關于自發性腦出血診療進展腦出血

概念：

是一種急性腦部血管破裂，血液溢出至腦實質內的過程。第2頁,共65頁，星期六，2024年，5月流行病學特征發病率：10–30/10萬人全世界每年卒中病人約1500萬，其中腦出血患者約2百萬(10–15%)腦出血患者常有慢性高血壓史，或是抗凝、溶栓和抗血小板藥物的用藥史。腦出血在中國人、日本人、墨西哥裔、拉美裔、非洲美國人和美國土著人群中更常見。第3頁,共65頁，星期六，2024年，5月流行病學特征淺灰色：深部深灰色：腦葉黑色：后顱窩虛線：所有患者腦出血患者10年生存曲線第4頁,共65頁，星期六，2024年，5月自發性腦出血部位分析圖第5頁,共65頁，星期六，2024年，5月腦出血概念：是一種急性腦部血管破裂，血液溢出至腦實質內的過程。根據出血的原因不同可將腦出血分為：

原發性腦出血：是指自發性小動脈破裂或慢性高血壓、腦淀粉樣血管病導致的小動脈損害引起的出血。

繼發性腦出血：是指由外傷、動脈瘤破裂、血管畸形、凝血功能障礙或其他原因引起的出血

原發性腦出血和繼發性腦出血有著相似的病理改變第6頁,共65頁，星期六，2024年，5月血腫神經元、膠質細胞機械性破壞，缺血神經元、膠質細胞機械性壓迫凝血酶亞鐵離子氯化血紅素谷氨酸釋放鈣內流線粒體衰竭鈉潴留細胞毒性水腫壞死小膠質細胞激活自由基MMP補體TNF-αIL-1βAQ-4BBB連接破壞粘附分子表達凋亡血管源性水腫PMNS巨噬細胞聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理變化

?繼發性腦損傷第7頁,共65頁，星期六，2024年，5月病理生理變化止血機制凝血途徑激活血腫機械填塞血腫擴大與3小時內CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發現血腫擴大，其中有臨床癥狀者為35%。(Kazui等通過204例HICH的CT影像資料分析，以兩次CT差≥12.5cm3為標準，認為：發病后3h內血腫繼續擴大的病人占30%，6h后則降第8頁,共65頁，星期六，2024年，5月超早期151min(約3小時)232min（約4小時）308min（約5小時）早期血腫擴大第9頁,共65頁，星期六，2024年，5月血腫擴大發生時間絕大部分血腫擴大在3小時內，也可發生于12小時內第10頁,共65頁，星期六，2024年，5月病理生理變化水腫24小時，血腫周圍水腫增加體積75%5-6天達到高峰（2-3倍），持續至14天第11頁,共65頁，星期六，2024年，5月腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴大及血腫周圍水腫第12頁,共65頁，星期六，2024年，5月血腫繼續擴大的危險因素基礎病變年齡較輕病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥急驟過度脫水治療血壓過高>200/120mmHg明顯高血壓糖尿病肝病飲酒凝血、肝腎功能異常血糖＞7.8mmol病史第13頁,共65頁，星期六，2024年，5月血腫繼續擴大的危險因素血腫不規則病變部位較深：丘腦殼核腦干血管畸形、動脈瘤破入腦室，內引流者影像學的證據第14頁,共65頁，星期六，2024年，5月CT增強

“SpotSign”提示血腫擴大CT平掃CTACT增強1dCT平掃第15頁,共65頁，星期六，2024年，5月增強CTCTACT平掃12h后CT平掃CT增強

“SpotSign”提示血腫擴大柳葉刀神經病學：CTA上的斑點征可以預測ICH血腫擴大。spot-sign的陽性預測值為73％，陰性預測值為84％，敏感性為63％，特異性為90％。第16頁,共65頁，星期六，2024年，5月血腫高低密度區域之間存在明顯邊界，定義為“血腫生長線（hematomaenlargementborder）”由首都醫科大學附屬北京天壇醫院趙繼宗教授提出第17頁,共65頁，星期六，2024年，5月神經影像—病因鑒別下述情況提示顱內出血為繼發性臨床證據以頭痛為前驅癥狀影像學證據蛛網膜下腔出血非圓形血腫初次影像學檢查發現與ICH不相稱的水腫其它腦內異常結構第18頁,共65頁，星期六，2024年，5月神經影像診斷CT是首選檢查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出現，對小出血（顱內微出血）更加敏感增強CT能發現繼續出血腦血管造影對于診斷繼發出血是必須的CTA、MRI+MRA也能用于繼發出血的診斷第19頁,共65頁，星期六，2024年，5月治療第20頁,共65頁，星期六，2024年，5月ICH治療的內容全面管理：吸氧，氣道及循環的管理，血壓及血糖的管理，營養及并發癥的管理顱內壓增高的治療止血治療（最初的幾小時內）血腫清除神經保護預防復發康復第21頁,共65頁，星期六，2024年，5月血糖管理

ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標仍有待明確美國心臟學會2007年6月發表了自發性腦出血的診療指南更新：

※入院后24h血糖>140mg/dl(7.76mmol/l)→提示預后不良，大于該數值可開始胰島素治療。2010年AHA腦出血指南指出：

※不論有無糖尿病，入院時血糖高的HICH患者預后較差，死亡風險高。※最近研究發現嚴格控制血糖會增加低血糖的發生率和減少腦供能，增加患者死亡率。故，推薦監測血糖，并使血糖維持在正常水平（III級推薦，C級證據）低血糖應該盡量避免第22頁,共65頁，星期六，2024年，5月體溫管理動物模型研究表明發熱預示較差的預后72小時仍存活的患者，發熱持續時間與預后相關

治療性降溫需要進一步證據（亞低溫治療（32℃~35℃）→↓急性腦出血患者局部腦水腫，促進神經功能恢復→明顯改善預后）第23頁,共65頁，星期六，2024年，5月深靜脈血栓形成ICH患者血栓形成疾病風險升高單用彈力襪不能預防深靜脈血栓形成推薦：間斷氣壓動力治療聯合彈力襪（一級低壓型）有效1-4天后活動較少者，出血停止后，可應用小劑量低分子肝素或普通肝素預防靜脈血栓形成第24頁,共65頁，星期六，2024年，5月血壓—尚不充分的證據SBP>200mmHg或MAP>150mmHg

－持續靜脈應用降壓藥物快速降壓SBP>180mmHg或MAP>130mmHg－存在顱內高壓，監測顱內壓，間斷或持續靜脈應用短效的降壓藥物，保持腦灌注壓不低于60mmHg.－沒有顱內高壓，間斷或持續應用降壓藥物溫和降壓收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的(II級推薦，B級證據）（2010年AHA腦出血指南）第25頁,共65頁，星期六，2024年，5月抽搐和抗癲癇藥物應用推薦抽搐的患者應該應用抗癲癇藥物(I級推薦，A級證據）精神抑郁超過腦損傷程度的患者，精神狀態改變且EEG捕捉到癲癇樣放電可應用抗癲癇藥物不推薦預防性應用抗癲癇藥物(II級推薦，B級證據）卒中后2~3個月再次發生的癲癇樣發作，按癲癇的常規治療進行長期藥物治療(IV級推薦，D級證據）第26頁,共65頁，星期六，2024年，5月高顱壓的治療抬高床頭床頭抬高30度可增加頸靜脈回流和降低顱內壓注意：頭部應在中線位置排除低血容量止痛鎮靜第27頁,共65頁，星期六，2024年，5月高顱壓的治療滲透性治療最常見的藥物是——甘露醇mannitol－使液體從水腫及非水腫的腦組織中滲透到血液中－提高心臟的前負荷及腦灌注壓－降低血粘度，導致反射性血管收縮和血管體積減小缺點：副作用較多(甘露醇對腎臟功能的損傷是最常見的并發癥，嚴重者可以導致急性腎功能衰竭)第28頁,共65頁，星期六，2024年，5月高顱壓的治療滲透性治療高滲鹽(HS)有效降低顱內壓確切機制仍不明最佳劑量不明最佳濃度不明：7.5~23.4%

(2010美國自發性腦出血處理指南)

第29頁,共65頁，星期六，2024年，5月高顱壓的治療

張冰等人在2011年4月發表《3%高滲鹽水與甘露醇甘油果糖治療顱內高壓的對比分析》，表明：※甘露醇強有力的利尿作用容易引起循環容量不足以及不同程度的電解質紊亂此外，長期應用后，甘露醇可跨過受到破壞的血腦屏障，在該區域腦組織內蓄積，在其驟停使用后，可能引起“反跳作用”，加重病變區域的腦水腫。※血腦屏障對鈉離子的通透性較甘露醇更低，HS具有比甘露醇更高的“滲透壓反射系數”，理論上是更為理想的滲透性藥物，具有更高的滲透性脫水效率。

※甘油果糖為高滲性脫水藥，起效慢，一般無腎臟損傷作用。甘油果糖通過血腦屏障進入腦組織還能參與腦代謝提供熱量。由于甘油果糖起效慢，緊急需要降顱壓的情況難以奏效。第30頁,共65頁，星期六，2024年，5月高顱壓的治療兩項隨機試驗表明，常規靜脈注射甘露醇并未改善局部腦血流量、神經功能、病死率和結局。據此建議只在特定情況下，如小腦幕疝，高顱壓致急性神經功能惡化的患者，短期使用甘露醇。一項單中心觀察性研究表明，高滲利尿藥物（如甘露醇）聯合短期過度換氣能有效逆轉小腦幕疝形成，改善遠期預后。甘露醇是我國和歐洲現階段的主要治療藥物，而美國傾向于高滲鹽水降低顱內壓，但后者無足夠的證據支持。第31頁,共65頁，星期六，2024年，5月高顱壓的治療巴比妥酸鹽昏迷（巴比妥冬眠療法）高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓有效缺點：－有潛在危害性、與高并發癥風險相關第32頁,共65頁，星期六，2024年，5月高顱壓的治療神經肌肉阻滯缺點：并發癥風險增加腦室引流——是減輕顱內壓有效方法缺點：從來沒有前瞻性研究與高的病死率和致殘率有關

（腦室外引流管的放置可以挽救腦室內出血而引起急性腦疝患者的生命）第33頁,共65頁，星期六，2024年，5月高顱壓的治療過渡通氣最有效的快速降低顱內壓的方法之一PaC02：30-35mmHg

缺點：侵入性低二氧化碳水平腦的血流量下降作用短暫第34頁,共65頁，星期六，2024年，5月高顱壓的治療美國卒中協會（ASA）2007年發表的診療指南認為，提高血管內滲透壓治療與維持腦灌注壓治療相比，無證據顯示哪一種治療更優越，建議采取多種方法控制顱內高壓。歐洲卒中促進會（EUSI）和ASA指南均推薦的降低顱內壓的目標，是使腦灌注壓維持在70mmHg以上，均推薦使用的方法有甘露醇、高滲鹽水和短期過度換氣。第35頁,共65頁，星期六，2024年，5月止血治療常用藥物維生素K新鮮冰凍血漿凝血酶原復合物（PCCs）血小板6－氨基已酸止血芳酸、止血敏抑肽酶rFVIIa(重組活化VII因子)《中國實用神經疾病雜志2010年5月第13卷第10期》的《急性顱腦損傷及腦出血患者血漿D一二聚體水平動態變化探討》第36頁,共65頁，星期六，2024年，5月rFVIIarFVIIa是止血過程強有力的啟動因子，國內有399例患者參與的隨機、雙盲、安慰劑對照的研究表明rFVIIa能夠促進凝血功能正常患者的止血過程。FAST研究的亞組分析顯示，rFVIIa可使特定的腦出血人群獲益，一項關于氨基已酸的類似試驗也未能顯示臨床獲益。第37頁,共65頁，星期六，2024年，5月止血治療盡管超早期止血治療可能是原發性腦出血的有效急診治療手段，目前腦出血使用止血藥物的研究證據還不足以為臨床提供明確的實踐指南。第38頁,共65頁，星期六，2024年，5月手術第39頁,共65頁，星期六，2024年，5月顱內壓（ICP）監測和治療出現以下情況應考慮ICP監測和處理ICH患者GCS評分≤8出現小腦幕疝的臨床表現嚴重IVH(腦室內出血)腦積水目標：保持腦灌注壓在50-70mmHg主要風險－感染和腦室內出血，側腦室內導管（VC）高于腦實質內設備置入監測設備前，應評估患者的凝血功能第40頁,共65頁，星期六，2024年，5月顱內壓（ICP）監測和治療監測設備置入腦實質內的光纖技術側腦室內導管（VC）("金指標")第41頁,共65頁，星期六，2024年，5月MICROSENSOR?探頭第42頁,共65頁，星期六，2024年，5月腦室內出血（IVH）ICH患者45%發生IVH原發或繼發Naff等首先成功進行了一項尿激酶注入腦室及引流術治療原發性腦出血的預試驗。近期的CLEARIVH臨床研究證實，經導管緩慢給予小劑量組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）溶栓，可能有助于改善患者的近期生存和功能恢復。CLEARIVH研究納入52例腦出血患者，經腦室導管給予小劑量t-PA溶栓治療腦室內血凝塊，30天后患者的生存率為83%，6個月的生存率達73%，預后改善明顯，但有效性和安全性仍處于研究階段。第43頁,共65頁，星期六，2024年，5月血腫清除多因素參與ICH后的組織損傷占位效應血腫的毒性作用周圍組織的移位清除血腫是一種簡單的解決辦法第44頁,共65頁，星期六，2024年，5月血腫清除—概況根據《2010美國自發性腦出血處理指南》是否手術及手術時機仍有爭議早期手術可以解除占位效應和周圍腦組織的中毒反應，活動性出血的患者手術風險高手術清除血腫可造成新的出血目前手術的指征，但推薦意見尚不確定中青年ICH患者血腫較大腦疝風險較高不適宜保守治療者第45頁,共65頁，星期六，2024年，5月血腫清除—推薦意見大多數ICH患者手術的作用尚不確定小腦出血伴神經功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療腦葉出血超過30ml血腫距皮層表面1cm以內第46頁,共65頁，星期六，2024年，5月血腫清除——手術適應證而我國的學者針對HICH的手術適應證仍存在爭議，但目前比較公認的看法如下：1、出血部位：一般認為，淺部出血優先考慮手術（但對急性腦干出血，尤其是部分重癥高血壓腦干出血者由于年齡大，常合并多臟器功能障礙，術后昏迷時間長，易致各種并發癥的發生，主張一般保守治療。）2、出血量：大腦半球>30ml，小腦>10ml，即有手術指征。3、意識分級：I級——一般保守，但出血量>30ml也可考慮手術；II、III級——大多適合手術；IV級——手術或保守治療效果均不佳。4、內外科優勢：大腦半球出血量<30ml時——內科療效優于外科治療；大腦半球出血量>30ml時——外科療效優于內科。5、丘腦出血——內外科療效無明顯差異。6、腦室內出血，充滿整個腦室系統3/4以上（所謂“腦室鑄型”）或形成腦積水——行側腦室外引流術。第47頁,共65頁，星期六，2024年，5月血腫清除——手術時機根據手術時間，可將手術分為：超早期手術——發病后6h內早期手術——6~48h延期手術——>48h第48頁,共65頁，星期六，2024年，5月血腫清除——手術時機

※1961年，Fish就認為高血壓性腦出血多為一次性出血，而非少量持續出血。

※Kazui等通過204例高血壓性腦出血的CT影像資料分析認為，發病后3h內血腫繼續擴大的病人占30％，6h后則降為17％，24h后為0。

※2001年Morgenstern等發現，癥狀出現4h內手術清除血腫，止血困難，易復發出血。因此高血壓性腦出血的血腫變化大多發生在起病后3～6h。如果在發病3h內進行手術，血腫腔減壓后發生再出血的可能性較大。再在發病6h后進行手術，其安全系數增高。由于再出血是導致術后死亡或嚴重致殘的主要并發癥，故而不主張超早期手術。

※2005年有作者觀察發病7h內手術組病死率7％，而12h后可達50％，說明出血后持續的時間與腦損傷程度有關。

※2006年劉宏毅等采用遺傳性高血壓鼠建立自發性高血壓腦出血模型進行分組研究，結果亦證實高血壓腦出血后超早期清除血腫有助于神經功能的保護。在出血后超早期手術清除血腫，可以盡早解除血腫對于周圍腦組織的壓迫，緩解繼發性腦損例。同時盡早排空血腫，也有助于降低血腫成分(血紅蛋白、血漿)崩解產物以及其他炎性介質對周邊缺血半暗區腦組織的繼發性細胞毒性損傷和促水腫形成。第49頁,共65頁，星期六，2024年，5月血腫清除——手術時機高血壓性腦出血外科規范化治療的療效優于內科規范化治療，其手術時機的選擇對預后非常重要。

※自2001年1月～2008年12月，全國135家醫院進行了多中心臨床對照研究。開展高血壓腦出血治療的臨床研究，按前瞻性、隨機對照原則，進行內外科規范化治療。在療效分析過程中，注重關鍵性指標的構成比差異，通過對不同治療時間的病例組作療效對比分析，觀察高血壓腦出血最佳手術時機。本次臨床研究顯示：

(1)內、外科組療效比較：A、發病7h以內者，手術的顱內再出血風險高于內科組；B、發病24h以內者，外科組近期、遠期療效及病死率等均優于內科組；C、發病24h以后者，外科組近期、遠期療效及病死率等與內科組無顯著性差別，但外科組的呼吸、泌尿和消化系統并發癥發生率高于內科組。

(2)外科組不同手術時間組療效比較：發病7h以內、7～24h及超過24h手術者，近期、遠期療效、病死率及優良率均無顯著性差異，但7h以內手術組顱內再出血風險高于另外2組。

因此，高血壓性腦出血病人，手術時機選擇在發病后7～24h之間進行，其手術療效較好，術后顱內再出血風險以及全身其他系統并發癥發生率較低，是最佳手術治療時間窗。第50頁,共65頁，星期六，2024年，5月血腫清除——手術方法（HICH）大骨瓣開顱術小骨窗微創血腫清除術鉆孔血腫清除和引流術神經內鏡輔助血腫清除神經導航輔助微創手術B超引導下血腫清除術立體定向或CT引導血腫抽吸術腦室外引流血腫溶解及腰穿灌洗微創血腫碎吸術（YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針）第51頁,共65頁，星期六，2024年，5月血腫清除—推薦意見

《2010美國自發性腦出血處理指南》指出立體定向設備或內鏡單用，或與溶栓藥物聯用，以微創的方式清除血腫，其效果尚不確定

＊個體化治療原則，以最小創傷獲得最有效的手術效果第52頁,共65頁，星期六，2024年，5月ICH復發的預防初發出血后存活的患者ICH再次發生率為2.1%-3.7%/年最具相關性的是初次出血的部位腦葉>基底節、丘腦、腦干第53頁,共65頁，星期六，2024年，5月預防無明顯禁忌，應控制血壓目標：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg非瓣膜性房顫患者避免長期服用抗凝藥物第54頁,共65頁，星期六，2024年，5月預防非腦葉性ICH患者可以考慮應用抗凝藥物所有ICH患者可以應用抗血小板藥物避免大量飲酒沒有充足的證據來推薦限制應用他汀類藥物或減少體力活動、性活動第55頁,共65頁，星期六，2024年，5月康復所有的ICH患者都應當接受多方面的康復訓練康復應該盡早開始并于出院后繼續進行第56頁,共65頁，星期六，2024年，5月展望預防降低血壓—可能大大降低ICH的發病率預防淀粉樣腦血管病篩選繼續出血的患者,選擇需要應用止血藥物的患者降壓治療－更合理的降壓治療方案血腫清除－更優的手術方式第57頁,共65頁，星期六，2024年，5月淀粉樣腦血管病（cerebralamyloidangiopathy，CAA）

?CAA——是指β－淀粉樣蛋白在大腦皮質和髓質的中小動脈（極少數累及靜脈）中層和外膜上的沉積。

?屬變性疾病，是60歲以上老人非高血壓腦出血的常見病因。由CCA所致的顱內出血占60歲以上者所有顱內出血的11%～15%。

?大多數CAA是無法治療的。當血腫引起顯著的占位效應并有腦疝的傾向時，血腫清除術能挽救生命，尤其