考研西醫綜合基礎知識

生理學

第一章緒論

一、內環境即細胞外液。

二、穩態：在正常生理情況下，內環境的各種物理、化學性質是保持相對穩定的，稱為內環境的穩

態，這種內環境的穩態不是固定不變的靜止狀態，而是處于動態平衡狀態。

三、機體生理功能的調節

調節方式特點

神經調節是通過反射而影響生理功能的一種調節方式，是人體生理功能調節中最主要的形

式。

體液調節人體內多數內分泌腺或內分泌細胞接受神經的支配，在這種情況下，體液調節成

為神經調節反射弧的傳出部分.

自身調節腎動脈灌注壓在80-180mmHg范圍內變動時，腎血流量基本保持穩定。

上述三種調節方式中，一般認為，神經調節比較迅速、精確而短暫，而體液調節則相對

緩慢、持久而彌散；自身調節的幅度和范圍都較小，但在生理功能調節中仍具有一定意義。

四、體內的反饋控制系統

意義舉例

正反饋加速生理過排尿排便反射、分娩、動作電位產生時Na通道的開放、血液凝固過

程程、胰蛋白酶原激活過程。

負反饋維持穩態減壓反射、肺牽張反射、內分泌系統調節(T3、T4對TSH的負反饋調

節)、HCL對胃酸分泌的調節。

第二章細胞的基本功能

第?節細胞膜的物質轉運功能

?、物質的跨膜轉運

(-)單純擴散

單純擴散能以單純擴散跨膜流動的物質都是脂溶性的和少數分子很小的水溶性物質，如02、

CO2、N2、水、乙醇、尿素、甘油等。

（二）膜強白介導的跨膜轉運

介導轉運的膜蛋白可分為兩大類，即載體蛋白（簡稱載體）和通道蛋白（簡稱通道）。

1.通道介導的跨膜轉運的特點

①通道介導的跨膜轉運都是被動的，稱為經通道易化擴散。

②經通道擴散的轉運速率遠快于經載體的轉運速率。

③具有離子選擇性和門控特性。

④根據對不同刺激的敏感性，離子通道分為受膜電位調控的電壓門控通道，受化學物質調控的

化學門控通道，以及受機械激調控的機械門控通道.

2.載體介導的跨膜轉運的特點

①每種載體只能特異性地轉運一種或幾種溶質；

②出現飽和現象；

③發生競爭抑制；

經載體的轉運有被動轉運（經載體易化擴散）和主動轉運兩種方式，后者可再分為原發性主動轉

運和繼發性主動轉運兩種形式。

（1）經載體易化擴散：小分子物質經載體介導順濃度梯度和（或）電位梯度進行的被動跨膜

轉運，葡萄糖、氨基酸、核甘酸等都是經載體而跨膜轉運的。

（2）原發性主動轉運：鈉一鉀泵簡稱鈉泵，也稱NalCATP酶。鈉泵每分解1分子ATPnJ將

3個Na+移出胞外，同時將2個K*移入胞內。由于鈉泵的活動，可使細胞內的K*濃度約為細胞外液中

的30倍，而細胞外液中的Na*濃度約為胞質內的10倍。

鈉泵的主要功能包括以下幾個方面：

?泵活動造成的細胞內高K+為胞質內許多代謝反應所必需。

?維持胞內滲透壓和細胞容積。

?建立Na+的跨膜濃度梯度，為繼發性主動轉運的物質提供勢能儲備。

.由鈉泵活動形成的跨膜離子濃度梯度也是細胞發生電活動的前提條件。

⑥鈉泵活動是生電性的，可直接影響膜電位，使膜內電位的負值增大??哇巴因是一種鈉泵的特異

性抑制劑。

（3）繼發性主動轉運：

葡萄糖和氨基酸在小腸黏膜上皮被吸收和在腎小管上皮被重吸收、

甲狀腺上皮細胞的聚碘、神經遞質在突觸同隙被軸突末梢重攝取、突觸

囊泡從胞質中攝取神經遞質等都屬于繼發性主動轉運。

（三）出胞和入胞

第二節細胞的電活動一、靜息電位及其產生機制

（-）靜息電位的記錄和數值

靜息電位存在時細胞膜電位外正內負的狀態稱為極化；

靜息電位增大的過程稱為超極化：

靜息電位減小的過程稱為去極化；

膜電位高于零電位的部分稱為超射。

（-）靜息電位產生的機制

在靜息狀態下，質膜對K+的通透性較高，大約是Na+的10~100倍，這使靜息電位非

AA

常接近K+平衡電位，EK=—=601g-—

ZFKfyK*內

但以神經和骨骼肌為檢測對象時，靜息電位總是不同程度地小于K+平衡電位，這是因為膜對

Na,亦有一定的通透性，擴散內流的Na呵部分抵消由K,擴散外流所形成的膜內負電位。

除K+和Na+外，膜兩側溶液中的主要離子還有ChCa2+和有機負離子。

二、動作電位及其產生機制

（-）細胞的動作電位

（1）細胞受到刺激時產生（2）動作電位的升支和降支

共同形成的一個短促、尖峰狀的電位變化，稱為鋒電位

（3）升支（去極化過程）由Na+內流引起，降支（復極化

過程）由K,外流引起（4）動作電位是一過性的極性倒轉

（由內負外正變為內正外負）和復原（5）超射值：動作

電位大于零的電位（6）接近于鈉的平衡電位：EN尸蘭

（7）動作

ZFMr內

電位具有“全或無”特性：指細胞接受閾刺激后，一旦產生動作電位，其幅度就達最大，增加刺激強

度，動作電位幅度不再增大，接受閾下刺激不能產生動作電位；動作電位以“無衰減形式”擴布，即

動作電位在細胞膜上傳導時，無論距離多遠，其形狀和幅度保持不變。

（8）后電位：鋒電位在恢復至靜息水平之前，會經歷一個緩慢而小的電位波動稱為后電位，它包括

負后電位和正后電位。

負后電位出現早，為去極化。

正后電位出現遲，為超極化。

（二）電化學驅動力離子在膜兩側受到的電化學驅動力應為膜電位（Em）與該離子的平衡電位

（Ex）之差，即（Em-Ex）o

哺乳動物神經元細胞內液和細胞外液中主要離子的濃度和平衡電位（溫度：37℃）

平衡電位

離子細胞外液（mmol/L）細胞內液（mmol/L）

Na+14518+56

K*3140-102

ci-1207-76

Ca2+1.20.1Pmol/L+125

靜息時的膜電位Em為-7OmV,此時：

對Na+的驅動力為Em-ENa=-7OmV.(+56mV)=-126mV；對K+的驅動力為Em-EK=-7OmV-(-

102mV)=+32mV:對Cl-的驅動力為Em-Eci=-70-(-76mV)=+6mV；

對Ca2+的驅動力為Em-Eca2,=-70mV-(+125mV)=-195mV。當膜電位去極化至+30mV的峰電位

時，此時：

對Na*的驅動力為Em-ENa=+30mV-(+56mV)=-26mV；

對K+的驅動力為Em-EK=+30mV-(-102mV)=+132mV：

負值代表內向驅動力，推動產生內向電流；正值代表外向驅動力，推動產生外向電流。

(三)動作電位期間膜電導的變化

鈉通道至少存在三種功能狀態，即關閉、激活和失活狀態。

鉀通道只有一個激活門，稱為n門，沒有

失活門。n門的開放過程稱為激活，使通道進入

開放狀態；n門的關閉過程稱為去激活，使通道

進入去激活狀態或關閉狀態。

失活和去激活都是通道的關閉過程，表現

為流經該通道的膜電流減小或消失，但去激活

狀態相當于關閉狀態，通道可再次接受刺激而

重新被激活，而失活的通道則不能，它必須首

先復活到關閉狀態后才能再次被激活開放”

三、動作電位的傳導

在無髓鞘神經纖維和肌纖維等細胞上無衰減傳導，在有髓鞘神經纖維，局部電流僅在郎飛結之間

發生，即在發生動作電位的郎飛結與靜息的郎飛結之間產生。這種傳導方式稱為跳躍式傳導。

四、局部電位

特點：①其幅度與刺激強度相關，不具有全或無的特征；②只在局部形成向桌位逐漸衰減的甩緊

張擴布。而不是無衰減的傳播；③沒有不應期，可以發生空間總和和時間總和。終板電位、突觸電位、

感受器電位和發生器電位都屬于局部電位。

五、可興奮細胞及興奮性

1、興奮性：細胞對刺激發生反應的能力；

細胞接受刺激后產生動作電位的能力

興奮：指細胞對刺激發生反應的過程。

2、可興奮細胞：神經細胞、肌細胞和腺細胞

3、閾強度：能使組織發生興奮的最小刺激強度

閾刺激：相當于閾強度的刺激稱為閾刺激。

閾強度或閾刺激一般可作為衡量細胞興奮性的指標。

4、閾電位：能使鈉通道大量開放而誘發動作電位的臨界膜電位值，稱為閾電位。其數值通常較靜息電

位絕對值小10~20mV。

5、細胞興奮后的興奮性變化

分期特點

絕對不應期興奮性為零，無論給予多大刺激都不能產生動作電位，鈉通道完全失活

相對不應期興奮性部分恢復，閾上刺激可以產生動作電位，鈉通道部分恢復

超常期相當于負后電位，閾下刺激可以產生動作電位，鈉通道大部分恢復

低常期相當于正后電位，閾上刺激可以產生動作電位，鈉泵活動增強

第三節肌細胞的收縮

一、神經刑L肉接頭處興奮的傳遞

神經纖，動作電位

接頭前'膜去極化

I

電壓門控鈣通道開放

I

3?進入神經末梢

I

突觸囊泡與接頭前膜融合、AchW放一|

!?

Ach結合并激活Ach受體通道-Ach被膽^所能分解

I

終板膜對Na+、K+通透性增高

I

終板電位

I

肌膜動作電位

二、橫紋肌的收縮機制

"粗肌絲由肌球蛋白組肌球蛋白頭部形成橫橋

成，

肌絲Y

-肌動蛋白（7）與肌球蛋白的橫橋頭部結合

〈細肌絲“原肌球蛋白（1）阻止肌動蛋白與橫橋結合

肌鈣蛋白（1）與Ca2+結合

所以真正參與肌肉收縮的是肌動蛋白和肌球蛋白。橫橋與肌動蛋白

結合、扭動、復位的過程稱為橫橋周期。肌肉縮短的速度或張力產生的速度則與橫橋周期的長度

有關，周期越短，橫橋扭動的速度越快，肌肉收縮的速度也越快。

興奮-收縮耦聯的中介因子是Ca2?（細胞外Ca?吶流和細胞內肌漿網釋放Ca2,）,結構基礎是

三聯管結構。

三、影響橫紋肌收縮效能的因素

1、前負荷最適肌小節長度為2.0S2.2Pmo

w

3、肌肉收縮能力肉收縮能力是指與負荷無關的決定肌肉收縮效

能。許多神經遞質、體液因子、病理因素和藥物，都可通過上述途徑

來調節和影響肌肉收縮能力”

4、收縮的總和一個脊髓前角運動神經元及其軸突分支所支配的全部肌纖維，稱為一個運動單

位。

當骨骼肌受到一次短促剌激時，可發生一次動作電位，隨后出現一次收縮和舒張，這種形式的

收縮稱為單收縮；

如果刺激頻率相對較低，總和過程發生于前一次收縮過程的舒張期，將出現不完全性強直收

縮；

如提高刺激頻率，使總和過程發生在前一次收縮過程的收縮期，就會出現完全性強直收縮。

第三章血液

第一節血液的組成與特性

一、血液的組成

血液由血漿和血細胞組成。

(-)血漿

血漿的另一成分是血漿蛋白.用鹽析法可將血漿蛋白分為白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原三類；用

電泳法又可進一步將球蛋白區分為al-、a2-、8-和Y-球蛋白。正常成年人血漿蛋白含量為65s85g/L,其

中白蛋白為40s48g/L。除Y-球蛋白來自漿細胞外，白蛋白和大多數球蛋白主要由肝細胞產生。

(二)血細胞

血細胞比容血細胞在血液中所占容積的百分比稱為血細胞比容。正常成年男性的血細胞比容為

40%-50%,成年女性為37%V8%。

二、血量

正常成年人的血液總量約相當于體重的7%—8%,即每公斤體重有70-80ml血液，因此，體重

60Kg的人，血量約為4.2—4.8L。

三、血漿滲透壓血漿滲透壓約為300mmol/L,由血漿晶體滲透壓和血漿膠體滲透壓組成，其中主要取

決于晶件滲透壓。

一晶體滲透壓|膠體滲透壓

產生來自于NaCI血漿蛋白等膠體物質（主要為白蛋白）

正常值大298.7mmol/L小1.3mmol/L

意義維持細胞內外水平衡，保持RBC正常形態調節血管內外水平衡，維持血漿容量

和功能

等滲溶液：其滲透壓與血漿滲透壓相等。如0.85%NaCl溶液、1.9%尿素、5%葡萄糖。等張溶液：能

使懸浮于其中的紅細胞保持正常體積和形狀的鹽溶液。如0.85%NaCl溶液。四、血漿pH值正常人

血漿pH值為7.35-7.450血漿pH值的恒定主要有賴于血液內的緩沖物質，以及肺和腎臟的功能。血

液內的緩沖物質最主要緩沖對即NaHCO3/H2CO3o

第二節血細胞生理

一、紅細胞生理

（-）懸浮穩定性：紅細胞沉降率是用紅細胞在血漿中第一小時未下沉的距離來表示，正常成

年男性ESR為0—15mm/h,女性為0—20mm/h?紅細胞能相對穩定地懸浮于血漿中，是由于紅細胞與

血漿之間的摩擦阻礙了紅細胞的下沉。雙凹圓碟形的紅細胞具有較大的表面積與體積之比，所產生的

摩擦較大，故紅細胞下沉緩慢。在某些疾病（如活動性肺結核、風濕熱等），紅細胞彼此能較快地以凹

面相貼，稱為紅細胞疊連。ESR快慢與紅細胞無關，與血漿的成分變化有關。

ESR增快一一見于血漿中纖維蛋白原t、球蛋白t、膽固醇t

ESR減慢一一見于白蛋白t、卵磷脂f

（-）滲透脆性：指紅細胞在低滲鹽溶液中發生膨脹破裂的特性。常以RBC對低滲鹽溶液的抵

抗力作為脆性指標。當NaCI濃度降至0.35%時，則全部紅細胞發生溶血。有些疾病可影響紅細胞的脆

性，如遺傳性球形紅細胞增多癥患者的紅細胞脆性變大。

（三）紅細胞的功能

（1）運輸02和CO2；（2）對血液中的酸堿物質有一定的緩沖作用。

（四）紅細胞的造血原料及其輔助因子

維生素BI2和葉酸是合成核晉酸的輔助因子，蛋白質和鐵是合成血紅蛋白的基本原料。

（五）紅細胞生成的調節

促紅細胞生成素：EPO是一種糖蛋白，由165個氨基酸殘基組成，分子量約34000。腎是產生EPO

的主要部位。腎皮質腎小管周圍的間質細胞（如成纖維細胞、內皮細胞）可產生EPO。與一般內分泌細

胞不同的是，腎內沒有EPO的儲存。缺氧可迅速引EPO基因表達增力口，從而使EPO的合成和分泌增

多。

二、白細胞

除淋巴細胞外，所有的白細胞都能伸出偽足做變形運動。憑借這種運動，白細胞得以穿過毛細血

管壁，這一過程稱為白細胞滲出.

三、血小板生理

1.黏附血小板與非血小板表面的黏著稱為血小板黏附。血小板的黏附需要血小板膜上的糖

蛋白、內皮下成分（主要是膠原纖維）和血漿vonWillebrand因子（簡稱vWF）的參與。血小板膜上

有GPIb/IX、GPlIb/IIIa等多種糖蛋白，其中GPIb是參與黏附的主要糖蛋白。

2.釋放血小板受刺激后將儲存在致密體、a一顆粒或溶酶體內的物質排出的現

象，稱為血小板釋放。從致密體釋放的物質主要有ADP、ATP5一羥色胺(5-HT)、Ca2+；從a—顆粒

釋放的物質主要有B—血小板球蛋白、血小板因子4(PF4)、vWF、纖維蛋白原等。此外，被釋放的物

質除來自于血小板顆粒外，也可來自是臨時合成并即時釋放的物質，如血栓烷A2(TXA2)O

3.聚集血小板與血小板之間的相互黏著，稱為血小板聚集。這一過程需要纖維蛋白原、

Ca2+和血小板膜上GPIIb/IHa的參與。

第三節生理性止血

一、凝血因子的特點

目前己知的凝血因子有】4種，其中羅馬數字編號的12種。大部分凝血因子由肝臟合成。凝血因

子除FIV(Ca2+)外,均為蛋白質；除因子FUI外，都存在于血漿中；除FHI外，其他凝血因子均存在于新

鮮血漿中，且多數在肝內合成，其中FII、FVlhFIX、FX的生成需要維生素K的參與，故它們又稱

依賴維生素K的凝血因子。在凝血過程中被消耗掉的凝血因子有FV和FVIH,其中最不穩定是FV。

二、血液凝固的基本步驟

凝血過程可分為凝血酸原酶復合物(也稱凝血酶原激活復合物)的形成、凝血酶的激活和

纖維蛋白的生成三個基本步界一

外源性途徑內源性途徑

*纖維蚩日

血液凝固后1~2小時、因血凝塊中的血小板激活，使血凝峽回縮，釋出淡黃色的液體，稱為

血清。血清與血漿的區別在于前者缺乏纖維蛋白原和FII、FV、FVM、F刈等凝血因子，但也增添

了少最凝血過程中由血小板釋放的物質。

三、主要抗凝物質的作用

體內生理性抗凝物質可分為絲氨酸蛋白酶抑制物、蛋白質C系統和組織因子途徑抑制物三

類。

(-)絲氨酸蛋白酶抑制物其中最重要的是抗凝血城J肝素可使抗凝

血酶的抗凝作

用增強2000倍。

（二）蛋白質C系統

（三）組織因子途徑抑制物（TFPI）

（四）肝素在體內外均能發揮作用，增強抗凝血酶的活性而發揮間接抗凝作用。

四、纖維蛋白的溶解

血栓的溶解主要依賴于纖維蛋白溶解系統。纖維蛋白和纖維蛋白原可被分解為許多可溶性小

肽，稱為纖維蛋白降解產物.纖維蛋白降解產物通常不再發生凝固，其中部分小肽還具有抗凝血作

用。

第四節血型和輸血原則

一、血型與紅細胞凝集反應

（-）血型血型通常是指紅細胞膜上特異性抗原的類型。至今己發現29個不同的紅細胞

血型系統，其中，與臨床關系最為密切的是ABO血型系統和Rh血型系統。

凝集原：指鑲嵌在紅細胞膜上的糖蛋白或糖脂上所含的糖鏈。

凝集素：指能與紅細胞膜上的凝集原起反應的特異性抗體，存在于血漿中。

（-）紅細胞凝集若將血型不相容的兩個人的血液滴加在玻片上并使之混合，紅細胞可凝

集成,輟，這個現象稱為紅細胞凝集.紅細胞凝集的本質是抗原一抗體反應。

血型紅細胞膜上所含抗原血漿中所含抗體

0無A和B抗A和抗B

AA抗B

BB抗A

ABA和B無抗A和抗B

二、ABO血型系統和Rh血型系統

在5s6周齡的人胚胎紅細胞膜上己可檢測到A和B抗原，到2s4歲時才完全發育。

正常人A、B抗原的抗原性終生不變。

紅細胞表面有Rh凝集原者稱為Rh陽性，占99%,Rh血型系統是紅細胞血型中最復雜

的一個系統，已經發現40多種Rh抗原。Rh抗原只存在于紅細胞膜上。在5種Rh血型的抗原中，

其抗原性的強弱依次為口,已（2,36。因口抗原的抗原性最強，故臨床意義最為重要。醫學上通常

將紅細胞上含有D抗原者稱為Rh陽性；而紅細胞上缺乏D抗原者稱為Rh陰性。Rh血型抗原的

等位基因位于1號染色體，其表達產物是分子量為30000-32000的蛋白質，抗原的特異性決定于

蛋白質的氨基酸序列。Rh抗原只存在于紅細胞上，出

生時已發育成熟。

Rh血型系統ABO血型系統

凝集原RhA、B、O

抗體類型為不完全抗體IgG天然抗體為IgM

溶血反應發生在第二胎ABO血型不合的輸血母子ABO血蟄不合，母親為O,胎兒

為A或B

第四章血液循環

第一節心臟的泵血功能

?、心動周期概念和心臟泵血過程和機制

1、心動周期是指心臟一次收縮和舒張構成的一個機械活動周期。

2、心臟泵血過程和機制

(1心房收縮期泵入心室的血量約占每個心動周期的心室總回流量的(10-30)虬心

)等容收縮期室內壓升高最快；房室瓣、半月瓣均關閉；后負荷增大或心肌收縮能

(2力減弱，等容收縮期延長。

)

(3射血期半月瓣開放，室內壓升高至最大；分為快速射血期和減慢射血期，快

速射血期射出的血量占總射血量的2/3。須指出的是，在快速射血期

的中期或稍后，乃至整個減慢射血期，室內壓己低于主動脈壓。

(4)等容舒張期末房室瓣、半月瓣均關閉；心室容積最小，室內壓急劇下降；包括快

(5)充盈期速充盈期、減慢充盈期和心房收縮期。房室瓣開放，心房和大靜脈

內的血液因心室抽吸而快速流入心室；心室回心血量主要靠心室舒

張的抽吸作用占2/3。

二、心臟泵血功能的評價

1、每搏輸出量一次心跳一側心室射出的血液量，正常人約70ml，簡稱為搏出量。

2、每分輸出量一側心室每分鐘射出的血液量，稱每分輸出量，簡稱心排出量，等于心率與搏出

量的乘積。健康成年男性靜息狀態下約為5L/min,(4.5-6.0L/min)。

3、射血分數搏出量與心室舒張末期容積的百分比，正常人約55%-65%。

4、心指數以單位體表面積(m2)計算的每分輸出量，正常人約為3.0-3.5L/(min-m%

5、心臟做功量每搏功：心室一次收縮所做的功。

6、心力儲備指心輸出量隨機體代謝的需要而增加的能力。健康成年人靜息狀態下，每分輸出量

約5—6升，而強體力勞動時，每分輸出量可增加到30升，增加了5—6倍。

二、心臟泵血功能的調節

(一)每搏輸出量的調節

1.前負荷(異長調節)指心室舒張末期壓力或心室舒張末期容積。靜脈回心血最愈多，心室

舒張末期容量愈大，心肌纖維被拉長。根據Frank-Starling機制，心肌纖維的初長度越長，心肌

收縮的力量越強，因而搏出量愈多，相反，靜脈回心血量少，搏出量也減少。當肌節的初長度為

2.0-2.2um時，粗、細肌絲處于最佳重疊狀態，活化時可形成的橫橋連接數目最多，肌節收縮

產生的張力最大，此時的初長度即為最適初長度。與骨骼肌不同的是，正常心室肌具有較強的

抗過度延伸的特性，肌節一般不會超過2.25^2.30Pm,因此心功能曲線不會出現明顯的下降趨

勢。

2.后負荷在心肌初長度、收縮能力和心率都不變的情況下，如果大動脈血壓增高，等容

收縮期室內壓的峰值將增高，結果使等容收縮期延長而射血期縮短，射血期心室肌縮短

的程度和速度都減小，射血速度減慢，搏出最減少；反之大動脈血壓降低則有利于?心室射血。

3.心肌收縮能力心肌不依賴于前負荷和后負荷而能改變其力學活動（包括收縮的強度和速

度）的內在特性，稱為心肌收縮能力心肌收縮能力的心臟泵血功能調節，稱為等長調節。如兒茶

酚胺類對每搏輸出量的影響是通過影響心肌收縮力實現的。

第二節心肌的生物電現象和電生理特征

-、工作細胞和自律細胞的跨膜電位及其形成機制

工作細胞包括心室肌和心房肌；自律細胞包括竇房結細胞和蒲肯野細胞。（一）心室肌的靜

息電位和動作電位及其形成機制

1、心室肌的靜息電位約為-90mv,由K+外流引起。

2、心室肌的動作電位分為0、I、2、3、4五個時期

0期（除極過程）由Na-內流引起，屬于快反應電位。

1期（復極初期）由K+外流引起。

2期（平臺期）由K*外流和Ca2+內流（L型鈣通道）引起；

2期是心室肌細胞區別于神經或骨骼肌細胞動作電位的主要特征；

2期是心室肌動作電位持續時間較長的主要原因；

2期是心室肌不應期長，不會產生強直收縮的原因。

3期（復極末期）由K+外流引起。

4期（靜息期）與NalC泵、Na+-Ca2+交換體和鈣泵的活動有關。

（-）自律細胞的跨膜電位及形成機制

1、竇房結細胞的動作電位及其形成機制

（1）去極化過程：主要依賴于Ca2+通過L型鈣通道內流而發生去極化，又由于L型鈣通

道的激活過程比較緩慢，故其0期去極化速率較慢稱為慢反應動作電位。

（2）復極化過程：與心室肌細胞動作電位相比，竇房結P細胞動作電位無明顯的I期和2

期，0期去極化后直接進入3期復極化過程。其復極化主要依賴于IK通道來完成。

（3）自動去極化過程：其自動去極化的離子機制主要由外向電流減弱和內向電流增強兩個

方面，以下三種離子電流與4期自動去極化有關。

1）IK電流：IK通道引起K+外流逐漸增強，成為竇房結P細胞3期復極的主要原因。但IK通

道在復極化接近最大復極電位時去激活關閉，K,的外流逐漸減少。IK通道的去激活關閉所造成

的K+外流進行性衰減是竇房結P細胞4期自動去極化最重要的離子基礎。

2山電流：Ir電流是一種進行性增強的內向離子流，主要是Na+內流，h通道可被信（Cs）阻

斷。

3）T型鈣流：除L型鈣通道外，竇房結P細胞還存在T型鈣通道。少量的內向T型鈣流（Ica-

T）,成為4期自動去極化后期的一個組成成分。T型鈣通道可被鐐（NiC12）阻斷，而一般的鈣拮

抗劑對Ica-T則無阻斷作用。

2、蒲肯野細胞的動作電位

（1）形態及形成機制與心室肌細胞動作電位相似，具有0、1、2、3、4五期；（2）0期

由Na口內流引起，屬于快反應電位；（3）4期不穩定，出現自動除極，主要是外向IK電流減弱，

內向k電流增強。

二、心肌的興奮性、自律性和傳導性

（-）興奮性

絕對不應期局部反應期相對不應期超常期

電位區0期一3期復極到一一55mv---60mv一60mv一一—80mv----

間55mv期間期間80mv期間90mv期間

動作電無論任何刺激，均不能產強刺激可以引起局部閾上刺激能夠產閾下刺激即可產

位生動作電位電位，不能產生動作生動作電位生動作電位

電位

興奮性零極低低于正常高于正常

1.影響心肌興奮性的因素（1）靜息電位或最大復極電位

的水平；（2）閾電位的水平；（3）引起0期去極化

的離子通道性狀。

2、心室肌細胞興奮性的周期性變化

（二）自動節律性心臟特殊傳導系統各部分的自律性

高低不同，在正常情況下竇房結的自律性最高（約為每分

鐘60—100次）。房室交界次之（約為每分鐘40~60

次），心室內傳導組織最低（每分鐘約20-40次）。

影響自律性的因素有

①最大復極電位與閾電位之間的差距；

②4期自動除極化的速度

（三）傳導性房室交界區傳導速度緩慢，占時較長,

心肌細胞的有效不應期很長，相當于整個收縮期

加舒張早期，因此心肌細胞不會發生強直收縮。

約需01秒，這種現象稱為房室“延擱”。它的意義是使

心房與心室的收縮不在同一時間進行。影響傳導性的因素

包括：蒲肯野纖維4m/So

（1）細胞直徑和縫隙連接的數量及功能；

（2）0期去極化的速度和幅度；

（3）鄰近未興奮部位膜的興奮性。

傳導速度：

心房肌0.4m/s,房室交界0.02m/s,心室肌1m/s,

（四）收縮性

（1）同步收縮：心肌可看作是一個功能上的合胞體。左、右心房是一個合胞體，左、右心

室也是一個合胞體。心肌一旦興奮后，可使整個心房的所有心肌細胞、整個心室的所有心肌細胞

先后發生同步收縮。只有當心肌同步收縮時，心臟才能有效地完成其泵血功能。心肌的同步收縮

也稱“全或無”式收縮。

（2）不發生強直收縮

（3）對細胞外Ca2+的依賴性：心肌細胞的質膜含有與骨骼肌相似的T管，但其肌質網不如

骨骼肌發達，Ca2+儲備量較少，在T管與肌質網之間形成二聯管而非三聯管。因此，心肌細胞的

興奮一收縮耦聯過程高度依賴于細胞外Ca2+經L型鈣通道內流的Ca2+主要起觸發肌質網釋放

Ca2\心肌細胞肌質網不發達，所以收縮時主要靠細胞外的Ca2+內流。

內科學

急性白血病分類

M3（急性早幼粒細胞白血病）骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞為主。

M4（急性粒一單核細胞白血病）骨髓中原始細胞占NEC的30%以上，各階段粒細胞占30%

-80%,各階段單核細胞＞20%。

M5（急性單核細胞白血病）骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細胞N80%。

ALL共分3型如下：

L1原始和幼淋巴細胞以小細胞（直徑＜12um）為主。

L2原始和幼淋巴細胞以大細胞（直徑N12um）為主。

L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內有明顯空泡，胞漿

嗜堿性，染色深。

臨床表現

一、正常骨髓造血功能受抑制表現

（一）貧血。

（-）發熱往往提示有繼發感染。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷白桿菌、綠膿

桿菌、大腸桿菌、產氣桿菌等。

（三）出血M3易并發凝血異常而出現全身廣泛性出血。

二、白血病細胞增殖浸潤的表現

（-）淋巴結和肝、脾大淋巴結腫大以ALL較多見。

（二）骨骼和關節常有胸骨下段局部壓痛。

（三）眼部粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可

引起眼球突出、復視或失明。

（四）口腔和皮膚AL尤其是M4和M5,由于白血病細胞浸潤可使牙齦增生、腫脹。

（五）中樞神經系統白血病（CNSL）CNSL可發生在疾病的各個時期，但常發生在治療后

緩解期，引起CNSL以ALL最常見，兒童尤甚，臨床上輕者表現為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸

項強直，甚至抽搐、昏迷。

（六）聚丸睪丸出現無痛性腫大，多為一側性。另一側雖無腫大。但在活檢時往往也發現

有白血病細胞浸潤。聚丸白血病多見于ALL化療緩解后的幼兒和青年。

實驗室檢查

一、血象大多數患者白細胞增多，超過10X1（Y/L以上。約50%的患者血小板低于60X10'/L,

晚期血小板往往極度減少。

二、骨髓象是診斷AL的主要依據和必做檢查。FAB協作組提出原始細胞占全部骨髓有核細

胞（ANC）N30%為AL的診斷標準。多數病例骨髓象有核細胞顯著增生以原始細胞為主，而較成

熟中間階段的細胞缺如，并殘留少最成熟粒細胞形成所謂“裂孔”現象Auer小體僅見于ANLL,

有獨立診斷意義。

三、細胞化學最有價值的是過氧化物酶(POX)和非特異性酯酶(NSE)染色。

POX染色急粒的原始細胞為(+)-(+++),急單為(-)~(+),急淋(-)；NSE染色急單什)，能被、

aF抑制，而急淋和急粒均為(-)。糖原染色(PAS)有助于鑒別紅白血病與巨幼細胞貧血，因為兩者的

幼紅細胞均有巨幼樣改變，但PAS反應常前者呈強陽性反應，后者呈陰性反應。治療

(-)誘導緩解治療目標是使患者迅速獲得完全緩解(CR),所謂CR,即白血病的癥狀和體征

消失，外周血中性粒細胞絕對值31.5X10,/L,血小板MIOOXKT/L,白細胞分類中無白血病細胞；

骨髓中原粒細胞+早幼粒細胞(原單+幼單核細胞或原淋+幼淋巴細胞)<5%,無Auer小體，紅細胞及

巨核細胞系列正常，無髓外白血病。

(二)ALL的治療

誘導緩解治療長春新堿(VCR)和潑尼松(P)組成的VP方案，是急淋誘導緩解的基本方案。

VP加息:環類藥物(如柔紅霉素，DNR)組成DVP方案，再加左旋門冬酰胺酶(L-ASP)即為DVLP方

案，后者是推薦的AL1誘導方案。

VCR的主要不良反應為末梢神經炎和便秘。

DNR類藥物有心臟毒性作用。

L-ASP的主要不良反應為肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及自蛋白合成減少和過敏反應。

環磷酰胺(CTX)所致的不良反應為出血性膀胱炎，常用美司鈉預防CTX所致的出血性膀胱

炎。

CNSL的預防和治療，可鞘內注射地塞米松、MTX(甲氨蝶吟)或(和)Ara-G)

(三)AML的治療

誘導緩解治療①DA(3+7)方案：DNR和Ara-C；國內采用HA方案誘導治療AML,高三尖杉

酯堿(H)和Ara—C②APL(M3)患者采用AT-RA(全反式維甲酸)。

原發性腎小球疾病的臨床與病理的聯系

一、引起腎病綜合征常見病理類型:

分類兒童青少年中老年

系膜增生性腎小球腎炎微小病

變型腎病局灶型節段性腎小球

原發性微小病變型腎病膜性腎病

硬化系膜毛細血管性腎小球腎

炎

過敏性紫瘢腎炎系統性紅斑狼瘡腎炎糖尿病腎病

乙型肝炎病毒相關性腎過敏性紫癱腎炎腎淀粉樣變性

繼發性炎

系統性紅斑狼艷腎炎乙型肝炎病毒相關性腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或實

體瘤性腎病

二、不同腎〃、球病理類型的臨床特征

I、微小病變型腎病光鏡下腎小球基本正常'，特征性改變和本病的主要診斷依據為電鏡下有廣

泛的腎小球臟層上皮細胞足突融合。微小病變型腎病約占兒童原發性NS的80%-90%?

2、系膜增生性腎小球腎炎光鏡下可見腎小球系膜細胞和系膜基質彌漫增生，本病男性多于

女性，好發于青少年。

3、系膜毛細血管性腎小球腎炎光鏡下較常見的病理改變為系膜細胞和系膜基質彌漫重度增

生，町插入到腎小球基底膜和內皮細胞之間，使毛細血管樣呈現“雙軌征”。好發于青壯年。

4、膜性腎病基底膜逐漸增厚進而有釘突形成（嗜銀染色），好發于中老年。本病極易發生血

栓、栓塞并發癥，腎靜脈血栓發生率可高達40%S50%。

生物化學

基因表達調控

第一節基因表達調控的基本概念

一、基因表達是指基因轉錄及翻譯的過程

（-）基因是負載特定遺傳信息的DNA片段

（二）基因組是一個生物體的整套遺傳物質

對所有原核細胞和噬菌體而言，它們的基因組就是單個的環狀染色體所含的全部基因；對真核

生物而言，基因組是指一個生物體的染色體所包含的全部DNA。此外，真核細胞還有線粒體或葉

綠體，分別含有線粒體DNA或葉綠體DNA,屬核外遺傳物質。

（三）基因表達是基因轉錄及翻譯的過程

大多數基因表達產生具有特定生物學功能的蛋白質分子。但并非所有基因表達過程都產生蛋

白質。rRNA、tRNA編碼基因轉錄產生RNA的過程也屬于基因表達。

二、基因表達具有時間特異性和空間特異性

三、基因表達的方式及調節存在很大差異

（-）有些基因幾乎在所有細胞中持續表達，即：基本表達

有些基因產物對生命全過程都是必需的或必不可少的。這類基因在一個生物個體的幾乎所有

細胞中持續表達，通常被稱為管家基因。

（-）有些基因的表達受到環境變化的誘導和阻遏

（三）生物體內不同基因的表達受到協調調節

四、基因表達調控為生物體生長、發育所必需

第二節基因表達調控的基本原理

一、基因表達調控呈現多層次和復雜性

二、基因轉錄激活受到轉錄調節蛋白與啟動子相互作用的調節

（一）特異DNA序列決定基因的轉錄活性

順式作用元件（cis）就是指可影響自身基因表達活性的DNA序列。

順式作用元件通常是非編碼序列，但是并非都位于轉錄起始點上游（5,端）。根據順式作用元件

在基因中的位置、轉錄激活作用的性質及發揮作用的方式，可?將真核基因的這些功能

元件分為啟動子、增強子及沉默子等。

（二）轉錄調節蛋白可以增強或抑制轉錄活性

絕大多數真核轉錄調節因子由它的編碼基因表達后，通過與特異的順式作用元件的識別、結

合，反式激活另一基因的轉錄，故稱反式作用蛋白或反式作用因子（trans）。

，，

<i（）”■.

第三節原核基因表達調節

一、原核基因轉錄調節特點

原核基因表達調控的關鍵機制主要發生在轉錄起始。

（-）.因子決定RNA聚合酶識別特異性

原核生物細胞僅含有一種RNA聚合酶，核心酶參與轉錄延長，全酶司轉錄起始。。因子識

別轉錄起始點。

亞基功能