髓關節置換術操作規范（2022版）

（一）髓關節置換術目標。

緩解疼痛、改善步態、改善穩定性、恢復下肢長度，

獲得日常活動能力等；如條件允許，手術應盡可能達到患

者更多的個體預期目標。

（二）手術適應證和禁忌證。

1.適應證。

（1）股骨頭置換：股骨頭置換術，主要用于酸臼狀況

尚好的下列情況：①高齡移位股骨頸骨折，且傷前患髓無

骨關節炎表現；②單純股骨頭頸粉碎性骨折；③高齡股骨

頭缺血性壞死Ficat*或ARCO**III期，髓臼無受累；④高

齡陳舊性股骨頸骨折不愈合，髓臼側軟骨無明顯受損者；

⑤某些股骨頭頸部良惡性腫瘤無法保留股骨頭頸者；⑥不

穩定的高齡股骨轉子間骨折，不適合內固定者。

（2）全髓關節置換術：適用于各種原因引起的終末期

髓關節疾患，具體包括：①原發性或繼發性髓關節骨關節

炎；②股骨頭缺血性壞死（Ficat或ARCOIII、IV期）；③

類風濕性關節炎累及髓關節。④強直性脊柱炎累及髓關節；

⑤有移位的老年股骨頸頭下型或GardenIV型骨折，或不適

宜行內固定治療的股骨頸骨折和粗隆間骨折；⑥股骨近端

或髓臼腫瘤；⑦血友病性關節炎等多種疾患；⑧化膿性或

結核性酸關節炎靜止期；⑨酸關節強直，特別是強直于非

功能位時，或鼠融合術失敗者。

此外，應綜合考慮患者的年齡、對活動量需求、職業

特點以及對手術的期望等。

2.禁忌證。

(1)絕對禁忌證：髓關節置換術的絕對禁忌證包括：

骸關節或其他任何部位難以控制的感染，全身情況不能耐

受手術者。

(2)相對禁忌證：患有嚴重內科疾病而可能導致死亡

率顯著增高的患者；沙爾科關節、各種原因導致的髓關節

周圍肌力不佳的患者，可視為髓關節置換術的相對禁忌證;

股骨上段嚴重畸形，髓腔硬化性疾病，以致假體柄難以插入

股骨髓腔者，行酸關節置換術時應慎重，須術前對手術可

行性進行充分評估。

3.股骨頸骨折手術治療方式選擇。

目前，對于老年股骨頸骨折患者的治療，應根據具體

情況采取相應的治療方式：

(1)對于無移位型股骨頸骨折(GardenI/II型)：

可選擇閉合或切開復位內固定，根據患者具體情況，也可

以選擇髓關節置換手術治療。

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（2）對于移位型股骨頸骨折（GardenIII/IV型）：推

薦骸關節置換手術治療。其中，對于預期壽命長、傷前活

動量大或術后功能要求高、合并髓關節骨關節炎或其他本

來就需要關節置換手術的患者，推薦采取全骸關節置換；

而對于活動要求低、身體情況欠佳、預計術后并發癥發生

率高的患者則適合選擇股骨頭置換術。

（三）人工懿關節假體的選擇。

假體的選擇應基于患者本身的具體情況和假體設計特點，

同時兼顧手術醫師本人臨床經驗，必要時可術前準備多種假

體。

1.固定方式。

根據固定方式不同，分為生物固定型和骨水泥固定型

兩大類。選擇時應綜合考慮患者年齡、酸臼狀況和股骨近

端形態、骨質情況、骨缺損程度、醫師操作習慣等各個方

面。

（1）生物固定型假體：生物固定型假體的初始穩定性

由假體的形態、表面處理等與髓腔和髓臼形成物理固定，

長期穩定性則依靠骨長入或骨長上后形成生物固定。

生物固定型假體根據表面涂層可以分為微孔型、噴砂

型和羥基磷灰石型等。不同類型的生物型假體，如果手術

技術掌握得當，均可獲得良好的臨床療效。

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生物固定型假體適合于絕大多數保關節置換的患者，

尤其適用于骨質條件較好的患者。

生物固定型假體的優點包括手術時間短，避免了骨水

泥本身可能導致的并發癥。缺點是對手術技術要求較高，尤

其是假體的大小型號要選擇得當，否則會影響術后效果，另

外，發生術中及術后假體周圍骨折的可能性較骨水泥型假

體稍高。

（2）骨水泥固定型假體：骨水泥固定型假體的假體穩

定性由骨水泥固化后與松質骨之間形成微交鎖而提供，因

此該類型假體可以提供即刻的穩定性，術后患者即可以完

全負重活動。骨水泥型假體尤其是骨水泥型股骨柄可以適

用于大部分髓關節置換的患者，尤其適用于骨質疏松重、

骨質條件差、合并癥多的高齡患者，使用骨水泥人工慨關

節利于早期負重活動。

骨水泥固定型假體的優點包括：①獲得即刻的穩定性，

患者可以術后完全負重鍛煉；②術中可以根據患者的具體情

況調整假體的角度。缺點包括：①由于需要等待骨水泥固化,

因此手術時間較生物型假體更長；②骨水泥固化過程中有可

能導致一過性血壓、心率等變化；③一旦假體失敗后翻修時

取出骨水泥困難；使用骨水泥型假體需要掌握骨水泥技術。

2.摩擦界面。

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（1）陶瓷頭-陶瓷內襯：陶瓷對陶瓷摩擦界面的最大

優勢，在于其耐磨性在目前所有摩擦界面中最高。不足之

處包括陶瓷碎裂的風險、異響、脫位率相對較高等。

由于陶瓷對陶瓷摩擦界面具有高耐磨性，因此尤其適

用于活動要求高、相對年輕的患者使用。

（2）陶瓷頭-超高分子聚乙烯內襯：對于超高分子聚

乙烯內襯，強烈建議使用高交聯聚乙烯。陶瓷與高交聯聚

乙烯配伍的摩擦界面耐磨性好、碎裂率低、脫位率低。

陶瓷對高交聯聚乙烯的摩擦界面，適合于所有行全骸

關節置換的患者，可以根據患者的具體情況和手術醫師的

臨床判斷加以使用。

（3）金屬頭-超高分子聚乙烯內襯：金屬對超高分子

聚乙烯是經典的摩擦界面組合。聚乙烯的磨損顆粒有可能

導致骨溶解，從而影響假體的遠期使用壽命。金屬對高交

聯聚乙烯的摩擦界面，磨損率顯著低于金屬對超高分子聚

乙烯。因此，如果選擇金屬對聚乙烯的摩擦界面，則強烈

建議選用高交聯聚乙烯。金屬對高交聯聚乙烯的磨損率要

高于陶瓷對高交聯聚乙烯。金屬對高交聯聚乙烯的摩擦界

面可用于所有全貌關節置換的患者，高齡全髓關節置換患

者更為適合。

3.生物型股骨柄類型及選擇。

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生物固定型股骨柄根據固定部位可以分為近端固定型、

遠端固定型和混合固定型，各有優勢。對于初次置換的患者,

盡量選用近端固定型，盡量減少對遠端髓腔的干擾，這樣會

有利于翻修。根據假體的幾何外形，生物型股骨柄可以分為

錐形柄、楔形柄、柱形柄等，初次全貌關節置換盡量選用錐

形柄或楔形柄。生物型股骨柄根據表面涂層分為微孔型、羥

基磷灰石型、噴砂型等。建議手術醫師根據患者的具體情

況和自己的經驗進行選擇。

4.骨水泥型股骨柄及其選擇。

骨水泥型股骨柄根據表面處理方式分為拋光型和噴砂

型；根據解剖形態分為解剖型柄、直柄和弧形柄；根據是

否有頸領分為無領型和有領型；根據假體錐度分為雙錐型

和三錐型等。建議手術醫師根據患者的具體情況和自己的

經驗進行選擇。

（四）手術操作。

1.體位要求。

手術時，可采用側臥或仰臥位，無論采取何種體位，

均要求患者骨盆固定可靠。

2.手術入路。

手術入路有多種，如前側入路、外側入路、后外側入

路等。對入路的選擇應遵循盡量減少組織損傷的原則，其

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很大程度上取決于手術醫師本人的臨床經驗，而對于某些

特殊病例要視情況選擇特定的入路。

(1)后外側入路：健側臥位，固定骨盆，以軟墊等措

施避免骨突部位壓瘡。會陰區以護皮膜等防水貼膜保護。

消毒鋪無菌巾單。

切口起自大粗隆后上方，經大粗隆外側向股骨外側弧

形切口，長度依手術需要決定。切開臀大肌肌膜，沿臀大

肌纖維方向鈍性分開，經大粗隆外側切開闊筋膜，再沿股

骨干縱軸向遠端切開闊筋膜。沿大粗隆后緣切斷外旋短肌

群，注意保護外展肌群。切開關節囊，顯露髓關節。

(2)直接外側入路：體位擺放及消毒鋪單同后外側入

路。以大轉子為中心做外側正中縱切口，依據患者情況選

取約合適長度，依次切開皮膚、皮下及骼脛束，在臀中肌前

上1/3處鈍性分離肌間隙(應避免過度向近段顯露而損傷

臀上神經)，切開臀中肌、臀小肌和股外側肌。伸髓位外

旋下肢，切開或切除的前、外側關節囊，即可顯露酸關節。

(3)直接前方入路：直接前方入路通過肌間隙顯露至

酸關節，松解時應避免損傷短外旋肌群，有利于患者術后

快速康復，一般采取平臥位，術中更容易評估髓關節的穩

定性和下肢長度差異?？筛鶕g者經驗使用或不使用牽引

床，假體植入前建議進行透視確認。該入路對鼠臼側處理

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及假體植入比較直觀，顯露股骨相對困難，建議選擇專用

手術工具及短柄。

直接前方入路易損傷股外側皮神經損傷，且不適宜術

中向近遠端延長切口。同時還需要注意患者選擇，腹部肥

胖、腹股溝皺褶易合并皮炎及慢性細菌感染會導致切口愈

合問題。一般對于BMI>30kg/m2或股骨側需行轉子下截骨或

髓關節融合病例，不推薦常規使用該入路。

具體操作見“二、髓關節置換術-（四）手術操作-5.

操作范例-（3）全酸關節置換（直接前方入路）”部分。

3.酸臼假體植入手術操作步驟。

（1）生物型髓臼假體植入：術前以模板測量或人工智

能預估假體型號及安放位置。經典觀點認為，髓臼假體的

定位以外展40°±10°、前傾角15°±10°為宜；需注意,

安放角度要結合手術入路、假體選擇、患者情況等進行調

整。安放試模測試，取出試模，沖洗干燥酸臼骨床，安放

懿臼假體，錘擊至假體與酸臼骨床貼合緊密，根據穩定性

及術者經驗，確定是否加用螺釘固定。

（2）骨水泥型酸臼假體植入：充填骨水泥前，可以在

髏臼頂的骼骨、坐骨、恥骨上鉆數個直徑3?6mm的骨孔。

干燥骨面，將工作期骨水泥用骨水泥槍注入并充填酸臼骨

面，用加壓器加壓后用鼠臼把持器將鼠臼假體植入，清除

周圍溢出的骨水泥，維持壓力至水泥完全固化。應保持假

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體周圍與骨面應有2?3nlm厚的均勻骨水泥殼。建議采用臼

杯表面帶突起的假體，以保證骨水泥充填厚度的均勻一致，

水泥加壓時需監測患者生命體征變化。

4.股骨假體植入。

(1)生物型股骨假體的植入：暴露股骨近端，開槽器

緊貼大轉子梨狀窩開槽，髓腔探針插入髓腔。擴髓鉆擴髓

后，用髓腔鏗從小到大磨鏗，最后的試模不取出，僅取出

手柄，安裝合適的頭、頸試模，檢查肢體長度和患髓各個

方向活動的穩定性，直到滿意。脫出關節，取出試模，安

裝假體柄、股骨頭假體，關節復位，再次檢查長度及穩定

性。

(2)骨水泥型股骨假體的植入：不同大小的髓腔鉆依

次擴髓，注意保留致密層松質骨。髓腔準備好后，首先脈

沖沖洗髓腔，清除骨屑、血凝塊及脂肪組織，用聚乙烯髓

腔栓填塞髓腔遠端，位置應距假體遠端2cm左右。用雙氧

水紗布繃帶填塞髓腔止血并接負壓吸引。調和骨水泥，取

出雙氧水紗布，將骨水泥槍伸入髓腔，至槍頭接近髓腔栓后

注入骨水泥，邊注邊退，情況允許時盡量使用排氣管。骨

水泥注滿髓腔后，應封閉髓腔并再加壓注入部分骨水泥，

然后插入假體柄，保持合適的前傾角。清理溢出的骨水泥，

維持假體位置至骨水泥固化。使用帶領假體時，領部應完

全坐于股骨頸內側截骨面上。安裝股骨頭假體，關節復位，

再次檢查長度及穩定性。

常規置換手術參考上述操作，但具體操作、步驟需根

據患者情況、醫師經驗及不同產品的設計要求而進行調整

和實施。

5.操作范例。

（1）人工股骨頭置換（后外側入路）：

1）體位及切口：參見“二、酸關節置換術-（四）手

術操作-2.手術入路-（1）后外側入路”部分；2）股骨顯

露及股骨頭尺寸測量：根據術前規劃和術中具體情況行股骨

頸截骨，保留合適長度的股骨矩。取出股骨頭后，測量股

骨頭直徑大小，選用最接近生理股骨頭直徑的股骨頭試件

植入骸臼，再次確認假體尺寸，切除髓臼窩內的圓韌帶。盡

量保護好髓臼盂唇，以增加關節穩定性。如果髓臼盂唇有明

顯損傷，可切除；3）股骨髓腔準備及假體安裝：非骨水泥型

/骨水泥股骨假體的植入同“二、酸關節置換-（四）手術操

作-4.股骨假體植入-（1）生物型股骨假體的植入和

（2）骨水泥型股骨假體的植入”；4）關閉傷口：可根據

情況放置或不放置引流管，盡可能修復關節囊，重建外旋

肌群，逐層關閉切口，無菌敷料覆蓋切口；5）注意事項：

①術前需進行手術規劃；②根據患者特點選擇合適的假體；

③手術全程需要注意保護神經、血管和外展??；④手術結

束或離開手術室前建議有影像學資料確認假體位置。

2全股關節置換（后外側入路）：

1）體位及切口：參見“二、髓關節置換術-（四）手術

操作-2.手術入路-（1）后外側入路”部分；2）股骨頸截骨+

髓臼處理：根據術前計劃確定股骨頸截骨平面，可用電刀或

骨刀標記截骨線。清理酸臼窩內軟組織，切除臼唇軟骨，暴

露懿臼骨性邊緣；3）懿臼側：可根據術者習慣及術中具體情

況選擇不同類型的假體。髓臼假體是否進行壓配打入，要根

據骨質、磨鋰后骨床及假體情況具體作出判斷，以保證假體

植入后穩定為前提。如假體內襯帶有防脫緣，應安放至術中

檢查容易脫位的方向；4）股骨側：見“二、髓關節置換-

（四）手術操作-4.股骨假體植入-（1）生物型股骨假體的

植入”部分；5）關閉傷口：沖洗，止血，重建關節囊、梨狀

肌及其他外旋短肌群，縫合骼脛束，依次關閉傷口；6）注意

事項：①根據患者特點選擇合適的假體；②取側臥位時，盡

量保持身體縱軸與手術臺、地面平行，骨盆垂直于手術臺，

以利術中定位；③手術醫師可根據術中情況合理地調整操作

順序，可先完成懿臼側，也可先完成股骨側（部分股骨優先

設計的假體，便于操作），但操作時須密切與術前設計相結

合；④酸臼顯露時，拉鉤應置于髓臼緣骨皮質，避免神經、

血管損傷。髓臼鍥擴大

髓臼時應深達窩底，一般不建議超過窩底骨板；⑤在髓臼

加用螺釘固定時，避免傷及周圍血管、神經；⑥骨水泥型

股骨假體植入時，若不采用骨水泥槍充填骨水泥，需在工

作期植入。

8全酸關節置換（直接前方入路）：

1）體位：患者仰臥于常規手術臺上，臀部稍墊高，骼

前上棘正對手術床折疊處（手術床適度反折可使髓關節處

于過伸狀態，這有助于股骨側的顯露與操作）；2）切口與

顯露：切口起自骼前上棘遠端約1cm并向外3cm處，遠端

指向腓骨小頭延伸，切口長度大約在8?12cm,必要時可以

延長切口：遠端延長可增加股骨顯露，近端延長可使得髓

臼顯露更徹底。逐層切開皮膚、皮下組織，切開闊筋膜張

肌表面的筋膜層。避免損傷縫匠肌淺層的股外側皮神經，

縱向切開位于闊筋膜張肌和縫匠肌間隙外側約1cm的闊筋

膜，沿著闊筋膜張肌纖維向下鈍性分離，向外側牽開闊筋

膜肌纖維，向內側牽開縫匠肌，顯露覆蓋于股直肌和股內

側肌之間的深層筋膜，仔細清除關節囊周圍的脂肪組織，

顯露至前方關節囊。切開關節囊，或直接切除。注意旋股

外側血管分支的保護與結扎。松解下方關節囊至小轉子水

平；3）股骨頸截骨：將股骨頸上下的牽開器置于囊內以充分

顯露股骨頸。根據術前模板測量原位股骨頸截骨。測量小

轉子上截骨量或者利用術中透視。截骨時股骨適當內旋

已抵消股骨前傾，以免誤傷大轉子。可能需要頭下二次平行

截骨，用取頭器將股骨頭旋出。取出股骨頭時注意保護闊筋

膜張肌。再次檢查截骨高度，注意股骨距不要保留過長，會

增加鼠臼顯露及股骨側處理難度，造成股骨劈裂骨折、假體

位置不良；4）髓臼側：于前方、后方及下方顯露骸臼并清

理骸周及臼底軟組織，使用標準的髓臼鏗對髓臼進行鋰磨和

處理，可以用自帶偏心距的骸臼鏗和酸臼杯位置導向器。鏗

臼深度和骸臼杯位置可以通過術中透視來確定。平臥位時髓

臼杯外展角及前傾角容易做大。根據術前模板測量結果，

一般按照外展40°及髓臼自然前傾植入酸臼假體試模及髓

臼杯（具體角度根據術中實際情況由術者而定）。根據髓

臼杯類型（有無釘孔）、髓臼杯初始穩定性和術者習慣，

植入0至多枚不同長度的髓臼螺釘。確認螺釘到位后，植

入陶瓷或聚乙烯內襯，并確保內襯與酸臼杯之間壓配良好；

5）股骨側：平臥位手術最困難的是抬高股骨。為了顯露股

骨近端，將患肢呈4字置于對側肢體下方。酸關節外旋

90°o避免膝關節過度屈曲，否則會造成股直肌緊張，升

高股骨更加困難。用骨鉤置于股骨髓腔或股骨外側將股骨

向外上牽拉。注意勿將股骨置于髓臼下方，否則升高股

骨異常困難或者發生股骨大轉子骨折。股骨頸中后部下放置

彎扳鉤以抵抗內側軟組織。大轉子尖部放置長扳鉤以保護外

展肌群及前移股骨。必要時松解梨狀肌及

聯合肌腱。股骨外旋，松解股骨內側及下方，將手術床向下

折疊20°?30。，使雕關節過伸，外旋并同時內收股骨。

在無明顯抵抗的前提下，邊松解邊將股骨近端向上抬起，

確保股骨近端抬高足夠距離，以滿足股骨髓腔挫及假體植入。

開口后使用髓腔探棒明確髓腔方向，按照股骨自然前傾角度

逐一擴髓。一般選用帶偏心距的擴髓工具和植入工具，以減

少對軟組織的損傷和簡化手術步驟。植入股骨假體試模及股

骨頭試模，復位髓關節。測試酸關節前方及后方穩定性，判

斷雙下肢長度差異。常規透視判斷股骨假體試模的力線與充

填率、偏心距及肢體長度。試模滿意后植入相應假體。股骨

側一般選用短柄假體。使用普通錐型柄或長柄假體，對股骨

側顯露要求更高，會在一定程度上增加手術難度及骨折發生

率；6）其他事項：①部分術者使用下肢骨折牽引床完成直

接前方手術。雙腳縛于固定靴中，控制牽引、旋轉及各方

向活動。一體化骨鉤用于輔助升高股骨，并且術中透視方便。

但是，由于雙腳縛于固定靴中，評估酸關節穩定性和直接

比較下肢長度更加困難。較強牽引和旋轉力可能導致術中神

經牽拉損傷及骨折風險增加；

②側臥位直接前方手術同傳統后外側入路體位基本相同，

其優勢主要包括不需要特殊手術床，不依賴特殊假體及特

殊器械，使用普通假體可以完成手術。技術難點同樣是股

骨近端的松解與顯露。

（五）并發癥及其處理。

1.假體周圍感染。

感染是髓關節置換術后最嚴重的并發癥之一，發生率

一般為1%?2%。綜合患者的臨床表現、實驗室檢查（血常

規、紅細胞沉降率、C反應蛋白等）以及影像學資料有助于

明確診斷。必要時行關節腔穿刺，關節液白細胞計數及培

養檢查，明確診斷并獲取感染病原體，行藥敏試驗以指導

抗菌藥物的應用。

術前應排除活動感染，并積極治療患者存在的各部位

可能的隱匿感染，術中嚴格遵循無菌原則并精細操作，預

防性應用抗菌藥物等均為必要的預防措施。

假體周圍感染治療選擇包括：單純抗菌藥物治療、清創+

更換部件、清創+一期翻修、清創+分期翻修、關節曠置、關節

融合、截肢等。手術治療時，正確使用抗菌藥物和徹底清創

是關鍵。清創術時可考慮一期或二期假體置換。若患者體質

和病情不允許，也可考慮單純取出假體行關節曠置。

2.深靜脈血栓及肺栓塞。

深靜脈血栓的發生通常與高凝狀態、靜脈血流緩慢和

血管壁內膜受損有關。髓部骨折術前建議篩查下肢深靜脈

超聲，且術前及早開始抗凝治療。術后不必常規檢查超聲,

但若出現明顯下肢腫脹等表現，可行下肢深靜脈超聲檢查。

術后應采取措施預防深靜脈血栓。根據《中國骨科大

手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》結合患者具體情況，選用單

純物理康復方法或藥物+物理康復預防方案。藥物可選用抗凝

藥物，需注意預防血栓藥物均有增加出血的風險。建議藥

物預防同時，采取機械性輔助措施，可包括肢體抬高、穿

彈力襪、下肢主（被）動活動以及使用間歇性充氣脈沖泵

等。

術后應嚴密觀察，一旦發生深靜脈血栓或由此而引起的

肺栓塞等嚴重并發癥，應請相關科室協助采取積極治療。

3.肢體不等長。

麟關節置換術后肢體不等長比較常見。酸關節置換術

后應盡可能縮小雙下肢長度差異，但不應以造成術后毓關

節不穩定為代價。

通過仔細的術前設計和恰當的手術操作，能夠降低術

后肢體被過度延長的風險。

4.酸關節置換術后不穩定。

患者本身某些情況可導致術后發生假體脫位風險增加，

術前應關注的高危因素包括高齡、女性、肥胖、關節松弛、

肌力不足、腰椎活動受限、術前關節脫位等，向患者交代

風險及術后注意