。01視力改善比例對比接受Ozurdex0.70mg和0.35mg治療的DME患者中，視力提高15個字母以上的患者比例分別為22.2%和18.4%，高于假注射治療組的12.0%。02聯合激光治療的效果Ozurdex與激光治療聯合使用，在12個月的隨訪期內，視力改善≥10個字母的患者占比始終高于單純激光治療，顯示了其增強治療效果的潛力。0307激素治療研究地塞米松玻璃體內植入劑地塞米松玻璃體內植入劑的藥效持久性地塞米松玻璃體內植入劑能在長達6個月的時間內持續釋放藥物，與傳統治療相比，提供了更長效和穩定的抗炎效果，顯著減少了頻繁注藥的需求。視力改善效果顯著在多項研究中，使用地塞米松玻璃體內植入劑的患者顯示出顯著的視力改善，3年末視力提高超過15個字母的患者比例明顯高于對照組，證明了其療效。聯合激光治療的優勢與風險地塞米松玻璃體內植入劑與激光治療聯合應用，在視力改善方面表現優于單純激光治療，但同時增加了眼壓升高和白內障發展的風險，需要謹慎評估。010203曲安奈德應用01曲安奈德治療糖尿病黃斑水腫曲安奈德（TA）是一種用于治療糖尿病黃斑水腫（DME）的藥物，通過抑制炎癥反應，改善視力。曲安奈德的療效與副作用曲安奈德在治療DME中顯示出顯著的療效，但同時也伴隨著眼壓增加等副作用，需要在醫生的指導下使用。曲安奈德與其他治療方法的比較曲安奈德在治療DME方面，與激光治療和抗VEGF藥物治療相比，顯示出不同的療效和副作用，為醫生提供了更多的治療選擇。020308激光治療進展改良激光治療局灶光凝治療局灶光凝技術專注于治療毛細血管瘤，特別是那些伴有硬性滲出的病例，通過精準激光照射，有效控制病變區域，減少視力損害。改良格柵樣光凝改良格柵樣光凝在傳統方法基礎上降低激光強度，縮小光斑直徑，僅針對水腫區內特定區域進行治療，顯著減少了并發癥，提高了治療安全性和效果。閾值下微脈沖激光閾值下微脈沖激光通過激活RPE細胞或對視網膜造成輕微損害，發揮治療效果，特別適用于CRTpan>微脈沖激光效果安全性高微脈沖激光通過減少單脈沖脈寬和采用低占空比，顯著降低了熱效率，使得治療過程對眼底無可見激光斑反應，確保了黃斑中心凹的安全治療。治療效果閾值下微脈沖激光能夠在不造成激光瘢痕損傷的前提下，通過改變視網膜內外屏障的通透性，有效治療CRTpan>聯合治療優勢將閾值下微脈沖激光與抗VEGF藥物聯合應用，相較于單獨使用抗VEGF藥物治療，能在一年內提高視力并減少治療次數，為DME患者提供了更優的治療方案。09玻璃體切割術(PPV)非手術治療選項01激光光凝治療激光光凝治療通過全視網膜激光光凝（PRP）對重度NPDR和PDR進行治療，有效降低視力嚴重下降的風險，而輕至中度NPDR患者則主要采取觀察策略。抗VEGF藥物治療抗VEGF藥物治療通過抑制新生血管形成和減輕血管滲漏來改善視力，在我國主要使用的眼內注射抗VEGF藥物包括雷珠單抗、康柏西普和阿柏西普。閾值下微脈沖激光治療閾值下微脈沖激光治療適用于中心凹未受累的DME患者，通過直接作用于RPE細胞或對視網膜造成亞臨床損害來達到治療效果。0203PPV治療DMEPPV治療DME的適應癥PPV治療主要用于因玻璃體視網膜交界面異常引起的DME，通過解除玻璃體界面的牽拉來有效緩解黃斑水腫。01PPV與非手術治療的比較對于非手術治療效果不佳的持續DME患者，PPV聯合內界膜剝除能有效改善黃斑水腫，但手術具有一定風險，一般不作為首選治療方法。02PPV治療的時機選擇PPV治療通常在標準抗VEGF藥物治療或激素治療后仍有水腫者考慮，初次PPV治療的DR患者是否常規行內界膜剝除尚不明確。0310聯合治療策略抗VEGF藥物與激素010302抗VEGF藥物的機制與應用抗VEGF藥物通過抑制血管內皮生長因子，減少視網膜血管的滲漏和新生血管的形成，是治療DME的首選方案，尤其對CI-DME患者視力改善顯著。激素治療的角色與風險激素治療在DME中主要作為第二選擇，能封閉無灌注區，改善黃斑區微循環，但需注意其可能帶來的副作用，如眼壓升高和白內障的風險。聯合治療的策略對于抗VEGF藥物治療應答不良的DME患者，推薦更換為眼內注射激素治療或采用閾值下微脈沖激光聯合抗VEGF藥物治療，以提高療效并降低治療成本。白內障手術結合治療01白內障合并DME的聯合治療推薦對于白內障患者同時伴有糖尿病性黃斑水腫（DME），建議在常規白內障手術基礎上，結合抗VEGF藥物或激素注射治療，以期獲得更好的治療效果。03白內障手術與眼底病變評估對于中度晶狀體混濁且眼底出現重度非增殖性糖尿病視網膜病變（NPDR）及以上的患者，應優先進行眼底病變評估，并根據情況決定是否先行抗VEGF藥物治療。白內障手術后的眼底治療對于因晶狀體嚴重混濁而無法觀察眼底的患者，建議先進行白內障手術，術后再對眼底進行詳細評估和必要的抗VEGF藥物治療，以確保眼底健康。0211專家名單與建議眼科醫生貢獻指南編寫與修訂眼科醫生通過參與《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2022年）》的編寫和修訂，確保了指南內容的時效性和科學性，為DR管理提供了堅實的循證醫學基礎。專業指導與建議基于最新的循證醫學證據，眼科醫生為DR的預防、篩查、轉診、干預等環節提供了專業的指導和建議，提高了DR管理的專業性和有效性。全身管理與患者教育眼科醫生在指南中特別強調了DR患者的全身管理和患者教育的重要性，通過提供全面的管理策略和教育內容，幫助患者更好地理解和應對糖尿病視網膜病變。010203白內障合并DME治療020301白內障合并DME的聯合治療推薦對于白內障合并DME的患者，建議在常規白內障手術的基礎上，結合抗VEGF藥物治療或激素注射，以期達到更好的治療效果。白內障手術與眼底病變評估在中度晶狀體混濁且眼底出現重度NPDR及以上病變的情況下，應先對眼底病變進行詳細評估，根據情況決定是否先行抗VEGF藥物治療。白內障手術后的眼底治療對于晶狀體嚴重混濁無法觀察眼底的患者，可先行白內障手術，術后再對眼底進行詳細評估和治療，必要時可考慮抗VEGF藥物治療。12研究結果總結白內障手術對比研究抗VEGF藥物聯合治療的效果白內障手術結合抗VEGF藥物治療，在短期內顯著提升了患者視力，71.4%的患者視力提高超過3行，顯示了該聯合治療方法的有效性。01激素治療的短期效果白內障超聲乳化手術聯合玻璃體腔注射TA的研究表明，在手術后1至3個月內，TA組患者的CRT明顯低于對照組，體現了激素治療在短期內的積極影響。02長期效果的不確定性盡管抗VEGF藥物和激素治療在白內障合并DME患者的短期治療效果顯著，但長期效果仍需進一步研究，以確定這些治療方法的持久性及其對患者視力的影響。03抗VEGF藥物治療效果視力改善效果抗VEGF藥物聯合PRP治療在視力改善上顯示出顯著效果，與單獨使用相比，患者視力得到更明顯的提升，平均增加2.42個字母。治療效果的持續性和穩定性盡管抗VEGF藥物治療能改善DME患者的病情，但仍有部分患者治療后存在持續性黃斑水腫，表明需要進一步優化治療方案以提高療效的持續性和穩定性。對不同類型DME的療效差異抗VEGF藥物治療在CI-DME中的療效優于單純激光治療，而在NCI-DME中，改良ETDRS格柵樣光凝治療在預防中度視力損傷方面發揮重要作用。13風險因素分析主要風險因素010302血糖控制不良血糖控制不良是糖尿病視網膜病變（DR）的主要風險因素之一，高HbA1C水平不僅增加DR發生的風險，還可能導致糖尿病性黃斑水腫（DME）的患病風險增加。高血壓高血壓與糖尿病引起的血管變化相互作用，加劇了糖尿病視網膜病變（DR）的發生和進展，因此，強化血壓控制對于降低DR的風險至關重要。血脂異常血脂異常，特別是