闌尾疾病科室：外科MEDICINE薛成兵解剖與生理工作回顧請在此處輸入您的內容，提煉段落重點，避免輸入大段文字。請在此處輸入您的內容提煉段落重點，避免輸入大段文字。請在此處輸入您的內容，提煉段落重點，避免輸入大段文字手術中沿結腸帶向下追蹤可找到闌尾。長度:6-8cm；直徑0.5-0.7cm。體表投影:McBureny點。闌尾位置常見六種:回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、回腸后位等。影像解剖闌尾血管闌尾動脈回結腸動脈的分支為一無側支的終末動脈。有血運障礙時易致闌尾壞死。闌尾靜脈與闌尾動脈伴行回流入門靜脈。闌尾炎癥時可引起門靜脈炎和肝膿腫。淋巴與神經淋巴淋巴管與系膜內的血管伴行，引流到回結腸淋巴結。神經交感神經經腹腔從和內臟小神經傳入第10--11脊髓胸節；故闌尾可有內臟牽涉痛。組織結構類似結腸的組織結構分為粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層粘膜可分泌粘液富含淋巴含嗜銀細胞黏膜下層淋巴組織豐富參與淋巴細胞的產生和成熟急性闌尾炎概述急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，大多數病人能及時就醫，獲得良好的治療效果。但是有時診斷相當困難，處理不當時可發生一些嚴重的幵發癥。到目前為止急性闌尾炎仍有0.1-0.5%的死亡率。因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。發病機制急性闌尾炎雖然常表現為闌尾壁受到不同程度的細菌侵襲所致的化膿性感染，但其發癥機制卻是一個較為復雜的過程歸納起來與下列因素有關。闌尾管腔的阻塞細菌感染神經反射闌尾管腔阻塞闌尾管腔發生阻塞后大量粘液在腔內潴留使腔內壓力逐漸上升，過高壓力可壓迫粘膜，使其出現壞死及潰瘍，為細菌侵入創造了條件。如腔內壓持續增高，闌尾壁也受壓，首先靜脈回流受阻，靜脈血栓形成，闌尾壁水腫及缺血，腔內細菌可滲透到腹腔。嚴重時動脈也受阻，使部分、甚至整個闌尾發生壞死。闌尾本身當腹腔內先天性因素或炎癥性粘連可使闌尾發生扭曲、折疊、索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。盲腸和闌尾壁的現變闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套疊等均可導致闌尾腔的阻塞。淋巴濾泡的增生闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中約有60%是由淋巴組織腫脹而誘發。有人曾觀察到闌尾炎的發生與闌尾內淋巴濾泡的數目多少有密切關系。糞石阻塞約占35%，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。糞石是闌尾腔內由糞便、細菌及分泌物混合、濃縮而成。大多為一個約黃豆大小。當較大的糞石嵌頓于闌尾的狹窄部位時，即可發生梗阻。其它異物約占4%。如食物中的殘渣、寄生蟲體和蟲卵，均可引起闌尾腔阻塞。細菌入侵01直接侵入細菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入，幵逐漸向闌尾壁各層發展，引起化膿性感染。02血源性感染細菌經血液循環到達闌尾，兒童在上呼吸道感染時急性闌尾炎的發病可增高。03鄰近感染的蔓延闌尾周圍臟器的急性炎癥，直接蔓延波及到闌尾，可繼發性引起闌尾炎，這種途徑較為少見。闌尾腔內存在大量細菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌種與結腸內細菌一致，主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。神經反射各種原因的胃和腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環形肌和闌尾動脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阷塞，使引流更為不暢，后者可導致闌尾的缺血、壞死，加速了急性闌尾炎的發生和發展。病理類型急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血，有少量纖維蛋白性滲出。急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:

病變擴展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，表面覆蓋有膿性滲出。急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。闌尾周圍膿腫:

闌尾炎癥病程進展較慢，大網膜可移至右下腹部，將闌尾包裹形成膿腫。臨床表現典型表現為轉移性右下腹痛。腹痛多開始于中上腹和臍周，疼痛位置不固定，系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內臟神經反射性痛所致；6～8小時后腹痛轉移并固定于右下腹，腹痛為持續性，并陣發性加劇，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經定位疼痛。腹

痛胃腸道癥狀早期體溫正常或輕度升高，一般在38℃以下；隨著炎癥發展，闌尾發生化膿、壞疽、穿孔后體溫明顯升高，并出現口渴、出汗、脈搏增快等癥狀；若發生門靜脈炎，可出現寒戰、高熱和輕度黃疸等癥狀。全身反應早期可有反射性惡心、嘔吐，后因彌漫性腹膜炎導致麻痹性腸梗阻而使癥狀加重。部分病人可有便秘、腹瀉等胃腸功能紊亂癥狀，但多不嚴重。盆腔位闌尾炎或盆腔積膿時，可有大便次數增多、里急后重等直腸刺激癥狀。體征右下腹固定壓痛：是急性闌尾炎的重要體征。壓痛點通常位于麥氏點，亦可隨闌尾的解剖位置變而改變，但始終固定在一個位置，壓痛程度與病變程度相關。當闌尾炎癥波及周圍組織時，壓痛范圍亦相應擴大，但仍以闌尾所在部位的壓痛為主。腹膜刺激征:

有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。右下腹腫塊:右下腹飽滿，捫及一壓痛性腫塊，邊界不清、固定。體征結腸充氣試驗(Rovsing試驗)：用一手壓住左下腹降結腸區，另手按壓近端結腸，結腸內積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。體征腰大肌試驗:左側臥位后將右下肢向后過伸→右下腹痛→說明闌尾在盲腸后位體征下腹痛→闌尾靠近閉孔內肌。直腸指診:直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。皮膚感覺過敏區閉孔內肌試驗仰臥位，右腿前屈90°，引起右下腹痛為陽性，有助于盆腔位闌尾炎的診斷。體征皮膚感覺過敏在早期，尤其在闌尾腔有梗阻時，可出現右下腹皮膚感覺過敏現象，范圍相當于第10～12胸髓節段神經支配區，位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構成的三角區，也稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變，如闌尾壞疽穿孔，則在此三角區的皮膚感覺過敏現象即消失。體征直腸指診位于盆腔的闌尾炎癥時腹部可無明顯壓痛，但在直腸右前壁處有觸痛，如壞疽穿孔直腸周圍積膿時，不僅觸痛明顯，而且直腸周圍有飽滿感。直腸指檢尚有助于除外盆腔及子宮附件炎性病變。診斷鑒別診斷與內科急腹癥鑒別右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。急性腸系膜淋巴結炎:

多見于兒童上感后，臨床上可表現為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結。局限性回腸炎:為非特異性炎癥，20-30歲的青年人較多見。急性期時，病變處的腸管充血、水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉移性腹痛的特點。鑒別診斷與婦產科急腹癥鑒別右側輸卵管妊娠:

右側宮外孕破裂腹腔內出血刺激右下腹而腹痛。但宮外孕常有停經及早孕史，發病前可有陰道出血。卵巢囊腫扭轉:

有盆腔包塊史，且發病突然，為陣發性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，B超證實有囊性包塊。卵巢濾泡破裂:

未婚女青年，月經后兩周發病，因腹腔內出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。急性附件炎:已婚婦女，有白帶過多史，發病多在月經來潮之前。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側觸痛明顯，右側附件有觸痛性腫物。鑒別診斷與外科急腹癥鑒別潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內容物流注右髂窩，引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發病突然且腹痛劇烈。急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發作史，伴右肩和背部放射痛。檢查時可有莫菲氏征陽性，可觸到腫大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結石聲影。右側輸尿管結石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內側放射。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發現陽性結石，而尿常規有大量紅細胞。急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸的末端。當臨床診斷闌尾炎而術中闌尾外觀基本正常時，應仔細檢查末段回腸至少1米，以免遺漏發炎的憩室。手術過程手術過程手術過程手術過程特殊闌尾切除?闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規方法切除，而應打開后腹膜行逆行切除方法。?盲腸壁炎性水腫嚴重，用間斷漿肌層內翻縫合方法埋入闌尾殘端。?闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無法鉗夾結扎時，可用盲腸壁的荷包縫合，將未能結扎的闌尾殘端內翻埋入盲腸腔內，外加間斷漿肌層內翻縫合。?如合并移動盲腸，應將盲腸皺襞折疊緊縮縫合。?盲腸后衛闌尾，先將盲腸內翻，直視下切除。急性闌尾炎的并發癥腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈下和腸間隙。臨床表現有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超診斷和定位。應及時手術切開引流。內、外瘺:闌尾周圍膿腫如未及時引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內穿破，也可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內瘺或外瘺。X線鋇餐了解瘺管的走行和范圍，選擇擴大引流或切除瘺管。門靜脈炎(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。可發展為細菌性肝膿腫。闌尾切除術的并發癥切口感染:最常見。未穿孔＜1%，穿孔達7-9%，穿孔并彌漫性腹膜炎時高達30%。多因手術時污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現為手術后2～3日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛，應拆除縫線，充分引流。腹膜炎、腹腔膿腫:多由闌尾殘端結扎不牢，縫線脫落所致。表現為手術后體溫持續升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。腹腔內出血糞瘺闌尾殘株炎粘連性腸梗阻特殊類型的闌尾炎小兒闌尾炎老年闌尾炎妊娠闌尾炎慢性闌尾炎主訴無不強烈不強烈經常右下腹痛臨床癥狀不典型不典型不明顯可輕可重體征不明顯不明顯不明顯局限性固定壓痛穿孔率高高穿孔后不易被包裹不高死亡率高高可造成母子危險不高并發癥多多較多多感染擴散易擴散易擴散易擴散不易擴散治療早期手術及時手術早期手術手術切除慢性闌尾炎多由急性演變而來。多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結增生。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。急性發作、反復發作史。常發右下腹痛，右下腹壓痛是唯一體征。鋇灌闌尾不顯影為特征。手術是唯一有效的治療。病理學慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。最后診斷不是病理，而是手術后癥狀的完全解除。術后仍有癥狀不能輕易地按術后腸粘連對癥治療。闌尾腺癌起源于闌尾黏膜的腺上皮，分為結腸型和黏液型兩種亞型結腸型闌尾腺癌與右半結腸癌相似，常被