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附件2山西省新生兒聽力障礙診治機構申報書申報類型：?新生兒聽力障礙診治機構□市級新生兒聽力障礙診治中心單位名稱單位地址填報人聯系電話填報時間年月日山西省衛生健康委二○二年月申請單位名稱醫療機構代碼類別婦幼保健院（所、站）（）?？漆t院（）綜合性醫院（）其他（請注明：）單位地址郵編聯系電話傳真法人代表聯系電話人員情況項目總負責人姓名性別出生年月學歷職稱職務執業范圍專長電話身份證號新生兒疾病篩查服務項目聽力檢測□疾病診斷與治療□專職□兼職□何時何地開始從事新生兒聽力篩查/診斷工作，能夠開展哪些聽力重建手術：專業工作（包括培訓）簡述：人員情況聽力檢測的技術人員姓名性別出生年月學歷職稱職務執業范圍專長從事該項工作專職□兼職□何時何地開始從事新生兒聽力篩查/診斷工作：專業工作（包括培訓）簡述：姓名性別出生年月學歷職稱職務執業范圍專長從事該項工作專職□兼職□何時何地開始從事新生兒聽力篩查/診斷篩查工作：專業工作（包括培訓）簡述：其他人員姓名年齡學歷職稱專長承擔工作從事該工作專職/兼職專業培訓時間、地點場地及設備場地測聽室間，面積共計平方米符合國家標準GB/T16296.1、2、3綜合用房間，面積平方米診室間，面積平方米設備篩查型耳聲發射儀和/或自動聽性腦干誘發電位儀診斷型聽性腦干誘發電位儀診斷型耳聲發射儀診斷型聲導抗儀（含226Hz和1000Hz探測音）診斷型聽力計，聲場測試系統（用于行為觀察測聽、視覺強化測聽、游戲測聽和言語測聽其他有關設備計算機并接駁網絡網絡組織情況聽力檢測簽訂協議的機構名單本機構以往工作開展情況聽力診治效果開始時間新生兒聽力篩查率=本結構中接受新生兒聽力篩查的人數/本機構中的新生兒數×100%復篩率=本機構中新生兒聽力復篩人數/（漏篩人數+初篩未通過人數）×100%轉診率=本機構中復篩未通過數/初篩數×100%接診率=本機構中轉診至診治部門接受兒童聽力障礙診斷的人數/新生兒聽力復篩未通過人數×100%本機構疾病檢出率=確診為聽力障礙的人數/接受診斷的人數×100%本機構以往工作開展情況聽力診治效果年診斷量本機構中聽力障礙確診患兒干預率=出生后6月齡內接受臨床醫學和聽力學干預的患兒數/出生后6月齡內確診的聽力障礙確診患兒數×100%陽性隨訪率=本機構接受隨訪的聽力障礙人數/確診為聽力障礙的人數×100%可疑陽性隨訪率=本機構接受隨訪的可疑聽力障礙人數/診斷時未確診為聽力障礙的人數×100%工作流程圖（本機構進行聽力篩查-診治的具體流程）醫療機構意見：負責人：公章年月日市級衛生健康部門意見：

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