護理安全管理

面臨的挑戰與對策護理安全管理面臨的挑戰與對策-1Text患者安全概述（1）患者醫護人員安全文化文化管理環境護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患兒男，11歲。1小時前服用氯氮平6片、佳靜安定4片后出現昏迷，送急癥室搶救。案例肌肉注射引起的糾紛深昏迷狀態急性藥物中毒告知病危、急診洗胃，吸氧處理予以納洛酮靜脈點滴半小時后，患兒全身皮膚出現紅斑，即可停藥經查診斷處理藥物對癥處理靜滴地塞米松、肌注撲爾敏護理安全管理面臨的挑戰與對策-1肌肉注射引起的糾紛20分鐘后，在患者右側臀部注射位置出現若大的紅塊入院后10小時，患兒蘇醒后感覺右臀部疼痛難忍，并連帶右腿疼痛麻木四肢肌力Ⅱ級，肌張力正常，雙側巴氏征未引出。醫方建議患兒住院繼續治療，家屬拒絕，當日離院。醫囑隨訪問題檢查爭議焦點現場鑒定現場體檢情況：右臀中肌萎縮、踝關節活動喪失，跟腱攣縮，可檢及伸拇活動，膝關節髕腱反射亢進，跟腱反射未引出，足底感覺過敏。患方申請技術鑒定院方有沒有責任？護理安全管理面臨的挑戰與對策-1肌肉注射引起的糾紛操作部位確切與否有無旁證？本次操作無因果的證據是否進入我們的視線？思考如：病史中有關患者外傷記載有無注射前對注射部位的異常評估及留下記錄或告知是否對患者本次爭議問題曾給予處理并有過緩解護理安全管理面臨的挑戰與對策-1肌肉注射引起的糾紛常規注射部位選擇是否存在不正確根據患者當時的神志、體位——護士操作隨意性分析討論未認真檢查注射部位組織有無異常按基礎護理常規中如何選擇合適的注射部位：注射部位避開神經、血管，不可在炎癥、瘢痕、硬結、皮膚受損處進針…如有上述情況有無留下證據詢問家屬或給予在場家屬必要的告知/相應描述記錄未重視患者客觀主訴當出現癥狀，院方未及時處理（如檢查診斷或治療處理），至少失去一次彌補可能過失的機會，對患肢起到了促進、加重的作用，存在間接的因果關系護理安全管理面臨的挑戰與對策-1化療后引發右手腕功能障礙爭議案6月6日在某市醫院血液科施行化療之前醫方已告知患方化療風險及化療藥物毒性反應肯能會引起靜脈炎當天右手背周圍靜脈穿刺，靜脈輸入化療藥物過程中曾出現右手背脹痛6月9日至該院就診，檢查：右手背腫脹，局部見小水泡。診斷：右手靜脈炎，予以清創，1%硫酸鎂外敷6月11日至該院灼傷科專家門診，經檢查，診斷為：右手背化學灼傷藥物外滲。予1%硫酸鎂外敷，其后在1年2個月中，患者在該院血液科及外院換藥治療男，58歲。血液病案例護理安全管理面臨的挑戰與對策-1右手背見直徑4cm,深約2mm傷口，深達肌肉，并見所敷之藥。腕關節背伸功能輕度受限，掌屈功能中度受限，握拳功能呈半握拳狀（經努力不能完成主動握拳）。鑒定會現場醫院檢查情況化療后引發右手腕功能障礙爭議案護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者就醫方的醫療行為不當造成患者目前右手功能喪失，生活不能完全自理，向某區醫療事故處理辦公室提起申請醫療事故鑒定醫方抗辯，醫方靜推阿霉素10ml，患者的經脈穿刺部位疼痛時，護士已告知患者應終止靜脈推注，患者表示“再繼續推注試試”，護士并告知患者勿勉強，若推注時再疼痛告訴醫務人員，其后完成化療用藥爭議焦點化療后引發右手腕功能障礙爭議案護理安全管理面臨的挑戰與對策-1按化療藥操作程序有化療并發癥的告知有及時的對癥處理，措施基本合理討論分析化療后引發右手腕功能障礙爭議案是否存在缺陷？就目前醫療護理常規《護理分冊》二篇三章——“化療護理”常規明確規定操作要點（3）：注射應緩慢、觀察局部注射部位有無異常，并詢問患者是否疼痛、如有疑問應及時拔針護理安全管理面臨的挑戰與對策-10級為無疼痛Ⅰ級為輕微疼痛，局部皮膚發紅Ⅱ級為中度疼痛，輕度腫脹，灼熱Ⅲ級為重度疼痛，局部中度腫脹，水泡形成，直徑＜1cmⅣ級為頑固性疼痛，中度或重度腫脹，水泡＞1cm，影響肢體功能鍛煉化療性靜脈炎評估化療后引發右手腕功能障礙爭議案

∵化療靜脈反應分級：討論分析護理安全管理面臨的挑戰與對策-1討論分析制訂靜脈使用計劃，避免多次穿刺。確認血管通暢后再使用化療藥靜脈穿刺避免靠近關節及硬化、手上、感染的靜脈輸液過程中嚴密觀察局部反應情況，巡視病房及時更換藥液時注意穿刺部位是否滲漏，確保輸液通暢輸液完畢用生理鹽水沖洗血管，使藥物不沉積在血管壁，提高血管使用率告知患者及陪護保護靜脈的重要性及藥物滲漏后所產生的后果特別提醒患者注射部位疼痛或有異常感覺時，及時報告護士，切不可強行忍受，避免造成組織壞死化療靜脈炎的預防措施化療后引發右手腕功能障礙爭議案護理安全管理面臨的挑戰與對策-1討論分析制訂靜脈使用計劃，避免多次穿刺。確認血管通暢后再使用化療藥靜脈穿刺避免靠近關節及硬化、手上、感染的靜脈輸液過程中嚴密觀察局部反應情況，巡視病房及時更換藥液時注意穿刺部位是否滲漏，確保輸液通暢輸液完畢用生理鹽水沖洗血管，使藥物不沉積在血管壁，提高血管使用率告知患者及陪護保護靜脈的重要性及藥物滲漏后所產生的后果特別提醒患者注射部位疼痛或有異常感覺時，及時報告護士，切不可強行忍受，避免造成組織壞死化療靜脈炎的預防措施化療后引發右手腕功能障礙爭議案護理安全管理面臨的挑戰與對策-1

當藥物引發靜脈穿刺部位疼痛時是否引起醫方的注意？醫方的干預是否“盡職盡責”了化療后引發右手腕功能障礙爭議案

考核醫務人員是否盡職盡責、是否存在醫療過失行為，“注意義務”是應當首先確定的客觀標準討論分析護理安全管理面臨的挑戰與對策-1

∵從法學角度民法學者提出了“注意義務”學說。該學說最終形成了司法實踐中確定過失侵權責任的重要法理基礎

∵

“注意義務”是指一個人對自己的事物謹慎與否，不僅可影響自己的利益，還可能給他人的生命財產安全造成損害，與他人關系極大普通人的注意與處理自己事物一樣的注意善良管理人（專業人士）的注意這種注意義務，為具有相當知識、相對專業的人，是根據其專業需要所決定醫務人員應盡的“注意義務”具體應包括“結果預見義務”“結果避免義務”和“救治義務”化療后引發右手腕功能障礙爭議案討論分析護理安全管理面臨的挑戰與對策-1

∵從法學角度民法學者提出了“注意義務”學說。該學說最終形成了司法實踐中確定過失侵權責任的重要法理基礎

∵

“注意義務”是指一個人對自己的事物謹慎與否，不僅可影響自己的利益，還可能給他人的生命財產安全造成損害，與他人關系極大普通人的注意與處理自己事物一樣的注意善良管理人（專業人士）的注意這種注意義務，為具有相當知識、相對專業的人，是根據其專業需要所決定醫務人員應盡的“注意義務”具體應包括“結果預見義務”“結果避免義務”和“救治義務”化療后引發右手腕功能障礙爭議案討論分析護理安全管理面臨的挑戰與對策-1就此案當化療藥物刺激引起血管壁的化學炎癥時，醫方給予的護理干預是否有效？作為一個專業護士盡到的是哪一層次的義務呢思考化療后引發右手腕功能障礙爭議案在臨床醫療護理過程中不能認為患者能接受的治療方案，醫方就可以免除一切法律責任，若醫方存在違規過失行為、與患者的損害后果有因果關系，醫方仍然要承擔相應義務結論護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者安全概述（3）中國國家政府和醫務都致力于促進患者安全；2005-2007年，‘‘中國醫院管理年”啟動，對提高醫療質量、促進患者安全起到了積極的作用；2007年，中國衛生部長陳竺稱：持續促進醫療質量和患者安全是醫院管理永恒的主題。’’2007年始，國家衛生部和中國醫院協會共同頒布了患者安全十大目標護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者安全概述（4）我國當前醫療環境中，醫患關系、醫患糾紛/沖突已成為一個突出的社會問題，對全面和諧社會目標的實現提出了嚴峻的挑戰。一種“患者怨聲載道、醫院左右為難、醫生委屈迷茫”的困惑境地，對醫療安全造成嚴重的影響。護理安全管理面臨的挑戰與對策-1創建更安全的衛生保健服務患者安全促進策略評估和理解問題制定規范和標準提高知識獲得和運用促進革新和維持勝任加強能力護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者十大安全目標（1）目標一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性目標二、提高用藥安全目標三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑目標四、嚴格防止手術患者、手術部位和術式發生錯誤目標五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度目標七、防范與減少患者跌倒事件發生目標八、防范與減少患者壓瘡發生目標九、主動報告醫療安全（不良）事件目標十、鼓勵患者參與醫療安全2010年CHA患者安全目標護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者十大安全目標（2）進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據。開展請病人說出自己名字，后再次核對的確認病人姓名的方法在實施任何介入或有創高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件建立使用“腕帶”作為識別標識制度，在診療活動中使用“腕帶“，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性目標一護理安全管理面臨的挑戰與對策-1正確執行醫囑，不使用口頭或點電話知的醫囑只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑、護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規范，完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執行醫囑目標二患者十大安全目標（3）護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者十大安全目標（4）建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術中特殊用藥等）均以備妥建立術前由手術醫師在手術部位作標識的即刻停制度與規范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤目標三護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者十大安全目標（5）制定并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，培植有效、便捷的手衛生設備和設施。為執行手部衛生提供必要的保障2制定并落實醫護人員手術操作過程中使用無菌醫療器械規范，手術后的廢棄物應當遵循醫院感染控制的基本要求。嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求目標四護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者十大安全目標（6）建立病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規要求病房存放高危藥品有規范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標志病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循在下達與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執行對輸液病人最高滴數限定告知程序，預防輸液反應提高用藥安全目標五護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者十大安全目標（7）“危急值”項目至少應包括有：血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數，白細胞計數，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等“危急值”報告重點對象是急診科、手術室，各類重癥監護病房等部門的急、危重癥患者對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定建立臨床實驗室“危急值”報告制度目標六護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者十大安全目標（8）.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生2.認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度3做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1；0.4。如果人力配備不足，管理者應及時進行人力危機值報告制度防范與減少患者跌倒事件發生目標七護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者十大安全目標（9）認真實施有效的壓瘡防范制度與措施2.落實壓瘡診療與護理規范實施措施防范與減少患者壓瘡發生目標八護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者十大安全目標（10）醫院要倡導主動報告不良事件。有鼓勵醫務人員報告的機制2積極參加中國醫院協會自愿、非處罰性的不良事件報告系統，為行業的醫療安全提供信息3形成良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施4醫院能夠將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系上，從運行機制上、從規章制度上進行有針對性的持續改進，醫院每年至少有兩件系統改進方案主動報告醫療安全（不良）事件目標九

醫療不良時間報告對于發現不良因素、防范醫療事故、保證醫療安全，促進醫學發展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫療缺陷；可增加醫療水平和服務的透明度護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者十大安全目標（11）主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術部位的確認。藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀請患者參與用藥時的查對告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。護士在進行護理和心理服務時，應告知如何配合及配合治療的重要性鼓勵患者參與醫療安全目標十護理安全管理面臨的挑戰與對策-1護理安全護理安全（nursingsafety）是指在實施護理活動的全過程中，要保證患者不發生法律和法規允許范圍以外的因醫療、失誤或過失而出現的心理、機體結構或功能的損害、障礙、缺陷或死亡。護理安全管理（nursingsafetymanagement）是指為保證患者的身心健康健康，針對各種不安全因素進行有效的控制，是保障患者生命安全的必備條件，是減少質量缺陷，提高護理水平的關鍵環節，是控制或消滅不安全因素、避免發生醫療護理差錯和事故的客觀需要。護理安全管理面臨的挑戰與對策-1護理缺陷的分類在護理活動中，凡發生差錯但并未對患者引起不良后果,或者未實施即被發現并及時糾正者稱為護理缺點

凡在護理工作中因責任心不強，粗心大意，不按規章制度辦事或技術水平低而發生差錯、對病人直接或間接產生影響，但未造成嚴重不良后果者稱為差錯護理事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。護理安全管理面臨的挑戰與對策-1全球患者安全挑戰ClearCareisSaferCare清潔使醫療更安全（2005-2006）SafeSurgerySavesLives手術安全拯救生命（2007-2008）TacklingAntimicrobialResistance應對抗生素抵抗（2009-2010）護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者安全研究（1）藥物治療導致的不良事件醫療器械導致的不良事件手術、麻醉錯誤所致損傷醫院感染不安全的注射不安全醫療保健后果不安全的血液制品母嬰安全老年人安全跌倒所致損傷壓瘡護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者安全研究（2）組織決定性因素和潛在失誤組織責任；運用資格認證和規則以確保患者安全安全文化培訓、教育和人力資源應激和疲乏產品壓力缺乏適當的知識劑運用非人為的器械和程序事件不安全醫療的結構因素護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者安全研究（3）誤診試驗結果跟蹤不良假藥和質藥患者安全測評不足患者參與患者安全缺乏導致不安全保健的程序性因素護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者安全研究(3)發展中和轉型國家安全研究優先領域血液管理安全溝通和合作安全文化潛在組織缺陷安全指標患者在衛生保健中的作用識別、發展和檢驗當地有效的切合實際的患者安全解決方案符合成本效益的減少風險的策略假藥和劣質藥衛生人員能力和技能培訓母嬰保健醫院感染不安全衛生保健的實質和深度探究知識管理和知識轉變注射安全護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者安全研究（4）發達國家患者安全研究優先領域(1)溝通和合作潛在的組織缺陷安全文化符合成本效益的減少風險的策略安全指標操作程序的器械的設計和實施層面相關的人員因素衛生信息技術、系統護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者安全研究（4）發達國家患者安全研究優先領域(2)患者在衛生保健中的作用不良藥物事件老弱保健患者依從性誤診識別、發展和檢驗當地有效的患者安全解決方案醫院感染護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者安全的報告和學習概述1不良事件報告對促進患者安全的作用2不良事件報告系統的組成3成功的報告系統應具備的特征6其他患者安全信息4全國不良事件報告系統的要求7給WHO成員國的建議8全國不良事件報告系統5護理安全管理面臨的挑戰與對策-1用5年時間解決5個普遍的患者安全問題血管注射劑管理確保治護交接時正確用藥在正確的部位實施正確的治療病人交接時的溝通提高手衛生以預防醫院感染。High5s行動護理安全管理面臨的挑戰與對策-1患者參與患者安全運動協助獲得正確的診斷；確定合適的治療或管理策略；選擇合適的、有經驗的、安全的醫務人員；確保治療、監測合適；快速發現副作用和不良事件并采取正確的應對措施患者在促進安全中的作用護理安全管理面臨的挑戰與對策-1注射裝置的一次性使用濃電解質溶液的控制在身體的正確部位實施正確的手術Text患者安全解決方案

看起來或聽起來類似的藥品名稱

患者識別/交接患者時的溝通

患者安全解決方案(PatientSafetySolutions)：業已證明可在醫療程序中防止或減輕患者的傷害的任何制度設計或干預。

避免導管與輸液管的連接錯誤

在治療交接中保證用藥的正確性

改善手部衛生預防醫源性感染TextTextText護理安全管理面臨的挑戰與對策-1護理安全管理擴展到對患者、醫務人員、藥物、設備、組織機構體制與程序、法律意識等方面的缺陷原因的管理。依法行護、依法治護、以法維醫、護理安全管理新理念勢在必發。護理安全管理要求不斷延伸護理安全管理面臨的挑戰與對策-1護理安全與法律法規教育培訓1護理安全組織體系2護理安全質量控制3護理安全制度及流程4護理安全管理護理安全管理進展5職業防護管理6護理安全管理面臨的挑戰與對策-1

護理風險

護理安全

誤解性醫療糾紛護理安全相關概念護理安全管理面臨的挑戰與對策-1中華醫師學會調查數據非醫療過失造成的醫患糾紛占糾紛總數的83.2%醫務人員對患者的態度不好引發的糾紛占27.08%服務問題占27%管理問題占9.1%其它問題如流程問題、等待問題占30.1%而醫療意外、不可抗拒的疾病自然轉歸問題占28.9%非醫療因素仍然是醫患糾紛的主要原因護理安全管理面臨的挑戰與對策-1注重安全文化調研1倡導安全文化理念2加強安全制度建設3加強“我要安全”教育4安全文化探索開展豐富多樣的教育活動5護理安全管理面臨的挑戰與對策-1營造氛圍

人人講安全，事事講安全，時時講安全

我會安全

從“要我安全”到“我要安全”意識轉變理想境界護理安全管理文化護理安全管理面臨的挑戰與對策-1

《護理安全質量評估的研究》醫療儀器與護理安全相關性研究12護理安全管理面臨的挑戰與對策-1Step1Step3Goal

Step2

探討護理風險和醫療護理安全現狀

運用HEL模式調查護理人員對安全相關因素的認知

安全理念指導下的安全文化建設

護理職業安全防范研究研究內容Step4

護理安全質量評估研究護理安全管理面臨的挑戰與對策-195.6%92.6%92.2%91.4%基于SHEL模式安全相關因素護士認知調查結果儀器設備、病房設施、病床設施、吧臺環境認同率分別是工作場所因素認同率84.7%不同科室對工作環境評價具有統計學意義（P＜0.01）運用SHEL模式調查護士對安全相關因素認知528名護士171名畢業實習護生四個專題研究調查管理與相關人員影響因素中工作超負荷、醫護配合、醫院支持系統認同率分別是100%99.6%98.1%護理安全管理面臨的挑戰與對策-1診斷

組織和系統安全員工安全意識

評價

患者安全措施或者程序執行情況持續跟蹤捕捉

有關影響患者安全跡象完成指令性工作尋找

最佳監控與安全管理實踐效