《山東省病歷書寫基本規范》(醫療部分)

1山東省病歷書寫基本規范

“規范”的變化

病歷書寫基本要求方面：1、客觀、真實、準確、及時、完整、規范。2、紅色墨水筆：“取消”醫囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單2山東省病歷書寫基本規范“規范”的變化格式和內容方面：1、“住院病歷”改“入院病歷”，“手術護理記錄”改“手術清點記錄”；2、新增了“麻醉術后訪視記錄”3、明確了急診患者留觀期間需書寫急診留觀記錄4、入院記錄中輔助檢查應按檢查時間順序記錄結果，如系其他醫療機構所做檢查，應寫明該機構名稱及檢查號；5、計算機打印病歷要求。3山東省病歷書寫基本規范“規范”的變化6、診斷明確者可以不寫鑒別診斷7、病情穩定的患者，至少三天記錄一次8、所有的病例討論記錄（危重病例討論、術前討論、疑難病例討論、死亡病例討論)，記錄具體意見及主持人小結,并由主持人簽名；9、術前小結增加了術者術前查看患者相關情況；10、手術同意書、手術記錄必須由術者簽名（包括外請專家手術時）。11、知情同意書與以往不同12、規范了產科病例的書寫格式和內容4山東省病歷書寫基本規范

一、病歷書寫基本要求5山東省病歷書寫基本規范1、病歷書寫原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。規范就是按照法律法規、部門規章、行業標準等對病歷的規定、要求書寫病歷。6山東省病歷書寫基本規范2、用筆顏色：

◆

藍黑墨水、碳素墨水：藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。紅色墨水筆：“取消”醫囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單

7山東省病歷書寫基本規范3、文字：■使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。8山東省病歷書寫基本規范4、修改：不許涂改，單項否決病歷。修改方法：書寫過程中、書寫完畢后注明修改時間、修改人簽名上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改范圍：重要的地方錯了不要改，影響頁面重寫9山東省病歷書寫基本規范5、權限（簽名）:按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

入院記錄、首程必須由執業醫師書寫實習醫務人員、試用期醫務人員進修醫務人員手術記錄、手術同意書必須由手術者書寫或簽名(模仿\代簽名):杜絕10山東省病歷書寫基本規范6、日期和時間◆使用阿拉伯數字，采用24小時制記錄。

◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間等需記錄至分鐘書寫方式：

2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20,14:20

不再使用am、pm記錄方式

11山東省病歷書寫基本規范7、時限●

門（急）診病歷:患者就診時及時完成。●搶救記錄：搶救結束后6小時內●首次病程記錄：8小時內●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄：24小時內●上級醫師首次查房記錄：48小時內●死亡病例討論記錄：一周內●階段小結：每個月●病程記錄：●化驗單、醫學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷●

病案首頁：24小時內

12山東省病歷書寫基本規范8、頁碼：●門（急）診病歷應標注頁碼。●病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確●住院病歷：每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等。●紙張大小、質地

13山東省病歷書寫基本規范9、計算機打印病歷：按照衛生部《病歷書寫規范》的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。醫療機構應統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

14山東省病歷書寫基本規范

二、門（急）診病歷書寫內容及要求門（急）診病歷：包括病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、輔助檢查報告單等.門（急）診病歷首頁：包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

15山東省病歷書寫基本規范門（急）診病歷記錄：

初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

16山東省病歷書寫基本規范診斷證明書：應記錄在治療意見中特殊藥品：應詳細記錄用藥的時限知情同意情況：須向患者或家屬交代的病情及有關注意事項應記錄在病歷上或者前述知情同意書疫情上報：法定傳染病，應注明疫情報告情況17山東省病歷書寫基本規范急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

18山東省病歷書寫基本規范

三、住院病歷書寫內容及要求住院病歷：

住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、

手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書;病危（重）通知書、醫囑單、體溫單、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、病理資料等.19山東省病歷書寫基本規范

（一）入院記錄

●

指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內

●書寫形式再次或多次入院記錄：入院后24小時內

24小時內入出院記錄：出院后24小時內

24小時內入院死亡記錄：死亡后24小時內

20山東省病歷書寫基本規范1、入院記錄書寫要求及內容（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者（患方簽名必須與陳述者一致）。21山東省病歷書寫基本規范（2）主訴●患者就診的主要癥狀(或體征)+持續時間。●簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字，導出第一診斷。●一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果。●主訴癥狀多項：應按時間先后順序分別列出，一般不超過3個●時間盡量準確：避免用“數天”這種含混不清的概念，急性起病、短時間入院時，主訴應以小時、分鐘計算。22山東省病歷書寫基本規范（3）現病史：

指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫

1）發病情況：發病時間、地點、起病急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘因等

2）主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4）發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5）發病以來一般情況：簡要記患錄者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

6）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

7）凡與本次疾病直接相關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。23山東省病歷書寫基本規范（4）既往史：

●

指患者過去的健康和疾病情況。●內容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。

手術外傷史應寫明因何種疾病做何手術、手術日期、手術結果，外傷日期、部位、程度、診療及結果等。

食物或藥物過敏史應寫明過敏名稱、發生時間、程度等。不用紅筆書寫。24山東省病歷書寫基本規范（5）個人史，婚育史、月經史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡25山東省病歷書寫基本規范（6）體格檢查：按照系統順序進行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經系統等

。（7）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

（除小兒內科和成人內科系統外，其他專科均應書寫）體格檢查中相應項目不必書寫，只寫“見專科情況”。專科情況應全面、詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。

26山東省病歷書寫基本規范（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。●應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。●如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

27山東省病歷書寫基本規范（9）初步診斷：

指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷：如發熱原因待查，腸結核？。

(10）醫師簽名：由執業醫師簽名。28山東省病歷書寫基本規范

入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫師、試用期醫師書寫，經本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。系統回顧、病歷摘要。呼吸、循環、消化、泌尿、造血、內分泌及代謝、神經精神、肌肉骨骼系統不能代替入院記錄,不歸入病案。29山東省病歷書寫基本規范

表格式入院記錄書包含入院記錄要求的全部內容，不得空項。執業醫師填寫。須經省地（巿）級病案質量控制中心備案，審批后使用。30山東省病歷書寫基本規范

2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。

31山東省病歷書寫基本規范3、24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院內容包括內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。如已寫了入院記錄者，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。32山東省病歷書寫基本規范4、24小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡.

內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。

入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄.33山東省病歷書寫基本規范

二、病程記錄

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄34山東省病歷書寫基本規范1、首次病程記錄患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

(1)病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

(2)擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷明確者可以不寫鑒別診斷。

(3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排35山東省病歷書寫基本規范

2、日常病程記錄由經治醫師書寫，也可由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫并簽名，但同時應有經治（執業）醫師簽名。書寫內容<1/2行,同行簽名;>1/2下一行36山東省病歷書寫基本規范

患者的病情變化情況，并分析發生變化的原因。對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其依據重要的輔助檢查結果及臨床意義、采取的處理措施內容上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等，需要時可請患方簽字。37山東省病歷書寫基本規范間隔時間：依據患者的病情(護理級別)☉病危：據病情隨時書寫，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對病情穩定：至少3天記錄一次。☉會診當天、輸血當天、手術前一天（術前小結不能代替）、術后連續3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。☉入院后連續3天病情記錄38山東省病歷書寫基本規范

3、上級醫師查房記錄上級醫師：主治、副高、主任上級醫師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業技術職稱

.疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師及時查房的記錄.39山東省病歷書寫基本規范■上級醫師首次查房記錄：

1、患者入院48小時內完成。

2、內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

3、上級醫師首次查房直接關系到患者整個的住院診療過程，所作出的診斷為患者本次住院的入院診斷（病案首頁上），應對診斷、診斷依據、鑒別診斷進行分析、討論，提出有針對性的診療計劃，制定具體醫囑，不能雷同于首次病程記錄，更應盡量避免“上級醫師同意診斷、治療”等無實質內容的記錄，上級醫師應及時修改審閱下級醫師書寫的查房記錄.40山東省病歷書寫基本規范上級醫師日常查房記錄：

1、間隔時間視病情和診療情況確定：病危一天一次、病重2-3天、一般患者每周1-2次。

2、內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

3、科主任或副主任及以上醫師查房記錄：內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內容除要求解決醫療疑難問題外，應有教學意識并體現出當前國內外醫學的新進展。

41山東省病歷書寫基本規范4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。要記錄每位發言人的具體發言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。42山東省病歷書寫基本規范5、交（接）班記錄指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。43山東省病歷書寫基本規范交班記錄在交班前由交班醫師書寫完成，內容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫師簽名等44山東省病歷書寫基本規范接班記錄由接班醫師于接班后24小時內完成。內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫師簽名等。45山東省病歷書寫基本規范6、轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。同一專業間患者轉科不同專業間患者轉科46山東省病歷書寫基本規范轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內容：入院日期、轉出日期，轉出科室，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、醫師簽名等。47山東省病歷書寫基本規范轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。內容包括入院日期、轉出科室、轉入日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫師簽名等。48山東省病歷書寫基本規范7、階段小結指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。49山東省病歷書寫基本規范8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱、在現場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿、態度及要求等。死亡尸解：應動員近親屬做尸解，并在尸解告知書上簽字。若死者近親屬拒絕尸解及拒簽同意書，告知醫師應如實將告知的情況及近親屬的意見記錄在病歷上。50山東省病歷書寫基本規范9、有創診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄介入診療按有創操作記錄，不要求按手術書寫記錄，操作復雜的要具體對待。應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。

內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。51山東省病歷書寫基本規范10、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。單頁。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。52山東省病歷書寫基本規范申請會診記錄:主治醫師會診意見記錄:主治醫師常規會診意見記錄:24小時內完成急會診:10分鐘內到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫師在病程記錄中記錄會診意見執行情況

院外會診的也應書寫會診記錄并注明醫療機構的名稱53山東省病歷書寫基本規范11、術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。術前24小時內完成。急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在首次病程記錄中內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等，并簽字。54山東省病歷書寫基本規范12、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。術前討論應全面、具體。要針對患者病情，討論可實施的各種治療方案（包括手術方法）的優缺點，最終選擇一種較為適宜患者的手術方法，充分記錄術中可能出現的意外情況并制定詳細的防范措施。術前72小時內完成。記錄每個人的發言內容，不能只記綜合意見。參加手術的醫師（術者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。55山東省病歷書寫基本規范13、手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。應當在術后24小時內完成。內容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期（時間）、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術指導者、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。56山東省病歷書寫基本規范手術者只能有1人(包括外請專家手術時)，手術指導者可以不簽名。一臺手術需由多個科室、多名手術者完成的，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。臨床使用的設備類、植入與介入的醫療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中-------《醫療器械臨床使用安全管理規范》改變術式或擴大范圍-----手術同意書57山東省病歷書寫基本規范14、術后首次病程記錄指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、手術情況告知等。58山東省病歷書寫基本規范15、手術安全核查記錄指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

59山東省病歷書寫基本規范16、麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期60山東省病歷書寫基本規范17、麻醉記錄指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理搶救患者時書寫搶救記錄、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。改變麻醉方式告知，簽署新的知情同意書。61山東省病歷書寫基本規范18、麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。患者離開麻醉恢復室

(PACU)后48小時內至少隨訪一次。62山東省病歷書寫基本規范19、出院記錄指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復診需求。63山東省病歷書寫基本規范20、死亡記錄指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡原因：指致患者死亡的直接原因死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。64山東省病歷書寫基本規范21、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。65山東省病歷書寫基本規范

三、知情同意書醫療告知:知情:選擇:知情同意:66山東省病歷書寫基本規范知情同意書履行的主體---誰簽名？醫方：由具體實施醫療活動的醫務人員進行告知并簽字。患方：《病歷書寫基本規范》

◆具備完全民事行為能力：患者本人授權委托人

◆不具備完全民事行為能力：監護人

◆因病無法簽字、實施保護性醫療措施：近親屬、關系人

◆搶救：醫療機構負責人或者被授權的負責人67山東省病歷書寫基本規范告知內容患者病情

醫療措施及其理由醫療風險

有無其他可替代的診療方法

相關診療費用醫療活動中其他應告知內容68山東省病歷書寫基本規范告知的要求

如實告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時告知書面告知69山東省病歷書寫基本規范

山東省衛生廳

關于進一步完善醫患溝通制度的意見

魯衛醫發[2008]3號（2008.7.28)

保證醫患雙方獲得有效溝通，醫患溝通率100%，患方對溝通滿意率≥90%；醫療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達到100%。70山東省病歷書寫基本規范患者住院期間，醫護人員應認真向患方介紹疾病進展及預后、主要診療措施、取得的預期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗時，應當獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫用耗材、貴重藥品使用、發生欠費、術前術中改變手術方式以及超醫保范圍藥品、項目使用時，根據患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫護人員采取適當方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。71山東省病歷書寫基本規范

手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。外請專家：手術指導者手術者72山東省病歷書寫基本規范

麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。73山東省病歷書寫基本規范

輸血治療知情同意書指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。血液制品同一次住院多次輸血(血液制品)

，只在第一次時簽寫74山東省病歷書寫基本規范

特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。同一次住院期間多次相同檢查、治療，只簽1次75山東省病歷書寫基本規范

特殊檢查（治療）范圍《醫療機構管理條例實施細則》第88條：1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。

3、臨床實驗性檢查和治療。

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。76山東省病歷書寫基本規范

病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。77山東省病歷書寫基本規范使用自費藥品/耗材/診療項目/服務設施告知同意書拒絕或放棄醫學治療告知書自動出院或轉院告知書勸阻住院患者外出告知書尸體解剖告知書………78山東省病歷書寫基本規范產科住院病歷1.經陰道分娩：入院記錄、產前觀察表（產婦有、無情況均需填寫）、產程記錄、分娩記錄、產后記錄、出院記錄、經陰道分娩同意書。2.剖宮產①若為指征明確的剖宮產（包括社會因素、無并發癥者），不需書寫術前討論記錄，其他按一般手術病歷要求書寫住院病歷；②對有其他疾病或并發癥等的剖宮產，按手術病歷要求書寫，寫術前討論上述二種剖宮產的病歷不用書寫產程記錄、分娩記錄，有手術記錄即可，但手術記錄中必須包含產程記錄中相關胎兒、胎盤情況的記錄。③入院后先試產，后行剖宮產時：先按經陰道分娩者書寫相關病歷內容，確定行剖宮產后按①、②二種形式之一書寫。3.引產：按一般住院病歷格式及內容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。79山東省病歷書寫基本規范

四、醫囑醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。分長期醫囑單、臨時醫囑單，時間記錄至分鐘準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。所有的診療措施都要下醫囑：留陪人、會診、病理檢查等。

80山東省病歷書寫基本規范長期醫囑的內容及順序①專科護理常規及分級護理；②重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；③飲食；④特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；⑤治療醫囑(根據用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執行和打印)；81山東省病歷書寫基本規范

4、臨時醫囑及臨時醫囑單臨時醫囑是指有效時間在24小時以內的醫囑，一般僅執行一次。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。82山東省病歷書寫基本規范

六、病案首頁

病人基本情況：由住院處依據患者提供的信息錄入病案首頁醫療情況部分：由經治執業醫師填寫

住院費用：由財務部門填寫(費用清單)患者出院或死亡后24小時內完成。

住院病案首頁填寫說明（衛醫發［2001］286號）83山東省病歷書寫基本規范入院時情況

危:指患者生命體征不平穩,直接威脅患者的生命,需立即進行搶救的。急:指急性發病、慢性病急性發作,急性中毒和意外損傷,須立刻對患者和傷者明確診斷和治療的。一般:指除危、急情況以外的其它情況。84山東省病歷書寫基本規范診斷:◆病理診斷:指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。◆門(急)診診斷：入院證診斷（門診醫師）◆入院診斷:

上級醫師首次查房確定的診斷。◆出院診斷:患者出院時主治醫師所做的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的疾病。產科的主要診斷是指產科的主要并發癥或伴隨疾病。

（2）其它診斷:除主要診斷及醫院感染外的其他診斷。85山東省病歷書寫基本規范疾病診斷的構成病因+部位+臨床表現+病理疾病診斷的填寫順序：基本原則（1）主要治