某病人護理查房***護理查房某病人護理查房姓名：***性別：男 年齡：84歲住院號：******職業：退(離)休人員入院時間：某病人護理查房診斷：1.上氣道梗阻氣管切開術后呼吸衰竭2.肺部感染3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能IV級4.膀胱造瘺術后5.陳舊性肺結核6.雙腎囊腫7.腦萎縮8.老年癡呆9.肝癌某病人護理查房主訴：咳嗽、咳痰、呼吸困難1月余,加重2小時。某病人護理查房現病史：患者1月余前因肺部感染入住我院呼吸內科，因氣喘加重、呼吸衰竭轉入我科，給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸、抗感染等對癥支持治療，病情好轉后于2014-07-09拔除氣管插管，07-11轉至呼吸科，轉入后繼續抗感染等對癥處理，經治療好轉于07-18出院，回家途中患者再次出現呼吸困難，直接入住我科，再次給于氣管插管接呼吸機輔助呼吸及聯合抗感染、營養支持等對癥治療。患者肺部感染嚴重，短期內無法脫機，于2014-07-25行氣管切開治療。07-31患者再次氣喘，復查胸片示右側氣胸，給予右側胸腔閉式引流治療。住院期間行肝穿刺病理活檢證實肝癌。經加強監護治療，患者仍需間斷呼吸機輔助呼吸，生命體征平穩，家屬要求今日出院。2小時前患者逐漸出現氣喘，發現患者氣管切開套管內痰痂堵塞，口唇紫紺，為進一步診治再次收住我科。患者自發病來，神志欠清，精神差，昏睡狀態，大便干結，小便量尚可，體重無明顯下降。腦萎縮病史13-14年，逐漸癡呆，不能與人交流，近2年基本臥床，生活不能自理，偶爾飲食嗆咳。某病人護理查房既往史：肺結核病史多年，近8年余反復咳嗽、咳痰，有時氣喘，長期口服化痰、平喘藥物(沐舒坦、富露施等，具體不詳)，曾入院治療，具體不詳。約7年前出現氣胸行胸腔閉式引流術；3年前行膀胱造瘺術。發現貧血2-3年，未特別診治。否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、精神疾病史；否認肝炎、瘧疾病史及其密切接觸史；預防接種史隨當時進行；否認外傷、輸血史；否認食物、藥物過敏史。某病人護理查房吸煙30余年，40支/天，飲酒史30余年，約半斤/天，已戒煙酒20年。某病人護理查房體格檢查：T36℃ P100次/分 R19次/分 BP102/50mmHg

發育正常，消瘦，氣喘貌，昏睡,查體不合作。全身皮膚粘膜無黃染，前胸部有皮疹，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形、包塊。毛發分布正常。眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。外耳道無異常分泌物，口唇發紺，頸軟，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常，無震顫、血管雜音。呼吸運動正常，呼吸規整，無胸膜摩擦感，叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。心前區無隆起，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，心濁音界正常，心率100次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。無心包摩擦音。脈搏100次/分。腹凹陷，對稱，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型和蠕動波，腹部柔軟,肝肋下4cm，質硬，Murphy氏征陰性，腹部呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，無移動性濁音，腸鳴音無亢進，未聽到血管雜音。下腹部可見膀胱造瘺接尿袋，肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱正常，四肢無畸形，無靜脈曲張，運動正常，肌力檢查不合作，雙下肢無水腫。雙側Babinski征陰性。某病人護理查房入院后診療計劃：1.氣管切開接呼吸機輔助呼吸，持續多參數生命體征監護；2.抗感染、營養支持、抑酸預防應激性潰瘍、保護臟器功能、抗凝、預防靜脈血栓形成、強心利尿、活血化瘀、補充維生素及對癥支持治療；3.完善相關化驗檢查，如胸片、心臟彩超、肝腎功、血氣分析、血常規等化驗檢查；4.患者病情危重，高齡，心肺功能差，隨時有呼吸、心跳驟停危及生命可能，相關病情告知家屬，表示理解。某病人護理查房2014.08.07，血Rt+CRP：白細胞:12.09×10^9/L;中性粒細胞%:77.5;C反應蛋白:14.24mg/L，分析患者病情穩定，痰量不多，抗生素應用時間較長，血象已下降，無發熱，停用去甲萬古霉素。某病人護理查房2014.08.08，血Rt+CRP：中性粒細胞%:80.7;白細胞:12.92×10^9/L;C反應蛋白:10.15mg/L，血象下降，停用所有抗生素。患者惡病質，皮膚及血管彈性差，外周靜脈輸液困難，今日給予深靜脈穿刺置管治療。某病人護理查房2014.08.13，C反應蛋白:19.5mg/L;血紅蛋白:106g/L;白細胞:14.37×10^9/L;中性粒細胞%:88.0。某病人護理查房2014.08.15，大便干結，今日給予開塞露灌腸通便治療。某病人護理查房

目前患者神志不清，氣管切開接呼吸機輔助呼吸，無發熱，飲食好，心率、血壓平穩，尿量不少，大便正常。血鈉、血氯持續偏低，持續補鈉治療，及營養支持、保護臟器功能、預防靜脈血栓形成、強心利尿、活血化瘀、補充維生素、化痰等對癥支持治療；某病人護理查房目前主要用藥環磷腺苷葡胺120mg：改善心臟功能地高辛0.125mgqd胃管入：強心螺內酯20mgbid胃管入:利尿氫氯噻嗪25mgbid胃管入：利尿復合維生素B2片bid胃管入：補充維生素脂溶性維生素II2支：補充維生素多種微量元素II4ml:補充微量元素還原型谷胱甘肽2.4g:保肝左卡尼汀2g：改善腎臟功能丹紅30ml：活血化瘀、改善循環氨溴索靜脈點滴及霧化吸入：化痰腸內高營養制劑：增強營養小蘇打250mlQ12h膀胱沖洗某病人護理查房異常化驗項目8.58.68.78.88.13CRP18.1615.1514.2410.1519.5中性粒細胞89.983.077.580.788.0白細胞16.6813.0712.0912.9214.37某病人護理查房異常化驗項目8.68.78.88.98.108.118.138.158.168.178.188.198,208.22NA131130129130129128128128125125128127126125Cl10399979899979696939296979494某病人護理查房異常化驗項目8.68.15谷丙轉氨酶7150谷草轉氨酶6143某病人護理查房異常化驗項目8.6N端腦鈉肽288某病人護理查房床邊查體消瘦體態，意識欠清晰，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音。律齊，心音低鈍，舟狀腹，腹部柔軟,肝肋下4cm，質硬，下腹部可見膀胱造瘺接尿袋，雙下肢無水腫。四肢肌張力高，肌力檢查不配合。雙側Babinski征陰性。某病人護理查房護理診斷1.清理呼吸道無效：與氣道梗阻、氣管切開、呼吸衰竭、肺部感染有關。2.氣體交換受損：與氣道梗阻、氣管切開、呼吸衰竭、肺部感染有關。3.有誤吸的危險：與腦萎縮、氣管切開及鼻飼有關。4.營養失調：與不能經口進食有關。5.感染：與清理呼吸道無效及各種置管有關。5.軀體移動障礙：與腦萎縮有關。6.潛在并發癥：壓瘡與軀體移動障礙、極度消瘦有關7.潛在并發癥：便秘與軀體不能活動、胃腸蠕動減弱有關8.潛在并發癥：呼吸心跳驟停與患者病情為重、高齡、心肺功能差有關。某病人護理查房護理措施1.要加強氣道護理，保持呼吸道暢通。翻身拍背，振動排痰，膨肺，促進痰液引流，減輕肺部感染。2.體位：床頭抬高15~30度，有利于防止誤吸而造成的肺部感染。3.做好基礎護理：患者軀體移動障礙，極度消瘦，易造成壓瘡，協助患者翻身，每小時一次，并給予塞膚潤涂抹，水囊保護易受壓部位，防止壓瘡發生。做好皮膚護理，保持皮膚干燥。患者不能經口進食，每日予口腔護理兩次，預防感染。防止便秘，必要時給予通便。每周予床上擦浴及洗頭各兩次。4飲食護理：給予腸內營養，保證機體需要量。鼻飼管每四小時才沖洗一次，防止堵塞。鼻飼時要做到“四度三沖洗”，即速度、溫度、濃度、床頭抬高30~45度，喂藥前后沖洗，輸注前后沖洗，輸注期間定時沖洗。5.做好各種管路的護理：患者目前帶有胃管、氣切套管、深靜脈導管及膀胱造瘺管，需妥善固定，防止打折、防止脫出。某病人護理查房6.因為患者不能活動，因此要定時給患者做抗栓泵治療，防止下肢深靜脈血栓形成。7.嚴密觀察病情變化：患者病情重，高齡，心肺功能不好，隨時都有呼吸心跳驟停的危險，需要嚴密觀察病情變化。某病人護理查房補充深靜脈置管護理：1.應定期更換穿刺處敷料，1-2次/周，卷邊或滲液及時更換。2.接觸穿刺點或更換敷料時要嚴格無菌操作。3.保持導管連接口的清潔，如有血跡污染，及時更換。4.應當用生理鹽水或肝素鹽水常規沖管，預防導管內血栓形成。5.懷疑發生導管相關性感染時，應當及時拔除導管，必要時進行導管尖端的微生物培養。6.每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當及時拔除。7.導管不易常規更換，特別是不應當為預防感染而定期更換。某病人護理查房補充膀胱造瘺管的護理：1.保持通暢，防止打折，妥善固定，防止脫出2.定期消毒造瘺口，防止感染3.小蘇打250ml膀胱沖洗Q12h，每周更換尿袋，防