20xx年上海醫保新政策詳情20xx年上海醫保新政策

為深化本市醫藥衛生體制改革工作，妥當回應民生關切，切實減輕大病重病參保人員藥費負擔，提高根本醫療保險基金運用效率，依據《上海市人民政府關于印發〈上海市深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案(20xx-20xx年)〉的通知》(滬府〔20xx〕45號)、《關于印發上海市公立醫院藥品集中選購工作實施看法的通知》(滬人社醫〔20xx〕37號)等有關文件精神及要求，本市對局部藥品集中選購后試行醫保支付。

關于本市試行局部藥品集中選購后納入醫療保險支付的通知

滬人社醫〔20xx〕496號

各區縣人力資源社會保障局(醫療保險辦公室)、衛生計生委，各醫保定點醫療機構，上海申康醫院開展中心：

為深化本市醫藥衛生體制改革工作，妥當回應民生關切，切實減輕大病重病參保人員藥費負擔，提高根本醫療保險基金運用效率，依據《上海市人民政府關于印發〈上海市深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案(20xx-20xx年)〉的通知》(滬府〔20xx〕45號)、《關于印發上海市公立醫院藥品集中選購工作實施看法的通知》(滬人社醫〔20xx〕37號)等有關文件精神及要求，本市對局部藥品集中選購后試行醫保支付。現將有關事項通知如下：

一、關于品種確定

第一批試點品種為國家藥品價格談判藥品和局部腫瘤分子靶向藥物(名單見附件，以下簡稱局部藥品)。

今后本市將結合醫保書目準入、國家藥品價格談判等相關工作，綜合考慮疾病發病率、疾病經濟負擔、藥品療效、藥品價格、醫療保險基金承受實力等因素，探究擴大試點品種范圍。

二、關于適用對象

凡參與本市職工根本醫療保險、城鄉居民根本醫療保險的參保人員(以下簡稱參保人員)，運用本通知所指局部藥品發生的費用納入醫保基金支付范圍。小城鎮醫療保險參保人員和參與社區醫療互助幫困打算人員參照執行。

三、關于醫保支付

參保人員(包括離休干部、二等乙級革命傷殘軍人)運用局部藥品發生的費用，遵照統一標準實行個人定額自負，其余局部由相應醫保基金支付。個人定額自負標準綜合考慮藥品價格、藥價降幅和醫保基金承受實力等因素后確定并適時調整(首批試點品種的定額自負標準見附件)。個人定額自負局部，先由個人醫療賬戶資金支付，缺乏局部由個人現金支付。

個人定額自負局部不納入職工根本醫療保險各類減負范圍，也不納入城鄉居民大病保險支付范圍。

四、關于醫院用藥

為標準藥品運用，對局部藥品實行定醫院、定醫生、定指征的三定管理。定點醫療機構必需配備臨床藥師隊伍參加藥品的用藥管理;運用腫瘤分子靶向藥物的，限于具有惡性腫瘤治療(化學治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)醫保大病登記資格，以及原那么上應具備基因檢測實力的醫療機構。開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫生必需為相關臨床科室主治以上級別醫師，詳細名單由各定點醫療機構確定后上報市醫療保險事業管理中心備案。

為確保合理用藥，實行處方醫生責任制，處方醫生必需嚴格依據藥品運用說明書適應癥和臨床指征用藥。凡由定點醫療機構指定醫生開具的局部藥品處方，一律不得要求或以各種名義誘導院外配藥，增加參保人員藥費負擔。

考慮到局部藥品納入醫保支付初期，因患者人數尚不確定，為切實減輕參保人員藥費負擔，在合理用藥根底上，暫不納入醫院的藥占比和醫保總控考核。

五、關于登記管理

職工根本醫療保險、小城鎮醫療保險參保人員門診運用局部藥品中的腫瘤分子靶向藥物，納入門診大病登記管理，限于惡性腫瘤治療(化學治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)大病登記一樣的定點醫療機構。

為指導合理就醫和合理用藥，表達自我安康管理意識，參保人員(大學生除外)在社區衛生效勞中心門診運用局部藥品的，應剛好主動辦理家庭醫生簽約。

六、關于醫院選購

局部藥品的集中選購工作由市醫藥集中招標選購事務管理所負責，所確定的選購價格為醫保協議選購價，通過市醫藥集中選購效勞與監管信息系統(即陽光平臺)統一推送至各定點醫療機構。

七、關于監視管理

市食品藥品監視管理部門加強局部藥品的質量監視檢查工作，發覺問題的，將依法處理，確保藥品質量平安。

市衛生計生行政部門依據《處方管理方法》等法律法規要求，加強醫療機構處方管理，提高處方質量，促進合理用藥。

市醫保監視檢查所對定點醫療機構運用局部藥品進展監視檢查，定點醫療機構及其指定醫生、參保人員及其他人員如有違反醫保相關規定的，遵照本市醫保監視管理方法及相關規定處理。

八、其他事項

本通知自20xx年1月1日起執行。

附件：局部藥品集中選購后試行醫保支付的品種名單及個人定額自負標準(第一批)

上海市人力資源和社會保障局

上海市醫療保險辦公室

上海市衛生和打算生育委員會

上海市食品藥品監視管理局

20xx年12月29日

上海職工醫療保險報銷比例范圍新政策

上海醫療保險門診、門診大病、住院報銷比例一覽

上海市城鎮職工根本醫療保險報銷比例

類別年齡段門診急診報銷比例住院、急診視察室留院視察報銷比例門診大病和家庭病床起付標準超起付標準報銷比例起付標準最高支付限額統籌報銷比例最高支付限額統籌報銷比例一級二級三級門診大病家庭病床在職職工44歲以下1500元65%60%50%1500元34萬85%34萬85%80%45歲以上75%70%60%退休人員69歲以下700元80%75%70%1200元34萬92%34萬92%80%70歲以上85%80%75%原退休老人300元90%85%80%700元34萬92%34萬92%80%中人一檔在職1500元75%70%70%1500元34萬85%34萬85%80%退休700元85%80%75%1200元34萬92%34萬92%80%外來從業人員〔繳費比例7%〕個人醫療賬戶用完為止，超出賬戶費用暫不行報銷。1500元34萬85%暫不享受【說明】：

1、中人一檔指11015年12月31日誕生、2000年12月31日前參與工作人員;

2、最高支付限額以上的醫療費由地方附加醫療保險附加基金支付80%，個人擔當20%;

3、醫療費在起付標準內的用由患者當年賬戶資金支付，超起付標準局部由醫保和患者雙方按報銷比例共同支付。

小城鎮根本醫療保險報銷比例(鎮保)

類別時間段門診急診報銷比例住院、急診視察室留院視察報銷比例門診大病起付標準超過起付標準報銷比例起付標準最高支付限額統籌報銷比例最高支付限額統籌報銷比例一級機構二級機構三級機構參與鎮保人員就業年齡段----第一次1168其次次58434萬70%34萬70%59歲以下500元65%55%50%34萬80%34萬70%60歲以上〔含60歲〕150元【說明】：最高支付限額以上的醫療費由地方附加醫療保險附加基金支付80%，個人擔當20%。城鎮居民根本醫療保險報銷比例

類別門診急診報銷比例〔含家庭病床〕住院、急診視察室留院視察報銷比例起付標準超起付標準報銷比例一級機構二級機構三級機構一級機構二級機構三級機構起付標準超過標準報銷比例起付標準超過標準報銷比例起付標準超過標準報銷比例中小學時和嬰幼兒300元65%55%50%50元80%10170%300元60%大學生300元65%55%50%50元80%10170%300元60%19-59周歲人員1010元65%55%50%50元80%10170%300元60%60周歲以上人員300元65%55%50%50元90%10180%300元70%說明：過渡期內的大學生重病報銷，超過起付標準的全額報銷。起付標準：一級機構50元，二級機構101元，三級機構300元。〔過渡期：20xx-09-01至20xx-08-31〕社區醫療互助幫困補助

類別門診高額自負醫療費補助住院高額自負醫療費補助每年補助超過每年補助外起付標準超過起付標準補助比例起付標準補助比例一級機構二級機構三級機構外地醫保落實人員150元500元85%80%75%按當地標準60%外地醫保不落實人員150元1010元50%說明：承受住院補助后，個人自負醫療費不得低于總費用的8%，低于8%不予補助。最新醫保報銷相關問題

一、上海在職參保人員住院醫保個人支付和報銷比例是多少?

答：20xx醫保年度內在上海市醫保定點醫院發生符合醫保規定的住院醫療費用，需先個人擔當統籌基金起付標準1500元，累計超過起付標準的局部，由統籌基金支付85%，統籌基金最高支付限額為340000元，超過以上局部由附加基金支付80%，其余局部個人自負。

二、奶奶被診斷為膽囊癌，此時此刻重癥監護室。奶奶參與的是上海居民醫保。請問上海居民醫保報銷比例多少?

答：依據規定上海居民醫保20xx年度內報銷比例分別如下：

1、在本市醫保定點醫院假設發生符合規定的門急診醫療費，個人先現金擔當300元自負段，超出局部一級醫院個人支付35%，二級醫院個人支付45%，三級醫院個人支付50%;

2、假設發生符合規定的住院醫療費，每次住院均需支付起付標準，一級醫療機構50元，二級醫療機構101元，三級醫療機構300元。超過起付標準以上局部的醫療費用，一級醫院個人自負10%，二級醫院個人自負20%，三級醫院個人自負30%。

三、本人長沙戶籍，嫁到上海在上海上班，6月份產