第四章多器官功能障礙綜合征MODS

外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS第一節概述MODS)是指急性疾病過程中，同時或序貫發生兩個或兩個以上重要器官或系統的急性功能障礙。最常見的是肺臟，其次是腎、肝、心，中樞神經系統，胃腸，免疫系統以及凝血系統。MODS可繼發于下列急癥:嚴重的損傷、心臟驟停復蘇后、嚴重的急腹癥、膿毒血癥等。治療嚴重創傷、燒傷、感染、休克以及大手術后的病人時，應警惕MODS的出現，應及時采取預防措施:外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS第二節急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS是急性呼吸衰竭的類型之一，多指在嚴重創傷、感染、休克、大手術等嚴重疾病的過程中繼發的一種以進行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。病理生理由于各種損傷和疾病→肺表面活性物質缺失→通氣/血流比例失調→換氣功能嚴重受損的低氧血癥。臨床表現：臨床上以進行性呼吸困難為其特征，但在早期體格檢查時除呼吸音稍弱外，肺內常無哆音，X線檢查也無顯著變化。根據其病變程度分為以下三期:初期、進展期、末期輔助檢查：X線片、動脈血氣分析外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS治療原則：1迅速糾正低氯血癥，改善肺泡換氣功能主要治療方法是機械通氣，選用呼氣終末正壓通氣(PEEP)，PEEP應從

3---5cmH2O開始逐步增加，以5--15cmH2O為宜。2維持有效循環，防止液體過量及肺水腫發生

3·治療感染：全身嚴重感染及肺部感染不但會誘發ARDS，而且會使已發生的ARDS病情加重，故不論治療原發疾病或治療ARDS，抗感染措施始終是非常重要的4·營養支持：防止在治療過程中出現負氮平衡外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS預防：對重癥創傷、嚴重感染等病人治療中除對原發疾病積極搶救和治療外，要控制液體輸人速度，并避免高濃度氧氣的長期吸人。因大量庫存血的輸人可能誘發DIC發生，故不宜多輸。護理措施：1呼吸道管理：(1)人工氣道的護理(2)保持呼吸道通暢

2維護循環功能;持續監測病人的心率、血壓變化，監測尿量，合理補液，監測中心靜脈壓的變化。3預防感染：操作前后注意洗手。經常更換并消毒呼吸機的管路及接觸呼吸道的設備。氣管插管應每日更換位置。氣管切開處每日嚴格換藥一次。4·營養支持5·心理護理外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS

第三節急性腎衰竭（ARF）ARF是指某些原因造成的使腎臟泌尿功能急劇下降，代"謝產物在體內潴留，水分和電解質不能正常排出，發生體內酸堿平衡失調和氮質血癥。其主要臨床表現為少尿或無尿、氮質血癥和代謝性酸中毒以及后期的多尿。·(一)病因、病埋：腎前性、腎性、腎后性

(二)臨床表現：1、少尿或無尿期：臨床出現少尿或無尿，尿比重低，一般在1·010~1.014之間，尿中常含有蛋白質、紅細胞、白細胞和管型等成分，高鉀血癥（本期最主要和最危險的并發癥，也是引起病人死亡的最常見原因）、水潴留導致水中毒（最常見的是肺水腫和腦水腫，水中毒是腎衰竭早期死亡最常見的原因）、代謝性酸中毒及其他電解質紊亂（血鎂升高、低血鈣、高血磷等，可出現嗜睡及神經肌肉癥狀。）、尿毒癥（血中尿素氮、肌酥上升，臨床上出現頭痛、嘔吐、煩躁、意識障礙或昏迷抽搐等癥狀，稱為尿毒癥。）、出血傾向外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS

2多尿期

多尿期常表示急性腎衰竭向好轉的方向發展，如每日尿量超過400ml，則表示進入多尿期，最多可達300Oml以上，有時會高達000~700Oml。此期雖然尿暴多·但腎功能仍未能恢復，氮質血癥仍持續存在。多尿期后期擴可因大量水分和電解質排出而出現脫水及低鉀血癥、低鈉血癥。一般持續時間1~2周。此期病人體重減輕、營養失調、內環境紊亂、抵抗力低下，容易繼發感染。

3·恢復期部分病人較長時間不能恢復而轉人慢性腎衰竭。外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS(三)治療和護理要點

;1少尿期或無尿期

(1)密切觀察病人的神志、生命體征的變化。(2)嚴格限制人量:補液原則是“量出為人，寧少勿多”。每日補充液量=顯性失水十隱性失水-內生水。理想控制標準是每日減輕體重0·5kg，血鈉維持在13Ommol/L，中心靜脈壓基本正常，無肺水腫、腦水腫、心力衰竭等并發癥。(3)腎功能監測1)留置尿管，準確記錄每小時尿量及尿比重。2)監測腎功能各項指標，尿素值下降、尿鈉上升、尿滲透壓下降，血尿素氮、肌酐等上升。3)監測血清電解質含量，分析電解質失衡情況。(4)控制飲食:在少尿期3天以內，不宜攝人蛋白質，嚴禁含鉀食物，不輸庫存血，待少尿期3~4天之后，可適當攝入少量蛋白質，如此期病人進行透析治療，可適當補充蛋白，但仍應嚴格禁止輸入鉀或攝人含鉀的食物或藥物等。外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS(5)調整電解質平衡，糾正高鉀血癥及酸中毒:1)高鉀血癥:可引起嚴重心律失常，禁用含鉀食物及含鉀藥物，不輸庫存血。密切注意血鉀情況，如血鉀超過5·5mmol/L，應及時處理。2)血鈉降低:限制水的攝人，出現水申毒時補充高滲鹽水，予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液。3)酸中毒:輸人足夠熱量，監測CO，CP及血·pH，如血pH低于7.25或CO2CP低于13mmol/L時，應補充堿性藥物。

(6)預防感染:病人除原有感染外，可繼發肺部、泌尿系感染，加重腎衰竭程度，故應合理使用抗生素，做好呼吸通護理及尿管護理。

(7)透析方法，常用透析方法包括血液透析和腹膜透析兩種。血液透析護理要點：1保持水電解質平衡:總結每小時出入量，量出為人，監測電解質，調整每小時的置換液量。2監測凝血時間，調整肝素用量，避免出現凝血。當病人血壓低、血液黏稠度高、肝素用量小時易發生凝血。主要表現為濾過液減少、血路色暗、溫度下降、管內分層等。3動靜脈置管護理，預防感染:置管處每日換藥，各項操作應嚴格遵守無菌原則。外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS2·多尿期

(1)記出入量，合理補液，多尿期主要是排出體內潴留液體，但此期也要補充生理需要量，初期補液是補充排出水分的1/2或1/3,(2)密切監測血鉀、血鈉的濃度，防止因大量利尿造成電解質失衡“，(3)給予營養支持，預防感染發生。3·恢復期

此期時間較長，應指導病人飲食治療，攝人易于消化和吸收的高蛋白飲食，避免與各種有害腎臟的物質接觸，特別提醒病人防止疲勞和定期復查。·

外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS第四節彌散性血管內凝血（DIC）DIC是某些致病因子所致的凝血功能障礙綜合征。其病理特征是微循環內廣泛性的微血栓形成，全身皮膚黏膜和內臟出血，受累器官發生栓塞與梗死。在臨床上主要表現為全身廣泛性出血·休克，甚或多器官衰竭。(一)病因：感染、嚴重創傷和惡性腫瘤、休克(二)病理：高凝期、消耗性低凝期、繼發性纖溶期。

急性DIC時，以上分期常不明顯。外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS(三)·治療和護理要點：

1抗凝療法護理

對DIC病人應及早進行抗凝治療，常用藥物有肝素、雙嘧達莫(潘生丁)、右旋糖酐和阿司匹林。肝素能抑制凝血機制，阻止DIC進展，使用越早效果越好。在

DIC后期，纖溶亢進時再單獨使用肝素，則有加重出血的危險

2·抗纖溶療法護理

對DIC后期，因繼發纖溶亢進而引起出血，必須使用抗纖維蛋白溶解劑氨甲苯酸、氨基己酸等。由于兩個階段在臨床上很難分開，故也有人主張在肝素治療的基礎上加用抗纖溶藥物，然后再輸血或補充凝血因子治療。

3·密切監視有無MODF的表現。

4預防

DIC的關鍵在于預防，(1)積極地治療原發病，消除

DIC的各種誘發因素。(2)及早采用預防性抗凝治療，糾正血液的高凝狀態。(3)嚴密觀察，適時進行有關實驗室檢查，以便早期確診。外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS第五章麻醉病人的護理第一節概述第二節全身麻醉：按給藥途徑的不同，全身麻醉可分為吸人麻醉、靜脈麻醉和靜脈復合麻醉。外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS全身麻醉護理(一)麻醉前護理：

l禁食、2·局麻藥過敏試驗、3術前用藥

(二)麻醉后護理：

1一般護理：

1)體位:常規去枕平臥6---8小時。(2)生命體征:密切監測血壓、脈搏、呼吸，防止麻醉后并發癥的發生。(3)保持呼吸道通暢:因全麻后即使病人清醒，殘留的藥物對機體的影響仍將持續一段時間，因此在藥物未完全代謝之前，隨時可出現循環、呼吸等方面的異常，特別是蘇醒前病人易發生舌后墜、喉痙攣、呼吸道黏液堵塞、嘔吐物窒息等，引起呼吸道梗阻。各種呼吸道梗阻均需緊急處理。(4)防止意外發生:病人蘇醒過程申常出現躁動不安和幻覺，應加以保護，必要時加以約束，防止病人不自覺地拔除靜脈輸液管和各種引流導管造成意外。外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS

2·常見并發癥的防治及護理：(1)呼吸系統:

占麻醉總并發癥的70%（呼吸暫停、上呼吸道梗阻、急性支氣管痙攣、肺不張、肺梗死、肺脂肪栓塞）；（2）循環系統：（高血壓、低血壓、室性心律失常、心搏停止、）

(3)術后惡心、嘔吐，為最常見的并發癥，發生率自

26---70%不等，多見于上消化道手術、年輕女性、吸人麻醉及術后以嗎啡為主要鎮痛藥物的病人。全麻術后發生的惡心、嘔吐，可用昂丹司瓊、甲氧氯普胺或丙泊酚治療。預防，術前經肌內或靜脈注射甲氧氮普胺、氛派利多、昂丹司瓊、咪挫地西洋等均有一定效果。外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS

第三節椎管內麻醉椎管內麻醉時，病人神志清醒，鎮痛效果確切，肌松弛良好，但對生理功能有一定的擾亂，也不能完全消除內臟牽拉反應。硬膜外腔阻滯作用的節段性及其對病人重要生理功能的影響較蛛網膜下腔阻滯為輕微。蛛網膜下腔阻滯硬脊膜外阻滯

外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS椎管內麻醉的護理蛛網膜下腔阻滯的護理1.一般護理：(1)麻醉前:禁食、禁水同術前準備。局麻藥過敏試驗，檢查脊柱有無畸形及穿刺部位有無皮膚感染灶。(2)麻醉后:常規去枕平臥6---8小時;監測生命體征直到平穩;吸氧；防止麻醉后并發癥的出現。

2·常見并發癥的護理：低血壓、惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭痛、尿潴留外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS硬脊膜外阻滯的護理：1一般護理：(1)硬膜外麻醉穿刺時不穿透蛛網膜，不會引起頭痛，但因交感神經阻滯后，血壓多受影響，故術后需要平臥4---6小時，但不必去枕，麻醉后血壓、脈搏平穩后即可按手術本身需要采取適當臥位。(2)監測生命體征直到平穩;吸氧;防止麻醉后并發癥的出現。2常見并發癥的護理：

(1)全脊麻:全部脊神經受阻滯稱全脊麻，是硬膜外麻醉最危險的并發癥。系硬膜外阻滯時穿刺針或導管誤人蛛網膜下腔而未及時發現，并將超量局麻藥注入蛛網膜下腔而產生異常廣泛的阻滯。臨床主要表現為注藥后迅速出現低血壓、意識喪失、呼吸、循環停止，全部脊神經支配區域無痛覺。(2)其他:穿刺部位感染、導管折斷、血腫等。外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS第四節局部麻醉局部麻醉藥物中毒：1原因：一次用藥超過最大安全劑量;局部藥物誤注入血管內;注射部位血管豐富或有炎性反應，或局麻藥中未加腎上腺素，因而局麻藥吸收加速;病人體質衰弱，病情嚴重，對局麻藥耐受性差，或者有嚴重肝功能障礙致局麻藥代謝障礙，血中濃度升高。2臨床表現：中樞神經系、統循環系統、呼吸系統3治療：立即停止局麻藥注人，盡早吸氧、補液、維持呼吸、穩定循環，地西洋靜脈或肌內注射，抽搐或驚厥加用硫噴妥鈉，若效果不佳，可行氣管插管控制呼吸，必要時給予呼吸循環支持。外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS第五節圍麻醉期護理麻醉前準備：1成人術前禁食8---12小時，禁飲4----6小時，以防止麻醉后呼吸道誤吸或嘔吐。2麻醉前應改善病人的全身狀況，糾正生理功能的紊亂和治療身體其他系統的疾病，以增加身體對麻醉和手術的耐受力。3病人精神方面，應著重消除病人對麻醉和手術的顧慮。術前用藥：合理的術前用藥可以減輕病人的精神負擔、完善麻醉效果。1)鎮靜催眠藥；巴比妥類如苯巴比妥術前晚或術前2小時應用。2地西洋類，此類藥物出于有抗焦慮及遺忘作用而優于巴比妥類，在治療局麻藥中毒反應時也屬首選。

2)鎮疼藥:與全身麻醉藥起協同作用，增強麻醉效某，減少麻醉藥用量。

------嗎啡、派替啶、其他鎮痛藥3）抗膽堿能藥：主要作用為抑制涎腺、呼吸道腺體分泌;利于保持呼吸道通暢。如阿托品、東喪若堿麻醉前皮下或肌內注射。4)抗組胺藥外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS麻醉后蘇醒期的護理(一)氣管插管的拔管條件

·1意識及肌力恢復，根據指令可睜眼、開口、舌外伸、握手等，上肢可抬高10秒以上。2·自主呼吸恢復良好，無呼吸困難的表現。3·咽喉反射恢復。4，鼻腔、口腔及氣管內無分泌物

(二)麻醉恢復室的工作

1觀察和評價生命體征。2蘇醒過程的管理和病人的轉迭體位變化對循環影響很大，尤其在血容量不足時，故在轉運前應補足容量，輕柔、緩慢地搬動病人。轉送過程中確保靜脈、動脈、氣管中各種管道的妥善固定，防止脫出。有嘔吐可能者應將其頭側傾。外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS

(三)病人回普通病房的條件：

1、神經系統：意識恢復、肌力恢復可根據指令睜眼、開口、握手

2、呼吸系統：己拔除氣管內插管、通氣量足夠、呼吸頻率正常、無呼吸道梗阻(如舌后墜、分泌物等)、肺聽診無異常、根據指令可以深呼吸、咳嗽。

3、循環系統：血壓、心率正常、穩定)，心電圖示無心肌缺血、心律失常表現。

4、其他：無明顯血容量不足的表現，血氣分析結果正常，體溫在正常范圍內外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS第六節本后鎮痛(一)方法：1傳統方法

2·現代方法（持續鎮痛、病人自控鎮痛）（二）并發癥及處理：

1呼吸抑制：

2內臟活動減弱外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS第六章心肺腦復蘇

第一節概述使心跳、呼吸驟停的病人迅速恢復循環、呼吸和腦功能所采取的搶救措施稱為復蘇，或稱心、肺，腦復蘇(CPCR)。(一)心跳、呼吸驟停的類型：1、心臟停搏心臟完全停止跳動，心電圖呈直線。2、心室顫動心室肌快速、無序、不協調地連續顫動，心電圖呈現高大或細微的室顫波。3、心電機械分離心臟弱而緩慢的跳動，有微弱的心搏圖形。(二)心跳、呼吸驟停的診斷外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS第二節心肺復蘇復蘇過程大致分為3期:初期復蘇即現場搶救，最為緊迫，包括氣道通暢、人工呼吸和心臟按壓·以支持基礎的生命活動；二期復蘇即藥物及器械復蘇，是在初期復蘇的基礎上的進一步支持;后期復蘇即腦復蘇和復蘇后處理，主要是保護腦細胞和治療因缺氧而引起的大腦細胞損害，進一步對呼吸、循環的支持。以上3期不能截然分開。'(一)初期復蘇：1氣道開放（A）、人工呼吸（B）、人工循環（C）外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS2注意事項：(1)成年病人人工循環與人工呼吸同時進行時，不論單人搶救還是雙人搶救，人工循環與人工呼吸的比例為30:2，即心臟按壓30次，吹氣2次。(2)心臟按壓操作時用力要適當，避免用力過大引起肋骨骨折。(3)對小兒心肺復蘇，心臟按壓用單手掌根按壓胸骨中段，每次下壓2---3cm;對新生兒，雙手環抱胸廓，兩拇指按壓胸骨中點，下壓1---2cm，按壓頻率每分鐘100---120次。(4)復蘇操作不可輕易間斷，要組織好人力，并積極準備二期復蘇。·3現場復蘇的程序：1)判斷神志是否消失:懷疑有心跳呼吸停止時，可輕搖病人肩部并提出簡單問題，如無反應，則認為神志己經消失(~搖病人肩部，二提簡單問題)。(2)設法呼救，使其他人員迅速前來協助搶救。(3)病人仰臥，采取頭頸過伸位。(4)清除異物，暢通呼吸道。(5)判斷有無呼吸，在保持呼吸道通暢的前提下，以耳靠近病人的口鼻，感覺或聽有無氣流，同時看其胸廓是否有起伏。如果胸廓無起伏、元氣流，表示呼吸已停止(一聽呼氣聲，二看胸廓起伏，三顏面感覺氣流)。(6)立即進行口對口人工呼吸。(7)觸模大動脈有無搏動。(8)用手指觸摸不到頸動脈、股動脈的搏動，立即進行胸外心臟按壓。外科護理之多器官功能障礙綜合征MODS4胸外心臟