1/12010心力衰竭領域的現狀與展望2010心力衰竭領域的現狀與展望作者:李為民日期:2/17/20113:45:12PM點擊：

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心力衰竭（心衰）是各種心血管疾病發展的最后階段，已成為世界范圍內主要公共衛生問題。

據ESC統計，歐洲47個國家近10億人口中，心衰患者約占5%。

美國患心衰者約500萬，每年新增50萬人（ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult）。

世界范圍內約有1500萬慢性心力衰竭患者。

在美國，每年因心力衰竭而就診者達到1200-1500萬，總住院天數達到650萬。

從1990年至1999年，以心力衰竭做為主要診斷的住院次數由每年的81萬增加到100萬，以心力衰竭為主要或次要診斷的住院次數由每年的240萬增加到360萬。

2001年大約5.3萬人因心力衰竭而死亡。

盡管心力衰竭治療取得了飛速進展，但患者死亡率仍在不斷增加。

據我國五十家醫院住院病例調查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20％；死亡率卻占40％，提示預后兇險。

NYHAIII-IV級患者年死亡率30-40%，僅次于惡性黑色素瘤和小細胞肺癌。

心衰的致死率甚至高于大多數惡性腫瘤。

治療心力衰竭是對心臟疾病干預治療的最后機會。

我國心衰現患達400萬之多，用于心力衰竭診斷和治療的醫療衛生支出高于其它疾病，費用近100億元/年，2004年直接或間接用于心力衰竭的費用估計為279億美元。

在美國，每年大約29億美元用于心力衰竭的藥物治療。

隨著人口老齡化進程，心衰的發病率和醫療耗資還將繼續攀升[1]。

不但給患者造成巨大身心痛苦，而且給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。

心力衰竭的基礎和臨床研究是亟待發展的領域，本文就2010年心力衰竭領域的臨床進展及展望作一概述。

1、心力衰竭藥物治療領域近10年來突破性進展SHIFT研究2010年剛剛結束的斯德哥爾摩ESC大會的重要亮點之一是SHIFT（SystolicHeartfailuretreatmentwiththeIfinhibitorivabradineTrial）研究結果的公布。

既往研究提示：

心率是冠心病患者的危險因素，選擇性If通道阻滯劑依伐布雷定在冠心病患者中具有顯著抗心肌缺血和降低心血管事件的療效。

依伐布雷定是一種選擇性If通道抑制劑，能與竇房結出的If通道蛋白結合，通過減慢電沖動發放頻率從而降低心率。

SHIFT研究目的是探討依伐布雷定是否對心率大于70次/分的心衰患者有益。

該研究是第一個專注于心衰人群的大型隨機臨床對照研究。

首次證實心率是HF患者的危險因素，臨床上需加強心率控制；依伐布雷定通過單純減慢心率可顯著改善HF患者的預后，降低其心血管死亡和HF住院風險。

新任ESC主席、SHIFT主要研究者Tomajda教授稱之為心力衰竭藥物治療領域近10年來突破性進展。

2、ACC/AHAESC治療指南更新ACC/AHA和ESC心衰指南仍然沒有重大的突破，主要進展在于有對臨床實踐非常重要的隨機研究發表、更加強調從預防到治療的全面概念。

ACEI、受體阻滯劑的若干爭議和具體應用問題得到澄清：

新列為I類推薦的ARBs、ALDantagonist的認識、神經內分泌抑制劑的聯合應用；CRT、ICD等的早期應用可預防心衰進展和降低死亡率。

3、心力衰竭藥物治療領域進展3.1、新型正性肌力藥物：

鈣離子增敏劑歐洲心臟病學會2005指南和2008更新指南，以及2009美國AHA指南均將左西孟旦列為治療急性心衰的IIa類推薦，證據等級為B。

現有的正性肌力藥物都是通過增加心肌細胞鈣離子濃度達到增強心肌收縮的作用，如：

-AR激動劑：

多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制劑：

米力農。

鈣離子增敏是一類新的具有正性肌力作用的抗心力衰竭藥物。

左西孟旦（levosimendan）是其中代表藥物，與心肌肌鈣蛋白C復合物結合，不改變其結合鈣的能力，而延長其作用，提高心肌利用鈣的效率，不增加細胞內鈣的水平。

其抗心力衰竭的機制是：

1、鈣離子敏感作用。

左西孟旦可直接與肌鈣蛋白氨基端相結合，使鈣離子誘導的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構型得以穩定，從而使心肌收縮力增加。

與其他非洋地黃類正性肌力藥物不同，治療劑量下的左西孟旦并不通過增加心肌內的cAMP濃度來發揮正性肌力作用。

當心肌收縮時，心肌細胞內鈣離子濃度高，而當心肌舒張時，心肌細胞內鈣離子濃度低。

左西孟旦的一個特點是當心肌細胞內鈣離子濃度高（收縮）時，與肌鈣蛋白的親和力高，而當心肌細胞內鈣離子濃度低（舒張）時，與肌鈣蛋白的親和力低，因而左西孟旦可增加心肌收縮力而不影響心肌舒張功能。

2、磷酸二酯酶抑制作用：

大劑量左西孟旦具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌細胞內cAMP濃度升高，發揮額外的正性肌力作用。

3、血管擴張作用：

左西孟旦具有強烈擴張血管作用，主要使外周靜脈擴張，也可使冠脈擴張。

作用機制是通過激活ATP敏感的鉀通道使血管擴張。

降低前負荷，與其他非洋地黃類正性肌力藥物相比，左西孟旦的優點是不增加心肌耗氧量、無致心律失常作用、無耐受性。

3.2、新型血管擴張藥B型腦鈉肽屬內源性激素物質，與人體內產生的B型腦鈉肽完全相同。

利鈉肽不僅已經成為反應心室負荷的生物標記物，也被用于治療心力衰竭。

腦利鈉肽（BNP）通過環鳥苷酸介導作用于RAAS、精氨酸血管加壓素系統及交感神經系統。

BNP可抑制間質纖維化，心肌肥厚及血管平滑肌肥厚。

奈西立肽（nesiritide）是重組的BNP，靜脈注射后有利尿、擴血管作用，增加心排出量而不增加心率和耗氧量。

該藥的作用并非單純血管擴張作用，也兼有其他作用，如促進鈉的排泄，產生一定的利尿作用；抑制RAAS系統和交感神經系統，從而阻斷心衰發展和演變中的惡性循環等。

國外指南建議在急性心衰患者中應用該藥（Iia類推薦，B級證據）。

3.3、內皮素受體拮抗劑(ERB)在心衰過程中，常合并有血漿內皮素尤其是大內皮素及內皮素-1水平的顯著升高，升高水平與心搏出量減少、體循環和肺循環阻力增高及心臟重塑、肥厚和纖維化有關，血漿內皮素水平已成為心衰患者強烈的獨立預后因素[1]。

ERB降低心臟的后負荷，改善體循環和肺循環的血流動力學。

早期的小樣本臨床試驗顯示，內皮素受體拮抗劑對心衰患者有明顯的血流動力學益處。

然而隨后進行的一系列臨床研究顯示，內皮素受體拮抗劑并未在現有標準治療心衰基礎上對急性或慢性心衰患者的預后帶來更多的臨床效益。

VERITAS研究因治療組的主要終點明顯惡化而提前終止，此類藥在心衰中應用的療效尚有待進一步探討。

3.4、醛固酮受體拮抗劑該藥主要用于重度心衰（NYHAIII-IV級）。

正在進行的一項EMPHASIS研究旨在評價依普利同對輕度心衰患者生存率的影響，該藥的研究預期可對此類藥物能否擴大應用范圍（如：

應用于NYHAII級患者）提供證據。

3.5、腺苷受體拮抗劑腺苷受體拮抗劑作為一種新型利尿劑正逐漸嶄露頭角。

腺苷是影響腎功能的重要因素，抑制腺苷能夠延緩腎功能惡化。

這一新型利尿劑極可能為心力衰竭合并腎功能不全的患者帶來福音。

I期和II期試驗表明，該藥和利尿劑合用可減少袢利尿劑的用量，III期臨床試驗PROTECT研究正在進行。

3.6、精氨酸加壓素(AVP)受體拮抗劑AVP由腦垂體后葉分泌，主要作用為維持血漿滲透壓以及促腎上腺皮質激素的釋放。

精氨酸加壓素受體拮抗劑是一類新型利尿劑，可以阻斷腎小管細胞的V2受體，具有排水不排鈉的特點，可改善腎功能，減少袢利尿劑的用量，特別適用于心衰合并低鈉血癥的患者。

目前有非選擇性的血管加壓素受體拮抗劑conivaptan和選擇性阻斷V2受體的tolvaptan、lixivaptan。

ACTIV-CHF研究[5]和最新公布的EVEREST研究證實tolvaptan可使心衰患者氣促和水腫明顯減輕，臨床狀況明顯好轉，但長期治療主要終點及復合終點并無差異[2，3]。

EVEREST研究表明，托伐普坦短期應用可明顯改善臨床癥狀，但長期療效未顯示出任何優勢。

3.7、阿利吉侖(Aliskiren)是選擇性腎素抑制劑，小樣本研究可以降低BNP、NT-ProBNP及醛固酮水平，臨床意義局限，正在進行中的ATMOSPHERE研究將給出答案。

3.8、其他3.8.1、他汀類藥物可以降低血脂，減少動脈粥樣硬化的發生率與病死率外。

多數臨床試驗是在合并血脂異常的缺血性心臟病患者中進行的。

膽固醇水平正常甚至較低，以及非缺血性心臟病患者是否應當常規使用無依據，指南也未作為HF的常規藥物。

3.8.2、促紅細胞生成素(ESA)薈萃分析表明，對于慢性HF合并貧血的患者，ESA可以改善心功能，并能增加血紅蛋白水平。

正在進行中的RED-HF研究能提供更多的權威性答案。

3.8.3、腎上腺髓質素(ADM)主要由血管內皮細胞和血管平滑肌細胞分泌血管活性肽。

具有利尿、擴血管、抑制醛固酮等作用，有望成為治療HF很有前景的新方法。

3.8.4、甲狀腺激素很多學者認為HF在常規治療基礎上用小劑量甲狀腺素短程治療，有利于糾正難治性HF。

對HF伴低T3綜合征的患者給予小劑量的甲狀腺激素短期治療正處于臨床研究階段，期望能為心力衰竭的治療帶來新的生機。

3.8.5、Istaroxime是一種對心肌細胞同時具有正性收縮和正性舒張作用的新型藥物。

其正性收縮作用是通過抑制鈉/鉀-ATP酶的活性，刺激鈣離子經鈉/鈣離子交換進入心肌細胞來實現的。

同時istaroxime還可提高SERCA2a(肌漿網鈣離子ATP酶)的活性，加速舒張期細胞內游離鈣離子的清除而發揮正性舒張作用。

HORIZON-HF的研究[10]結果顯示，istaroxime能增強心肌收縮，增強泵血功能，不降低患者血壓，不加快心率。

是否能改善心衰患者的長期預后還需要更多的循證醫學證據。

3.8.6、雄激素：

有明確HF的患者睪酮水平明顯降低，與心臟功能相關[10]。

雄激素補充治療能改善心血管功能，引起骨骼肌肥厚，肌重增加，肌張力增加，增加運動強度和時間，緩解HF時分解代謝與合成代謝的失衡，抑制導致HF進程的神經激素改變和細胞因子激活，從而改善HF癥狀[9]。

因此雄激素補充治療有可能成為HF的一種有效輔助療法，但目前尚需臨床研究證實雄激素補充治療對HF患者的臨床療效。

3.8.7、神經調節蛋白-1：

神經調節蛋白-1[Neuregulin-1(NRG-1)]是由內皮細胞釋放的具有心臟活性的生長因子，對穩定心臟結構，保持功能完整具有重要作用。

重組人神經調節蛋白-1(rhNRG-1)不僅能夠維持細胞生長營養缺乏時正常的心肌結構，還可以改善CHF心臟的射血功能。

現認為凡是參與到NRG-1/ErbB信號途徑的蛋白可能都是心衰潛在的靶向治療藥物。

評估rhNRG-1安全性和有效性的臨床研究正在中國和澳大利亞進行[4]。

3.8.8、雷諾嗪（Ranolazine）：

雷諾嗪可抑制持續或晚期鈉電流(I(Na，late))，從而減少細胞內鈉依賴性的鈣超負荷，因此雷諾嗪可能會對房顫和舒張性心衰有潛在的治療作用[6]。

3.8.9、松弛素（relaxin）：

可影響多種人體內血管調控途徑，在AHF時表達上調。

動物及臨床研究表明它可產生有益的血流動力學效應和腎臟效應，主要得益于其血管擴張作用，因而可在AHF中發揮治療作用。

pre-RELAX-AHF研究[7]及德國的一項研究[8]表明relaxin可提高CI，降低肺動脈楔壓和循環中NT-proBNP，提高腎臟功能而不引起低血壓。

目前尚未發現不良反應或副作用。

對于該藥物安全性和有效性的評估還需更進一步的研究。

4、心力衰竭非藥物治療進展：

NYHAⅢ～Ⅳ級患者：

CRT治療獲益大在雙心室起搏器（CRT-P）或兼備CRT和埋藏式心律復律除顫器（ICD）功能的CRT-D的選擇上，新指南建議左室射血分數（LVEF）減低的心衰患者最為有效的治療選擇是CRT-D。

這一結論是基于既往大規模、多中心、對照研究和Meta分析結果，CRT-P和CRT-D的證據水平相似。

多數研究的入選標準：

最佳藥物治療基礎上NYHAⅢ～Ⅳ級，LVEF35%，竇性心律，QRS波120/130ms。

新指南不再推薦左心室擴大作為CRT治療的指征。

進一步明確NYHAⅣ級不必臥床的狀態，其具體定義是最近1個月內無因心衰意外住院，預期生存期＞6個月。

這一結論是基于COMPANION研究結果，心臟再同步化治療（CRT）可降低NYHAⅣ級心衰患者的心衰住院率，而非死亡率。

對于植入CRT-D的患者，要求良好功能狀態下預期生存期超過1年。

有明確證據支持合并左束支傳導阻滯的心衰患者CRT治療獲益最大。

CARE-HF研究顯示，左束支傳導阻滯是臨床預后改善的預測因子，而PR間期延長和右束支傳導阻滯是臨床預后改善不佳的預測因子，其中5%的合并右束支傳導阻滯的心衰患者不良事件發生率三嚴三實開展以來，我認真學習了習近平總書記系列講話，研讀了中央、區、市、縣關于黨的群眾路線教育實踐活動有關文件和資料。

我對個人四風方面存在的問題及原因進行了認真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現將對照檢查情況報告如下，不妥之處，敬請各位領導和同志們批評指正。

一、存在的突出問題一是學習深度廣度不夠。

學習上存在形式主義，學習的全面性和系統性不強，在抽時間和擠時間學習上還不夠自覺，致使自己的學習無論從廣度和深度上都有些欠缺。

學習制度堅持的不好，客觀上強調工作忙、壓力大和事務多，有時不耐心、不耐煩、不耐久，實則是缺乏學習的鉆勁和恒心。

學用結合的關系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時上網拼湊，求全求美求好看，結合本單位和實際工作的實質內容少，實用性不強。

比如，每天對各級各類報紙很少及時去閱讀。

因而，使自己的知識水平跟不上新形勢的需要，工作標準不高，唱功好，做功差，忽視了理論對實際工作的指導作用。

二是服務不深入不主動。

工作上有時習慣于按部就班，習慣于常規思維，習慣于憑老觀念想新問題，在統籌全局、分工協作、圍繞中心、協調方方面面上還不夠好。

存在著為領導服務、為基層服務不夠到位的問題，參謀和助手作用發揮得不夠充分。

比如，到鄉鎮、部門、企業了解情況，有時浮皮潦草，不夠全面系統。

與基層群眾談心交流少，沒有真正深入到群眾當中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書到用時方恨少，不能為領導決策提供更好的服務。

三是工作執行力不強。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對干部思想狀態了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺了公文辦理、工作守則等規章制度，但執行的意識不強，有時流于形式。

比如，辦公場所禁止吸煙，這一點我沒有嚴格執行，有時還在辦公室吸煙。

四是工作創新力不高。

有時工作上習慣于照貓畫虎，工作只求過得去、不求過得硬，存在著求穩怕亂的思想和患得患失心理，導致工作上不能完全放開手腳、甩開膀子去干，缺少一種敢于負責的擔當和氣魄。

比如，做協調工作，有時真成了傳話筒和二傳手，只傳達領導交辦的事項，缺乏與有關領導和同志共同商討如何把事情做得更好，創造性地開展工作。

五是深入基層調查研究不夠。

工作中，有時忙于具體事務，到基層一線調研不多，針對性不強，有時為了完成任務而調研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽匯報的多，直接傾聽群眾意見的少；了解面上情況多，發現深層次問題少。

比如，對縣委提出的用三分之一時間下基層搞調研活動，在實際工作中卻沒有做到。

即使下基層，有時也是走馬觀花，蜻蜓點水，讓看什么看什么，讓聽什么聽什么。

在基層幫扶工作上，有時只注重出謀劃策，抓落實、抓具體的少，對群眾身邊的一些小事情、小問題關心少、關注不夠。

六是主觀能動性發揮不夠。

自認為在辦公室工作多年，已經能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請教、不恥下問的態度。

對待新問題、新情況，習慣于根據簡單經驗提出解決辦法，創新不足，主觀上存在滿足現狀，不思進取思想，主觀能動性發揮不夠。

七是對工作細節重視不夠。

作為辦公室負責人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時在一些小的問題上、細節上沒有做好，導致工作落實不到位，出現偏差。

八是工作效率不是很高。

面對比較繁重的工作任務，工作有時拈輕怕重、拖拉應付、不夠認真。

存在不推不動、不夠主動，推一推動一動、有些被動。

比如，文稿材料的撰寫，有時東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時也存在著推諉扯皮現象，不能及時完成，質量也難以保證。

對于領導交辦的事項，有時跟蹤、督導的不夠，不能及時協調辦理，缺乏應有的緊迫感，缺乏開拓創新精神，致使工作效率不高。

二、產生問題的原因分析認真反思和深刻剖析自身存在的問題與不足，主要是自己沒有加強世界觀、人生觀、價值觀的改造，不注重提高自身修養，同時受社會不良風氣的影響，在具體應對上沒有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產生問題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學習。

對政治理論學習的重要性認識不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學習關系方面，把工作當成硬任務，把學習當作軟指標，對政治理論學習投入的心思和精力不足，缺乏自覺學習的主動性和積極性。

（二）宗旨意識有所淡化。

由于鄉鎮工作比較辛苦，從基層回到機關工作后，產生了松口氣的念頭，有時不自覺產生了優越感和驕傲自滿的情緒。

聽慣了來自各方面的贊譽之聲，深入基層少，對群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒有樹立較強的大局意識和責任意識，使得自己有時會片面地認為只要做好本職工作，完成領導交辦的任務就行了，而未能完全發揮自身的主觀能動性，缺乏做好工作應有的責任心和緊迫感。

（三）憂患意識不強。

只是片面看到了自身工作生活環境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開拓進取、奮發有為、敢于沖鋒、勇于擔當的銳氣有所弱化。

有做太平官的意識，身處領導崗位，求新、求發展意識薄弱，表率作用發揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動性和創造性。

（四）勤政廉潔意識有所弱化。

隨著自身經濟條件的改善，降低了約束標準，勤儉節約的傳統美德有些淡化，對奢靡之風的極端危害性認識不足，沒有引起高度重視。

誠然，造成自身存在問題的原因遠不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進措施查擺問題，剖析根源，關鍵在于洗澡治病、解決問題。

本人決心從黨性原則出發，端正態度、認真對待，在今后的工作中采取強有力措施，立行立改，取得實效。

（一）求真務實辦公室主任作為承上啟下、協調全局、溝通內外的重要角色，要立足發展、改革的新形勢、新情況，以務實的作風和良好的品質做出表率。

一是增強大局意識。

要站在全局高度想問題，立足本職崗位做工作。

要注重換位思考，真正做到想領導之所想、謀領導之所謀，及早提出比較成熟的意見和建議，供領導決策參考。

要善于從紛繁復雜的事務性工作中解脫出來，理清思路，明確目標，發揮自己應有的作用。

二是增強超前意識。

要認真研究領會組織意圖和領導思路，圍繞領導關心的重大問題進行廣泛深入的調查研究，為領導決策提供真實情況和可靠依據。

要廣泛搜集資料，研究各鄉鎮、機關單位的新情況、新經驗、新做法，借他山之石來攻玉，為領導提出決策預