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文檔簡介

髓關節置換術操作規范(2022版)

(一)髓關節置換術目標。

緩解疼痛、改善步態、改善穩定性、恢復下肢長度,

獲得日?;顒幽芰Φ龋蝗鐥l件允許,手術應盡可能達到患

者更多的個體預期目標。

(二)手術適應證和禁忌證。

1.適應證。

(1)股骨頭置換:股骨頭置換術,主要用于酸臼狀況

尚好的下列情況:①高齡移位股骨頸骨折,且傷前患髓無

骨關節炎表現;②單純股骨頭頸粉碎性骨折;③高齡股骨

頭缺血性壞死Ficat*或ARCO**III期,髓臼無受累;④高

齡陳舊性股骨頸骨折不愈合,髓臼側軟骨無明顯受損者;

⑤某些股骨頭頸部良惡性腫瘤無法保留股骨頭頸者;⑥不

穩定的高齡股骨轉子間骨折,不適合內固定者。

(2)全髓關節置換術:適用于各種原因引起的終末期

髓關節疾患,具體包括:①原發性或繼發性髓關節骨關節

炎;②股骨頭缺血性壞死(Ficat或ARCOIII、IV期);③

類風濕性關節炎累及髓關節。④強直性脊柱炎累及髓關節;

⑤有移位的老年股骨頸頭下型或GardenIV型骨折,或不適

宜行內固定治療的股骨頸骨折和粗隆間骨折;⑥股骨近端

或髓臼腫瘤;⑦血友病性關節炎等多種疾患;⑧化膿性或

結核性酸關節炎靜止期;⑨酸關節強直,特別是強直于非

功能位時,或鼠融合術失敗者。

此外,應綜合考慮患者的年齡、對活動量需求、職業

特點以及對手術的期望等。

2.禁忌證。

(1)絕對禁忌證:髓關節置換術的絕對禁忌證包括:

骸關節或其他任何部位難以控制的感染,全身情況不能耐

受手術者。

(2)相對禁忌證:患有嚴重內科疾病而可能導致死亡

率顯著增高的患者;沙爾科關節、各種原因導致的髓關節

周圍肌力不佳的患者,可視為髓關節置換術的相對禁忌證;

股骨上段嚴重畸形,髓腔硬化性疾病,以致假體柄難以插入

股骨髓腔者,行酸關節置換術時應慎重,須術前對手術可

行性進行充分評估。

3.股骨頸骨折手術治療方式選擇。

目前,對于老年股骨頸骨折患者的治療,應根據具體

情況采取相應的治療方式:

(1)對于無移位型股骨頸骨折(GardenI/II型):

可選擇閉合或切開復位內固定,根據患者具體情況,也可

以選擇髓關節置換手術治療。

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(2)對于移位型股骨頸骨折(GardenIII/IV型):推

薦骸關節置換手術治療。其中,對于預期壽命長、傷前活

動量大或術后功能要求高、合并髓關節骨關節炎或其他本

來就需要關節置換手術的患者,推薦采取全骸關節置換;

而對于活動要求低、身體情況欠佳、預計術后并發癥發生

率高的患者則適合選擇股骨頭置換術。

(三)人工懿關節假體的選擇。

假體的選擇應基于患者本身的具體情況和假體設計特點,

同時兼顧手術醫師本人臨床經驗,必要時可術前準備多種假

體。

1.固定方式。

根據固定方式不同,分為生物固定型和骨水泥固定型

兩大類。選擇時應綜合考慮患者年齡、酸臼狀況和股骨近

端形態、骨質情況、骨缺損程度、醫師操作習慣等各個方

面。

(1)生物固定型假體:生物固定型假體的初始穩定性

由假體的形態、表面處理等與髓腔和髓臼形成物理固定,

長期穩定性則依靠骨長入或骨長上后形成生物固定。

生物固定型假體根據表面涂層可以分為微孔型、噴砂

型和羥基磷灰石型等。不同類型的生物型假體,如果手術

技術掌握得當,均可獲得良好的臨床療效。

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生物固定型假體適合于絕大多數保關節置換的患者,

尤其適用于骨質條件較好的患者。

生物固定型假體的優點包括手術時間短,避免了骨水

泥本身可能導致的并發癥。缺點是對手術技術要求較高,尤

其是假體的大小型號要選擇得當,否則會影響術后效果,另

外,發生術中及術后假體周圍骨折的可能性較骨水泥型假

體稍高。

(2)骨水泥固定型假體:骨水泥固定型假體的假體穩

定性由骨水泥固化后與松質骨之間形成微交鎖而提供,因

此該類型假體可以提供即刻的穩定性,術后患者即可以完

全負重活動。骨水泥型假體尤其是骨水泥型股骨柄可以適

用于大部分髓關節置換的患者,尤其適用于骨質疏松重、

骨質條件差、合并癥多的高齡患者,使用骨水泥人工慨關

節利于早期負重活動。

骨水泥固定型假體的優點包括:①獲得即刻的穩定性,

患者可以術后完全負重鍛煉;②術中可以根據患者的具體情

況調整假體的角度。缺點包括:①由于需要等待骨水泥固化,

因此手術時間較生物型假體更長;②骨水泥固化過程中有可

能導致一過性血壓、心率等變化;③一旦假體失敗后翻修時

取出骨水泥困難;使用骨水泥型假體需要掌握骨水泥技術。

2.摩擦界面。

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(1)陶瓷頭-陶瓷內襯:陶瓷對陶瓷摩擦界面的最大

優勢,在于其耐磨性在目前所有摩擦界面中最高。不足之

處包括陶瓷碎裂的風險、異響、脫位率相對較高等。

由于陶瓷對陶瓷摩擦界面具有高耐磨性,因此尤其適

用于活動要求高、相對年輕的患者使用。

(2)陶瓷頭-超高分子聚乙烯內襯:對于超高分子聚

乙烯內襯,強烈建議使用高交聯聚乙烯。陶瓷與高交聯聚

乙烯配伍的摩擦界面耐磨性好、碎裂率低、脫位率低。

陶瓷對高交聯聚乙烯的摩擦界面,適合于所有行全骸

關節置換的患者,可以根據患者的具體情況和手術醫師的

臨床判斷加以使用。

(3)金屬頭-超高分子聚乙烯內襯:金屬對超高分子

聚乙烯是經典的摩擦界面組合。聚乙烯的磨損顆粒有可能

導致骨溶解,從而影響假體的遠期使用壽命。金屬對高交

聯聚乙烯的摩擦界面,磨損率顯著低于金屬對超高分子聚

乙烯。因此,如果選擇金屬對聚乙烯的摩擦界面,則強烈

建議選用高交聯聚乙烯。金屬對高交聯聚乙烯的磨損率要

高于陶瓷對高交聯聚乙烯。金屬對高交聯聚乙烯的摩擦界

面可用于所有全貌關節置換的患者,高齡全髓關節置換患

者更為適合。

3.生物型股骨柄類型及選擇。

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生物固定型股骨柄根據固定部位可以分為近端固定型、

遠端固定型和混合固定型,各有優勢。對于初次置換的患者,

盡量選用近端固定型,盡量減少對遠端髓腔的干擾,這樣會

有利于翻修。根據假體的幾何外形,生物型股骨柄可以分為

錐形柄、楔形柄、柱形柄等,初次全貌關節置換盡量選用錐

形柄或楔形柄。生物型股骨柄根據表面涂層分為微孔型、羥

基磷灰石型、噴砂型等。建議手術醫師根據患者的具體情

況和自己的經驗進行選擇。

4.骨水泥型股骨柄及其選擇。

骨水泥型股骨柄根據表面處理方式分為拋光型和噴砂

型;根據解剖形態分為解剖型柄、直柄和弧形柄;根據是

否有頸領分為無領型和有領型;根據假體錐度分為雙錐型

和三錐型等。建議手術醫師根據患者的具體情況和自己的

經驗進行選擇。

(四)手術操作。

1.體位要求。

手術時,可采用側臥或仰臥位,無論采取何種體位,

均要求患者骨盆固定可靠。

2.手術入路。

手術入路有多種,如前側入路、外側入路、后外側入

路等。對入路的選擇應遵循盡量減少組織損傷的原則,其

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很大程度上取決于手術醫師本人的臨床經驗,而對于某些

特殊病例要視情況選擇特定的入路。

(1)后外側入路:健側臥位,固定骨盆,以軟墊等措

施避免骨突部位壓瘡。會陰區以護皮膜等防水貼膜保護。

消毒鋪無菌巾單。

切口起自大粗隆后上方,經大粗隆外側向股骨外側弧

形切口,長度依手術需要決定。切開臀大肌肌膜,沿臀大

肌纖維方向鈍性分開,經大粗隆外側切開闊筋膜,再沿股

骨干縱軸向遠端切開闊筋膜。沿大粗隆后緣切斷外旋短肌

群,注意保護外展肌群。切開關節囊,顯露髓關節。

(2)直接外側入路:體位擺放及消毒鋪單同后外側入

路。以大轉子為中心做外側正中縱切口,依據患者情況選

取約合適長度,依次切開皮膚、皮下及骼脛束,在臀中肌前

上1/3處鈍性分離肌間隙(應避免過度向近段顯露而損傷

臀上神經),切開臀中肌、臀小肌和股外側肌。伸髓位外

旋下肢,切開或切除的前、外側關節囊,即可顯露酸關節。

(3)直接前方入路:直接前方入路通過肌間隙顯露至

酸關節,松解時應避免損傷短外旋肌群,有利于患者術后

快速康復,一般采取平臥位,術中更容易評估髓關節的穩

定性和下肢長度差異??筛鶕g者經驗使用或不使用牽引

床,假體植入前建議進行透視確認。該入路對鼠臼側處理

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及假體植入比較直觀,顯露股骨相對困難,建議選擇專用

手術工具及短柄。

直接前方入路易損傷股外側皮神經損傷,且不適宜術

中向近遠端延長切口。同時還需要注意患者選擇,腹部肥

胖、腹股溝皺褶易合并皮炎及慢性細菌感染會導致切口愈

合問題。一般對于BMI>30kg/m2或股骨側需行轉子下截骨或

髓關節融合病例,不推薦常規使用該入路。

具體操作見“二、髓關節置換術-(四)手術操作-5.

操作范例-(3)全酸關節置換(直接前方入路)”部分。

3.酸臼假體植入手術操作步驟。

(1)生物型髓臼假體植入:術前以模板測量或人工智

能預估假體型號及安放位置。經典觀點認為,髓臼假體的

定位以外展40°±10°、前傾角15°±10°為宜;需注意,

安放角度要結合手術入路、假體選擇、患者情況等進行調

整。安放試模測試,取出試模,沖洗干燥酸臼骨床,安放

懿臼假體,錘擊至假體與酸臼骨床貼合緊密,根據穩定性

及術者經驗,確定是否加用螺釘固定。

(2)骨水泥型酸臼假體植入:充填骨水泥前,可以在

髏臼頂的骼骨、坐骨、恥骨上鉆數個直徑3?6mm的骨孔。

干燥骨面,將工作期骨水泥用骨水泥槍注入并充填酸臼骨

面,用加壓器加壓后用鼠臼把持器將鼠臼假體植入,清除

周圍溢出的骨水泥,維持壓力至水泥完全固化。應保持假

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體周圍與骨面應有2?3nlm厚的均勻骨水泥殼。建議采用臼

杯表面帶突起的假體,以保證骨水泥充填厚度的均勻一致,

水泥加壓時需監測患者生命體征變化。

4.股骨假體植入。

(1)生物型股骨假體的植入:暴露股骨近端,開槽器

緊貼大轉子梨狀窩開槽,髓腔探針插入髓腔。擴髓鉆擴髓

后,用髓腔鏗從小到大磨鏗,最后的試模不取出,僅取出

手柄,安裝合適的頭、頸試模,檢查肢體長度和患髓各個

方向活動的穩定性,直到滿意。脫出關節,取出試模,安

裝假體柄、股骨頭假體,關節復位,再次檢查長度及穩定

性。

(2)骨水泥型股骨假體的植入:不同大小的髓腔鉆依

次擴髓,注意保留致密層松質骨。髓腔準備好后,首先脈

沖沖洗髓腔,清除骨屑、血凝塊及脂肪組織,用聚乙烯髓

腔栓填塞髓腔遠端,位置應距假體遠端2cm左右。用雙氧

水紗布繃帶填塞髓腔止血并接負壓吸引。調和骨水泥,取

出雙氧水紗布,將骨水泥槍伸入髓腔,至槍頭接近髓腔栓后

注入骨水泥,邊注邊退,情況允許時盡量使用排氣管。骨

水泥注滿髓腔后,應封閉髓腔并再加壓注入部分骨水泥,

然后插入假體柄,保持合適的前傾角。清理溢出的骨水泥,

維持假體位置至骨水泥固化。使用帶領假體時,領部應完

全坐于股骨頸內側截骨面上。安裝股骨頭假體,關節復位,

再次檢查長度及穩定性。

常規置換手術參考上述操作,但具體操作、步驟需根

據患者情況、醫師經驗及不同產品的設計要求而進行調整

和實施。

5.操作范例。

(1)人工股骨頭置換(后外側入路):

1)體位及切口:參見“二、酸關節置換術-(四)手

術操作-2.手術入路-(1)后外側入路”部分;2)股骨顯

露及股骨頭尺寸測量:根據術前規劃和術中具體情況行股骨

頸截骨,保留合適長度的股骨矩。取出股骨頭后,測量股

骨頭直徑大小,選用最接近生理股骨頭直徑的股骨頭試件

植入骸臼,再次確認假體尺寸,切除髓臼窩內的圓韌帶。盡

量保護好髓臼盂唇,以增加關節穩定性。如果髓臼盂唇有明

顯損傷,可切除;3)股骨髓腔準備及假體安裝:非骨水泥型

/骨水泥股骨假體的植入同“二、酸關節置換-(四)手術操

作-4.股骨假體植入-(1)生物型股骨假體的植入和

(2)骨水泥型股骨假體的植入”;4)關閉傷口:可根據

情況放置或不放置引流管,盡可能修復關節囊,重建外旋

肌群,逐層關閉切口,無菌敷料覆蓋切口;5)注意事項:

①術前需進行手術規劃;②根據患者特點選擇合適的假體;

③手術全程需要注意保護神經、血管和外展肌;④手術結

束或離開手術室前建議有影像學資料確認假體位置。

2全股關節置換(后外側入路):

1)體位及切口:參見“二、髓關節置換術-(四)手術

操作-2.手術入路-(1)后外側入路”部分;2)股骨頸截骨+

髓臼處理:根據術前計劃確定股骨頸截骨平面,可用電刀或

骨刀標記截骨線。清理酸臼窩內軟組織,切除臼唇軟骨,暴

露懿臼骨性邊緣;3)懿臼側:可根據術者習慣及術中具體情

況選擇不同類型的假體。髓臼假體是否進行壓配打入,要根

據骨質、磨鋰后骨床及假體情況具體作出判斷,以保證假體

植入后穩定為前提。如假體內襯帶有防脫緣,應安放至術中

檢查容易脫位的方向;4)股骨側:見“二、髓關節置換-

(四)手術操作-4.股骨假體植入-(1)生物型股骨假體的

植入”部分;5)關閉傷口:沖洗,止血,重建關節囊、梨狀

肌及其他外旋短肌群,縫合骼脛束,依次關閉傷口;6)注意

事項:①根據患者特點選擇合適的假體;②取側臥位時,盡

量保持身體縱軸與手術臺、地面平行,骨盆垂直于手術臺,

以利術中定位;③手術醫師可根據術中情況合理地調整操作

順序,可先完成懿臼側,也可先完成股骨側(部分股骨優先

設計的假體,便于操作),但操作時須密切與術前設計相結

合;④酸臼顯露時,拉鉤應置于髓臼緣骨皮質,避免神經、

血管損傷。髓臼鍥擴大

髓臼時應深達窩底,一般不建議超過窩底骨板;⑤在髓臼

加用螺釘固定時,避免傷及周圍血管、神經;⑥骨水泥型

股骨假體植入時,若不采用骨水泥槍充填骨水泥,需在工

作期植入。

8全酸關節置換(直接前方入路):

1)體位:患者仰臥于常規手術臺上,臀部稍墊高,骼

前上棘正對手術床折疊處(手術床適度反折可使髓關節處

于過伸狀態,這有助于股骨側的顯露與操作);2)切口與

顯露:切口起自骼前上棘遠端約1cm并向外3cm處,遠端

指向腓骨小頭延伸,切口長度大約在8?12cm,必要時可以

延長切口:遠端延長可增加股骨顯露,近端延長可使得髓

臼顯露更徹底。逐層切開皮膚、皮下組織,切開闊筋膜張

肌表面的筋膜層。避免損傷縫匠肌淺層的股外側皮神經,

縱向切開位于闊筋膜張肌和縫匠肌間隙外側約1cm的闊筋

膜,沿著闊筋膜張肌纖維向下鈍性分離,向外側牽開闊筋

膜肌纖維,向內側牽開縫匠肌,顯露覆蓋于股直肌和股內

側肌之間的深層筋膜,仔細清除關節囊周圍的脂肪組織,

顯露至前方關節囊。切開關節囊,或直接切除。注意旋股

外側血管分支的保護與結扎。松解下方關節囊至小轉子水

平;3)股骨頸截骨:將股骨頸上下的牽開器置于囊內以充分

顯露股骨頸。根據術前模板測量原位股骨頸截骨。測量小

轉子上截骨量或者利用術中透視。截骨時股骨適當內旋

已抵消股骨前傾,以免誤傷大轉子。可能需要頭下二次平行

截骨,用取頭器將股骨頭旋出。取出股骨頭時注意保護闊筋

膜張肌。再次檢查截骨高度,注意股骨距不要保留過長,會

增加鼠臼顯露及股骨側處理難度,造成股骨劈裂骨折、假體

位置不良;4)髓臼側:于前方、后方及下方顯露骸臼并清

理骸周及臼底軟組織,使用標準的髓臼鏗對髓臼進行鋰磨和

處理,可以用自帶偏心距的骸臼鏗和酸臼杯位置導向器。鏗

臼深度和骸臼杯位置可以通過術中透視來確定。平臥位時髓

臼杯外展角及前傾角容易做大。根據術前模板測量結果,

一般按照外展40°及髓臼自然前傾植入酸臼假體試模及髓

臼杯(具體角度根據術中實際情況由術者而定)。根據髓

臼杯類型(有無釘孔)、髓臼杯初始穩定性和術者習慣,

植入0至多枚不同長度的髓臼螺釘。確認螺釘到位后,植

入陶瓷或聚乙烯內襯,并確保內襯與酸臼杯之間壓配良好;

5)股骨側:平臥位手術最困難的是抬高股骨。為了顯露股

骨近端,將患肢呈4字置于對側肢體下方。酸關節外旋

90°o避免膝關節過度屈曲,否則會造成股直肌緊張,升

高股骨更加困難。用骨鉤置于股骨髓腔或股骨外側將股骨

向外上牽拉。注意勿將股骨置于髓臼下方,否則升高股

骨異常困難或者發生股骨大轉子骨折。股骨頸中后部下放置

彎扳鉤以抵抗內側軟組織。大轉子尖部放置長扳鉤以保護外

展肌群及前移股骨。必要時松解梨狀肌及

聯合肌腱。股骨外旋,松解股骨內側及下方,將手術床向下

折疊20°?30。,使雕關節過伸,外旋并同時內收股骨。

在無明顯抵抗的前提下,邊松解邊將股骨近端向上抬起,

確保股骨近端抬高足夠距離,以滿足股骨髓腔挫及假體植入。

開口后使用髓腔探棒明確髓腔方向,按照股骨自然前傾角度

逐一擴髓。一般選用帶偏心距的擴髓工具和植入工具,以減

少對軟組織的損傷和簡化手術步驟。植入股骨假體試模及股

骨頭試模,復位髓關節。測試酸關節前方及后方穩定性,判

斷雙下肢長度差異。常規透視判斷股骨假體試模的力線與充

填率、偏心距及肢體長度。試模滿意后植入相應假體。股骨

側一般選用短柄假體。使用普通錐型柄或長柄假體,對股骨

側顯露要求更高,會在一定程度上增加手術難度及骨折發生

率;6)其他事項:①部分術者使用下肢骨折牽引床完成直

接前方手術。雙腳縛于固定靴中,控制牽引、旋轉及各方

向活動。一體化骨鉤用于輔助升高股骨,并且術中透視方便。

但是,由于雙腳縛于固定靴中,評估酸關節穩定性和直接

比較下肢長度更加困難。較強牽引和旋轉力可能導致術中神

經牽拉損傷及骨折風險增加;

②側臥位直接前方手術同傳統后外側入路體位基本相同,

其優勢主要包括不需要特殊手術床,不依賴特殊假體及特

殊器械,使用普通假體可以完成手術。技術難點同樣是股

骨近端的松解與顯露。

(五)并發癥及其處理。

1.假體周圍感染。

感染是髓關節置換術后最嚴重的并發癥之一,發生率

一般為1%?2%。綜合患者的臨床表現、實驗室檢查(血常

規、紅細胞沉降率、C反應蛋白等)以及影像學資料有助于

明確診斷。必要時行關節腔穿刺,關節液白細胞計數及培

養檢查,明確診斷并獲取感染病原體,行藥敏試驗以指導

抗菌藥物的應用。

術前應排除活動感染,并積極治療患者存在的各部位

可能的隱匿感染,術中嚴格遵循無菌原則并精細操作,預

防性應用抗菌藥物等均為必要的預防措施。

假體周圍感染治療選擇包括:單純抗菌藥物治療、清創+

更換部件、清創+一期翻修、清創+分期翻修、關節曠置、關節

融合、截肢等。手術治療時,正確使用抗菌藥物和徹底清創

是關鍵。清創術時可考慮一期或二期假體置換。若患者體質

和病情不允許,也可考慮單純取出假體行關節曠置。

2.深靜脈血栓及肺栓塞。

深靜脈血栓的發生通常與高凝狀態、靜脈血流緩慢和

血管壁內膜受損有關。髓部骨折術前建議篩查下肢深靜脈

超聲,且術前及早開始抗凝治療。術后不必常規檢查超聲,

但若出現明顯下肢腫脹等表現,可行下肢深靜脈超聲檢查。

術后應采取措施預防深靜脈血栓。根據《中國骨科大

手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》結合患者具體情況,選用單

純物理康復方法或藥物+物理康復預防方案。藥物可選用抗凝

藥物,需注意預防血栓藥物均有增加出血的風險。建議藥

物預防同時,采取機械性輔助措施,可包括肢體抬高、穿

彈力襪、下肢主(被)動活動以及使用間歇性充氣脈沖泵

等。

術后應嚴密觀察,一旦發生深靜脈血栓或由此而引起的

肺栓塞等嚴重并發癥,應請相關科室協助采取積極治療。

3.肢體不等長。

麟關節置換術后肢體不等長比較常見。酸關節置換術

后應盡可能縮小雙下肢長度差異,但不應以造成術后毓關

節不穩定為代價。

通過仔細的術前設計和恰當的手術操作,能夠降低術

后肢體被過度延長的風險。

4.酸關節置換術后不穩定。

患者本身某些情況可導致術后發生假體脫位風險增加,

術前應關注的高危因素包括高齡、女性、肥胖、關節松弛、

肌力不足、腰椎活動受限、術前關節脫位等,向患者交代

風險及術后注意

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