支氣管哮喘

bronchialasthma

支氣管哮喘(8)重點：

1.哮喘的激發(fā)因素和發(fā)作特點

2.主要護(hù)理問題

3.常用藥物、用藥護(hù)理及藥物吸入技術(shù)

4.健康指導(dǎo)難點：哮喘的發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘(8)貝多芬1770-1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納歌后鄧麗君42歲時哮喘發(fā)作死亡支氣管哮喘(8)內(nèi)不治喘外不治癬支氣管哮喘(8)

患者劉

，男，33歲，漢族，已婚，警察。因“咳嗽、咳痰伴發(fā)作性喘憋10余年,再發(fā)一周”收入院?；颊哂?0余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋，痰量較少，白粘痰，不易咳出，發(fā)作性喘憋，活動后及聞刺激性氣味后加重，休息后減輕。夜間發(fā)作較白天嚴(yán)重。發(fā)作嚴(yán)重時患者自己可聞及哮鳴音，最長可持續(xù)數(shù)天，無口唇、甲床紫紺，言語可連貫，未予治療。

1周前天氣轉(zhuǎn)涼后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳嗽、少量白痰，伴喘憋，活動后喘憋加重，為進(jìn)一步診治收入院。對煙霧及刺激性氣味過敏，否認(rèn)藥物食物過敏史，不吸煙，不飲酒，家中養(yǎng)有三只小貓。

支氣管哮喘(8)

查體：T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP130/90mmHg，口唇無發(fā)紺，胸廓對稱無桶狀胸，語顫對稱，雙肺叩清音。聽診呼吸音粗，未聞及哮鳴音、濕羅音，律齊，未聞及病理性雜音。腹部檢查(-)。輔助檢查：X線胸片：雙肺紋理增粗問題：

1、該患者初步診斷是什么？

2、此患者確診需要做哪些檢查？

3、確診后如何進(jìn)行治療及如何評估療效？

4、提出給病人的護(hù)理診斷與護(hù)理措施支氣管哮喘(8)定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會支氣管哮喘防治指南2002.10）支氣管哮喘(8)哮喘病人正常人支氣管哮喘(8)流行病學(xué)：全球各地發(fā)病率1－13％不等，呈上升趨勢年齡：半數(shù)在12歲前發(fā)病，兒童＞成人家族史：40％季節(jié)性：以秋冬為多，春季次之，夏季較少性別：男性發(fā)病率高

(我國兒童流調(diào)資料男:女＝1.738:1)

支氣管哮喘(8)支氣管哮喘(8)病因2、環(huán)境因素

1、遺傳因素氣道高反應(yīng)性

IgE調(diào)節(jié)特異性反應(yīng)支氣管哮喘(8)變應(yīng)性炎癥

發(fā)病氣道高反應(yīng)性IARLAR變應(yīng)原支氣管痙攣收縮炎癥介質(zhì)發(fā)病機(jī)制免疫炎癥機(jī)制支氣管哮喘(8)α-腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)性增加，M膽堿能受體功能失調(diào)β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)收縮氣道的受體水平升高α受體，M1受體，M3受體，P物質(zhì)受體神經(jīng)機(jī)制支氣管哮喘(8)氣道高反應(yīng)性

（airwayhyperresponsiveness,AHR)

氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一。AHR為哮喘患者的共同病理生理特征。出現(xiàn)AHR并非都是哮喘：長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上感、COPD等也可出現(xiàn)AHR。支氣管哮喘(8)哮喘病因和發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常支氣管哮喘(8)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫黏液，血漿滲出哮喘病人的氣道哮喘的本質(zhì)支氣管哮喘(8)臨床表現(xiàn)

1.癥狀先兆表現(xiàn)：鼻及眼瞼發(fā)癢、干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重支氣管哮喘(8)支氣管哮喘(8)咳嗽變異型哮喘連續(xù)咳嗽為唯一癥狀并持續(xù)1個月以上，常于凌晨發(fā)作，氣道反應(yīng)性增高，一般治療無效而解痙劑和糖皮質(zhì)激素治療有效。哮喘嚴(yán)重發(fā)作喘息癥狀頻發(fā)，氣促明顯，心率增快，大汗淋漓、發(fā)紺、極度焦慮、嗜睡和意識障礙。特殊類型哮喘運動性哮喘、藥物性哮喘、職業(yè)性哮喘支氣管哮喘(8)并發(fā)癥發(fā)作期

可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張、猝死長期反復(fù)發(fā)作和感染

可并發(fā)慢支、肺氣腫、肺心病支氣管哮喘(8)實驗室檢查(一)呼吸功能(二)痰液檢查通氣功能檢測支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗PEF及其變異率測定:>20%氣道可逆性改變

FEVl↓；FEVl／FVC％↓〈70%氣道阻塞指標(biāo)）；最大呼氣中期流速(MMEF)↓；呼氣峰值流速(PEF)↓緩解期上述通氣功能指標(biāo)可逐漸恢復(fù)。嗜酸性粒細(xì)胞夏科雷登結(jié)晶Cerola小體（脫落氣道上皮細(xì)胞形成）支氣管哮喘(8)㈢動脈血氣分析⒈通氣／血流比值失衡，Pa02降低。⒉過度通氣，使PaC02下降，pH上升⒊重癥哮喘，缺氧加重并C02潴留，PaC02上升(四)胸部X線檢查兩肺透亮度增加，過度充氣,呼吸道感染，肺紋理增加及炎性浸潤陰影(五)特異性變應(yīng)原的檢測

1．檢測特異性IgE，變應(yīng)性哮喘增高。

2．在體試驗:皮膚變應(yīng)原測試；吸入變應(yīng)原測試支氣管哮喘(8)診斷要點1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、咳嗽，與變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)

2.發(fā)作時聞及散在或彌漫性、哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4.除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5.臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列三項中的一項：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率≥20％。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。支氣管哮喘(8)1.急性發(fā)作期

氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，呼吸困難以呼氣流量降低特征。2.非急性發(fā)作期在較長時間內(nèi)不同頻度和（或）程度出現(xiàn)哮喘癥狀，肺通氣功能下降。分期及病情評價支氣管哮喘(8)

哮喘急性發(fā)作時病情的嚴(yán)重度分級程度臨床表現(xiàn)脈率（次/分鐘）血氣分析血氧飽和度支氣管舒張劑輕度對日常生活影響不大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、上樓時有氣短<100基本正常,PaCO2<45mmHg＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活動便喘息，喜坐位，講話時斷時續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫100～120PaO260～80mmHgPaCO2≤45mmHg91~95%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁,呼吸>30>12PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg≤90%無效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識障礙，呼吸時，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運動>120或徐緩不規(guī)則PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg90%無效支氣管哮喘(8)

分級癥狀夜間癥狀FEV1PEF占預(yù)計值需要藥物完全控制無(或每周<2次)

無≥80％無(或每周<2次)

部分控制每周>2次有

<80％每周>2次未控制出現(xiàn)3項非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級支氣管哮喘(8)（一）脫離變應(yīng)原：最有效

（二）藥物治療（三）急性發(fā)作期的治療（四）哮喘的長期治療（五）免疫療法治療要點支氣管哮喘(8)脫離環(huán)境中的過敏原：避、移、忌、替支氣管哮喘(8)1.糖皮質(zhì)激素控制氣道炎癥最有效2.β2受體激動劑控制急性發(fā)作的首選藥3.白三烯調(diào)節(jié)劑抗炎和舒張支氣管平滑肌4.茶堿類舒張支氣管平滑肌5.抗膽堿藥舒張支氣管及減少痰液6.其他藥物治療

支氣管哮喘(8)β2受體激動劑糖皮質(zhì)激素茶堿α受體拮抗劑腺苷環(huán)化酶磷酸二酯酶ATPADPcAMP5’AMP

抑制生物活性物質(zhì)釋放支氣管舒張（＋）（＋）（－）（－）β2受體激動劑通過作用于呼吸道的β2受體，舒張支氣管平滑肌，改善氣道阻塞，控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。制劑類型短效β2受體興奮劑4-6h沙丁胺醇(舒喘寧)長效β2受體興奮劑10-12h適用夜間哮喘緩釋型和控制型維持時間長，反復(fù)發(fā)作性和夜間用藥方法定量霧化吸入(MDI)、口服、靜注抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺素分泌，增強(qiáng)呼吸肌收縮；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用常用藥物為氨茶堿用藥方法口服和靜脈給藥通過多環(huán)節(jié)阻止氣道炎癥的發(fā)展及降低氣道高反應(yīng)性，是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。用藥方法可采用吸入、口服和靜脈用藥治療支氣管哮喘(8)預(yù)防類藥物色甘酸鈉：職業(yè)性、阿斯匹林性、運動性哮喘。酮替芬：過敏性哮喘。治療通過抑制炎癥細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)，預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及過度通氣、運動引起的氣道收縮。采用干粉吸入或霧化吸入。支氣管哮喘(8)治療—分級治療1.輕度：β2-受體激動劑（吸入或口服）、茶堿、小劑量糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉2.中度：吸入β2-受體激動劑或緩釋片、茶堿、安可來、異丙托溴銨，定量吸入糖皮質(zhì)激素3.重度：規(guī)律吸入β2-受體激動劑或+異丙托溴銨、靜滴茶堿\糖皮質(zhì)激素>6000цg∕d支氣管哮喘(8)哮喘的長期治療

1.病情、控制水平是選擇治療方案的依據(jù)。2.藥物治療應(yīng)注意療效和安全性。3.根據(jù)病情及時修訂治療方案。支氣管哮喘(8)免疫療法

1.特異性免疫療法（脫敏療法）特異性變應(yīng)原（螨、花粉、貓毛等）定期反復(fù)皮下注射，使病人脫敏。2.非特異性免疫療法注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等抑制變應(yīng)原反應(yīng)過程。采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度變應(yīng)性哮喘。

支氣管哮喘(8)★護(hù)理評估診斷目標(biāo)措施評價氣體交換受損

清理呼吸道無效焦慮知識缺乏

與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)支氣管哮喘(8)氣體交換受損……環(huán)境避免環(huán)境中的過敏原體位采取半臥位或坐位飲食護(hù)理:清淡、易消化、足夠熱量、避免硬、冷、油煎食物、避免與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物：魚、蝦等、避免食物添加劑：酒石黃、亞硝酸鹽

避免誘因戒煙防情緒波動病情觀察生命體征呼吸音、哮鳴音變化氧療1～3L/min,濃度不超過40%，盡量溫暖濕潤促進(jìn)排痰痰液引流，翻身拍背，霧化吸入等用藥護(hù)理支氣管哮喘(8)

Β2受體興奮劑指導(dǎo)病人按需用藥，不宜長期規(guī)律使用，避免耐受指導(dǎo)病人正確使用霧化吸入器，保證有效吸入藥物治療劑量沙丁醇胺靜注時應(yīng)注意滴速(2-4μg/min),并注意觀察心悸、骨髓肌震顫、低血鉀等副作用123支氣管哮喘(8)

糖皮質(zhì)激素噴藥后用清水充分瀨口，以減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收

長期大劑量吸入引起骨質(zhì)疏松等全身副作用，觀察口用用藥宜在飯后服用，以減少對消化道的刺激囑病人勿自行減量或停藥1234支氣管哮喘(8)

茶堿類靜注濃度不宜過高，速度不宜過快，以防中毒妊娠、發(fā)熱、小兒或老年、重要臟器功能障礙及甲亢患者慎用觀察用藥后療效和副作用，用藥過程最好監(jiān)測氨茶堿血濃度

123支氣管哮喘(8)清理呼吸道無效（1）促進(jìn)排痰（2）補(bǔ)充水分（3）病情觀察支氣管哮喘(8)知識缺乏吸入療法的優(yōu)點作用直接作用迅速所需藥物劑量小全身不良反應(yīng)小指導(dǎo)病人正確使用吸入器-普通霧化吸入器-定量霧化吸入器（MDI）-干粉吸入器：都保裝置和準(zhǔn)納器

支氣管哮喘(8)干粉吸入器

定量吸入氣霧器

(MDI)霧化吸入器

支氣管哮喘(8)

普通霧化吸入器驅(qū)動裝置

普通霧化吸入器普通霧化吸入器口含嘴

支氣管哮喘(8)MDI支氣管哮喘(8)MDI的使用支氣管哮喘(8)準(zhǔn)納器都寶裝置蝶式吸入器干粉吸入器支氣管哮喘(8)健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)

2.避免誘因指導(dǎo)

3.病情監(jiān)測指導(dǎo)

4.用藥指導(dǎo)5.心理指導(dǎo)

支氣管哮喘(8)峰流速儀支氣管哮喘